国民健康保険
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国民健康保険（こくみんけんこうほけん）は、日本の国民健康保険法に基づき、被保険者の疾病、負傷、出産又は死亡に関して、医療の給付又は医療費等の支給をする社会保険である。主に地方公共団体が運営し、被用者（民間のサラリーマン）の健康保険や公務員等の共済組合などとともに、日本における医療保険制度の根幹をなすものである。略称は国保（こくほ）と言われ、被用者保険は社保（しゃほ）と呼ばれる。
埼玉県旧越ヶ谷町（現越谷市）が1935年に発足させた一般住民を対象とした日本初の健康保険制度「越ヶ谷順正会」は1938年の国民健康保険法（旧法）施行よりも3年早く発足している。このため越谷市は「越ヶ谷順正会」を「国民健康保険の発祥」と称しており、国民健康保険法施行10周年を記念して、1948年には「越ヶ谷順正会」を顕彰する「相扶共済の碑」が現在の市役所敷地内に立てられている。
制定された1938年当時は、農山漁村の住民を対象としていた。官庁や企業に組織化されていない国民が対象となったのは1958年であり、1961年には国民すべてが公的医療保険に加入する国民皆保険体制が整えられた。
保険者
被用者（民間のサラリーマン）や一般の公務員、75歳以上の後期高齢者医療等以外の地域住民を対象とし、その加入者から徴収した国民健康保険料（又は国民健康保険税）と国庫負担金等の収入によって、保険加入者が疾病、負傷、出産又は死亡したときに、保険給付を行う事業主のことを保険者という。
保険者の種類
建設産業従事者を対象にした国保組合が新設認可された。これは、1970年に、財政難を理由にした日雇健保の一人親方擬制適用廃止の救済策として、建設系労働組合による要望を汲んだものである。のちに厚生省の役人に「カラスの鳴かない日はあっても、建設職人の地下タビが赤じゅうたんを踏まない日はなかった」といわせたほど粘りつよい闘争の上に実現したと語り継がれている。
- 1972年の新設認可は沖縄本土返還に伴う沖縄県医師国保組合の1件。
- 1978年に全国歯科医師国民健康保険組合
- 昭和59年ごろ大阪弁護士会から弁護士向けの組合設立の動きが出たが、旧厚生省は国保の一元化を目指していたため許可がでなかった模様。
また、財政難に苦しむ市町村の運営する国民健康保険からは、国民健康保険組合の存在および国民健康保険組合に対する税金投入に対して批判の声が上がっている。
- 市町村の運営する国民健康保険の収納率はほぼ9割を切っており、滞納分についてはきちんと支払う被保険者が負担することになっているため、保険料は滞納分を見越して設定されているといわれている。また、それでも不足の場合は、一般会計からの繰り入れで補填されることになっている。
- 市町村の運営する国民健康保険の滞納による差押は、他の地方税と比較するとあまり行われないとされている。
- 国民健康保険組合では組合によっても異なるが、滞納者は早期に脱会させられ、自動的に市町村の運営する国民健康保険に移ることになっている。市町村のと異なり原則として減免制度や延納・分納制度もないため、保険料の滞納は即脱会につながる。よって、国民健康保険組合は99％以上と常に高い収納率を誇っているとされる。
- 市町村の運営する国民健康保険と国民健康保険組合とではそれぞれ加入者の人口構成、所得、給付額が異なり、とりわけ市町村の保険に加入する被保険者の高齢化とそれに伴う保険給付の増大が多くことに加えて、低所得者も多い。そのため公費投入率も多い傾向にある。
- 同様の業種に従事する者を対象とするため、保健事業により職業病・労災の発見には有利な面もある。（建築土木業におけるアスベストによる悪性中皮種など）
- 2009年12月21日、東京都の全国建設工事業国民健康保険組合（建設国保）が資格のない人たちを偽装加入させている事実が判明し、TBSで報道された。この組合の運営には年間220億円以上の税金が使われている。加入者数に応じて国から支給される補助金が目当てで、全国規模で行われている可能性が疑われているとのこと。この背景には、加入者が増えるほど組合運営が安定するため、厳しいノルマを課される加入者拡大運動にも一端があるとされる。
- 国保組合のうち37組合（平成19年現在）は入院費の本人負担が一レセプトあたり3000円を限度とするなど、事実上の全額給付に近い給付を行っている。一見、良い制度と思われがちであるが、加入資格によっては、市町村国保を含めて複数ある国保組合から任意の加入組合を選択できる。そのため、給付条件が法定給付に準じているところと、それ以上のところが並存している場合、加入者の必要に応じて給付条件の有利な保険者を逆選択しあうことも可能である。これは、保険者にとっては既存の組合員に対して著しく不公平となるばかりではなく、保険制度の根幹にも関わりかねない行為であるため、給付条件の統一化が必要との声がある。
- 建設業従事者など一部の限られた国保組合加入資格者だけに、なぜこのような特権ともいえる制度が守られているのか疑問視する声もある。一方で、建設業は裾野が広く原則として資格や許認可は不要である。また、一人親方や兼業もあるのに加え、昨今の不況で仕事が減り休業状態の建設従事者が多くなるなど、営業実態が把握しにくい傾向がある。弁護士や医師と異なり客観的な加入資格認定が困難な業種であり、加入資格の厳格化が難しい側面がある。
- 国保組合は市町村国保より給付条件が良いことに加えて、月15000円程度の定額制の保険料の組合が多い。そのため、富裕層にとっては市町村よりはるかに有利である。反面、市町村国保は減免措置もあり低所得者層に有利な傾向がある。国保組合加入資格者は、保険料や給付内容を比較して有利な保険者の逆選択が可能である。市町村国保間では居住地以外の市町村を保険者とする国保への加入、つまり越境加入は原則的に認めていないが、国保組合間および市町村国保と国保組合間での移動は職業等の加入資格さえ整えば比較的容易にできる。そのため、公平な医療費負担の観点からも早期の是正が望まれる。
市町村国保の保険料は各保険者ごとに独自で決められるようになっている。地域の産業構造や人口構成を反映することを目指したものだが、その反面、同じ年収でありながら保険料が自治体ごとに異なることがあり不公平感が生まれている。また、運営地域が市町村単位のため、企業の撤退や大量の退職者の発生、また高齢者人口比率が上がるなどが原因で運営が不安定になりやすいとされている。市町村国保への多額の一般会計からの繰り入れや、国保組合への国費投入などは、自分が加入していないはずの保険者に対する公費投入になるため、不公平感が指摘されている。
本来こうした問題は保険加入者の責任ではない。保険者を市町村単位ではなく都道府県単位に広域化し、運営を安定化させようとの議論もでている。しかし、いままで低負担だった都心部での負担増が起こる恐れがあり慎重な声も少なくない。
加入時に病歴を申告させ虚偽だった場合、医療給付を受けられなくなるとの注意を促している国保組合が一部にある。財政安定化のため慢性疾患のあるものの新規加入を防止するための措置であるが、組合に加入できないとしても市町村国保には問題なく加入できる。これは違法性はないとされるが保険者による加入者の選別といえ、市町村国保への負担増大の一因といえる。
市町村国保で滞納により保険証を取り上げられた者はいても、保険加入者にはかわりなく無保険者というのは存在しえない。滞納者に対しては、保険証短期保険証や資格証明書の発行によって保険証の使用を制限させられるが、経済力のあるものにとっては自由診療をすればいいので、事実上の滞納を容認しているといえなくはない。そのため、富裕層にあまりにも高額な保険料を賦課することは難しいといえる。また、経済的困窮により保険証を取り上げられている者に対して保険証取り戻し運動を展開している勢力もあるが、これはきちんと保険料を納めた市民との公平性を損なう恐れがある。
医療関係者向け組合の多くは自家診療の場合は保険適用されない。ただし、診療コストがほぼ原価で済む場合があるため経済的には保険適用の3割負担と比べても必ずしも不利になるとはいえない。よって、可能な限りあえて全額負担の自家診療を選択することで、保険組合への負担軽減に貢献しているとの指摘がある。そのため、国保の一元化に関してはこうした自助努力をしている保険者にたいする公平性の確保も問題になる。
- 国民健康保険組合については全国国民健康保険組合協会を参照。
事業内容
- 保険の給付
- 保険料（税）の賦課及び徴収
- 被保険者証の発行
- 保健事業活動
被保険者
国民健康保険の加入者で、疾病、負傷等の保険事故が発生した場合に、保険給付として医師・歯科医師の診療・治療等を受けることができる者をいう。
被用者保険と異なり、自営業、無職（専業主婦、専業主夫、学生など）、未成年者等も、被保険者となる。
被保険者の属する世帯の世帯主は、保険料（又は国民健康保険税）を納付する義務がある。世帯主が他の医療保険の被保険者（国民健康保険の被保険者ではない）であって、その世帯内に国民健康保険の被保険者がいる場合は、その世帯主を国民健康保険の被保険者である世帯主とみなして保険料または保険税の納付義務者とする。この場合における世帯主を、実務上「擬制世帯主（ぎせいせたいぬし）」または略して「擬主（ぎぬし・ぎしゅ）」という。
対象者
市町村の区域内に住所を有するもので、次に該当しない者はその意思のいかんにかかわらず、全員が自動的にその市町村の国民健康保険に加入することになる（国民健康保険法第5条、第6条）。
- 被保険者証の保険者番号は、6桁の番号からなる。
かつては自営業者を加入者の代表例とする場合が多かったが、最近は退職者など無職者が加入者の過半数を超えている。なお、外国人登録を行い在留資格がある外国人も原則として被保険者となるが、渡航目的や在留期間などにより被保険者とならない場合がある。[要出典]
加入手続き
上記の1~4の対象でなくなった場合、その日から14日以内に現在住んでいる市町村で加入の手続きをしなければならない。
退職者医療制度
被保険者のうち、厚生年金や共済年金などの被用者年金制度の老齢（退職）年金を受給している者（退職被保険者）及びその被扶養者は、退職者医療制度の対象となる。なお、通算老齢（退職）年金受給者については、被用者年金に20年以上又は40歳以後10年以上加入している者が対象になる。
- 被保険者証の保険者番号は、67から始まる8桁の番号となる。
- 65歳に達した月の末日をもって終了する。
退職者医療制度はあくまでも国民健康保険の中に含まれる。一般の国民健康保険と比べると
- 診療時の一部負担金：一般、退職者医療制度ともに3割で同じ
- 保険料額の計算方法：一般、退職者医療制度ともに同じ
- 財源：退職者医療制度では、一部負担金と保険料の他に、職域の健康保険などからの拠出金が財源
- 被保険者証：世帯内の一般の被保険者とは別に発行
となっている。対象者に直接のメリットはないが、保険財政安定につながるという意味がある。
財源
国民健康保険の主な財源は、国、都道府県及び保険者（市区町村)の負担金及び世帯主からの保険料（税）からなっている。内訳は以下の通りである。下記4つの方式の全部又は一部が採用されるが、自治体によりその組み合わせや所得割の掛け率、世帯ごとの保険料の上限は異なっている。他の保険制度と比べ所得に対する負担率が高いが、個人事業者には従業員の有無と関係なくより重い負担を求める制度になっている自治体が多い。自治体ごとには国から、退職被保険者等の医療費については、被用者保険（健康保険・共済組合など）から、交付金が交付される。
- 所得又は住民税に比例した所得割
- 世帯当たりの平等割
- 加入人数による均等割
- 資産割
なお、国民健康保険における保険料（税）納付義務者は、世帯主であり、個々の被保険者ではない。また、加入や脱退等の届出義務者も世帯主である。また、世帯主自身が国民健康保険の被保険者でなくても、世帯の構成員に被保険者がいる場合は、世帯主が保険料（税）の納付義務を負うことになっている。したがって、保険料（税）の通知や被保険者証などは世帯主宛てに送付されることになっている。介護保険や国民年金などの保険料の第一次的納付義務者が被保険者であるのと異なっている。 ・資産割については、住民票（保険加入地）のある市町村内で所有する不動産等の固定資産税支払い分に基づいて賦課される。よって、それ以外の地域に所有する不動産等には賦課されない。所有者名義を賦課根拠としているため、名義変更をしていない場合や法人等を通じた間接的所有等については賦課されない。また、居住用家屋など収益を生み出さない不動産も対象になることがあるため、年金生活者で持家のあるものへの資産割は大きな負担となり、前出の偽装加入の一因とされている。このように賦課根拠があやふやで不公平感も根強いため、資産割廃止の自治体も増えている。 ・資産割は広大な農地を所有する大地主に対する負担の意味合いがあるため、地方で高率な資産割をかける傾向がある。 ・平等割は単身世帯の多いためか、東京23区や横浜市などのようにない自治体がある。
現物給付
- 療養の給付
- 一部負担金（療養にかかる費用のうち下記の割合）
- 葬祭の給付-条例または規約の定めるところにより葬祭費の支給と選択して行うものとする。
現金給付の種類
- 療養費 保険医療機関でない医療機関で診療を受けた場合、又は緊急その他やむをえない理由により被保険者証（いわゆる保険証）の提出ができなかった場合に、保険者（市区町村、国保組合）が必要と認めたとき、療養に要する費用の額から被保険者の一部負担金を控除した額を基準として保険者の定める方法により支給される。他に、マッサージ、コルセットなどを医療機関以外の業者から受ける必要が生じ、医師がこれを認めた場合なども「療養費の給付」に含まれる。
- 特別療養費 保険料滞納者に償還払いとして支給
- 高額療養費 同じ被保険者が同じ月に同一の医療機関に支払った医療費の自己負担額が高額になったときに、自己負担の限度額を超えた分が、被保険者からの申請により後から高額療養費として支給される。
- 高額介護合算療養費 介護保険の自己負担金と合算して、自己負担の限度を超えた分を支給。
- 出産育児一時金 被保険者が出産したとき保険者の条例又は規程の定めにより支給される。
- 葬祭費の支給 被保険者が死亡したとき、葬祭を行った者に支給される。
- 移送費の支給 被保険者が療養給付などを受けるために移送されたとき、保険者が必要と認めた場合に支給される。
- 傷病手当金の支給 （国民健康保険組合の大部分では）被保険者が私傷病により休業したときに支給される。
保健事業
医療保険は、本来、発生した保険事故（疾病、負傷、出産、死亡など）に対する医療給付を基本としているが、国民健康保険における保健事業は、より積極的な事前の措置として、傷病の発生を未然に防止し、あるいは早期発見により重症化・長期化を防止し、被保険者の健康保持及びその増進を図るため、健康教育、疾病予防、健康診断、母性及び乳幼児の保護、栄養改善、レクリエーション等の活動を実施するとともに、療養の給付を行うための国保病院、国保診療所を設置するなどの活動と施設の全体を総称している。
第三者行為と保険給付
交通事故や傷害事件など第三者（加害者）から受けた傷病による医療費は、原則として加害者の負担となる。しかし、その弁償が不十分であったり遅延したりしている場合には、保険者に「第三者行為による傷病届」を提出すれば国民健康保険で治療が受けられる。この場合、保険者が加害者に代わり一時的に治療費を立替えて支払うことになり、後日加害者にその立替え分を請求することとなる。
市町村国保の財政危機
国保財政の逼迫
制度発足当初は、サラリーマンでない自営業者や農業従事者の医療保険制度として発足したが、産業構造の変化や高齢化の進展により、年金生活者や失業者等の無職者の割合が半数以上を占めている。また保険料の納付方法が、給料からの天引きではないため、収納率の低下が深刻な問題となっている。自治体においては、一般財源等により補填を行っているが、自治体の財政状況により多分な負担ができなくなっている。
高騰する保険料
国保財政の悪化により、市町村国保の保険料は高騰の一途をたどっており、健康保険に加入できない世帯の増加が社会問題化している。 大阪府守口市の場合、給与収入400万円程度（所得260万円）の4人世帯（夫婦2人＋子供2人）の国民健康保険料が年間約56万円になっている。 この場合、国民健康保険料と国民年金保険料（2人分：年額362400円）とを合わせた社会保険料の合計金額は923372円となる。
| 医療保険分 | 後期高齢者支援分 | 介護保険分 | 合計 | |
|---|---|---|---|---|
| 均等割 | 27600円 | 6840円 | 7920円 | 169440円 |
| 平等割 | 32400円 | 8400円 | 6600円 | 47400円 |
| 所得割 | 10.48% | 2.55% | 2.13% | 344132円 |
| 合計年額 | 560972円 |
海外での医療費
2001年の法改正により、日本国外における医療費に対しても海外療養費として、国内の医療費と同じように国民健康保険が適用されるようになった。これにより国民健康保険加入者は、保険の対象となっている海外の医療費についても、後で相応の差額を請求することができるようになった。高額療養費の支給も利用することができる。ただし、一旦は全額を自己負担しなければならず、日本での標準的な医療費よりも高額だった場合、日本での標準的な医療費を基準として払い戻し金額が算出される。また、海外療養費は一時的に海外にいる場合のための制度であり、1年以上継続して海外に在住する場合には、原則として国民健康保険から（海外在住期間は）脱退しなければならず、国民健康保険制度を利用した治療目的のための渡航も認められていない。
関連項目
関連書
- 岡本悦司著 国民健康保険 : 加入者のための本、1989.3
