「抗うつ薬」の版間の差分

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'''抗うつ薬'''（こううつやく、[[英語]]：antidepressant）とは、[[大うつ病]]・気分変調症・[[不安障害]]などの[[気分障害]]を緩和するために使用される[[精神病]]の治療薬である。これらの薬は多くの精神科医で処方されており、それらの効果と副作用は多くの研究で取り上げられ、それらには相反する主張が多い。抗うつ効果のある薬物は多く開発されているが、それらの使用のコントロールについて多くの論争を引き起こし、適用外処方については高い有効性があるが危険をはらんでいる。
'''抗うつ薬'''（こううつやく、[[英語]]：antidepressant）とは、[[大うつ病]]・気分変調症・[[不安障害]]などの[[気分障害]]を緩和するために使用される[[精神病]]の治療薬である。これらの薬は多くの精神科医で処方されており、それらの効果と副作用は多くの研究で取り上げられ、それらには相反する主張が多い。抗うつ効果のある薬物は多く開発されているが、それらの使用のコントロールについて多くの論争を引き起こし、適用外処方については高い有効性があるが危険をはらんでいる。


典型的には抗うつ薬は作用は遅発性であり、通常数ヶ月から年に渡り投与されている。名前とは違うが、抗うつ薬はしばしば論争の対象となり、エビデンスは乏しいが次のような症状の治療のため適用外処方されている。[[不安障害]]・[[強迫性障害]]・[[摂食障害]]・慢性痛・いくつかのホルモンを介した[[月経困難症]]などがある。単剤または併用(デパコートなど)にて、[[ADHD]]・[[薬物乱用]]による抑うつにも使用される。また抗うつ薬は[[いびき]]・[[偏頭痛]]の治療にも時折用いられる。
多くの抗うつ薬は、効果の発現が2～6週間遅れるが、効果はしばしば1週間後に見られる。典型的には抗うつ薬は作用は遅発性であり、通常数ヶ月から年に渡り投与されている。名前とは違うが、抗うつ薬はしばしば論争の対象となり、エビデンスは乏しいが次のような症状の治療のため適用外処方されている。[[不安障害]]・[[強迫性障害]]・[[摂食障害]]・慢性痛・いくつかのホルモンを介した[[月経困難症]]などがある。単剤または併用(デパコートなど)にて、[[ADHD]]・[[薬物乱用]]による抑うつにも使用される。また抗うつ薬は[[いびき]]・[[偏頭痛]]の治療にも時折用いられる。


[[うつ病]]に伴う[[不眠症]]や[[うつ病]]と[[不安障害]]が併発している場合、[[睡眠導入剤]]や[[抗不安薬]]として[[ベンゾジアゼピン]]<ref>{{Cite journal|author=Petty F, Trivedi MH, Fulton M, Rush AJ |title=Benzodiazepines as antidepressants: does GABA play a role in depression? |journal=Biological Psychiatry |volume=38 |issue=9 |pages=578?91 |year=1995 |month=November |pmid=8573660 |doi=10.1016/0006-3223(95)00049-7}}</ref> が[[不眠症]]や[[不安障害]]の治療に使用されることがある。しかしながら[[ベンゾジアゼピン]]は身体的依存を引き起こす。[[ベンゾジアゼピン]]は治療を終了した時に突然不快な離脱症状を引き起こす。英国医薬品安全性委員会は1988年に、うつ病またはうつ病に伴う不安の治療にベンゾジアゼピンを単独で使用すべきではないと勧告している。<ref>[http://benzo.org.uk/commit.htm COMMITTEE ON SAFETY OF MEDICINES UK Government Bulletin to Prescribing DoctorsJanuary 1988]</ref>また英国医薬品再評価委員会はベンゾジアゼピンはうつ病に不適用と結論付けた。
[[うつ病]]に伴う[[不眠症]]や[[うつ病]]と[[不安障害]]が併発している場合、[[睡眠導入剤]]や[[抗不安薬]]として[[ベンゾジアゼピン]]<ref>{{Cite journal|author=Petty F, Trivedi MH, Fulton M, Rush AJ |title=Benzodiazepines as antidepressants: does GABA play a role in depression? |journal=Biological Psychiatry |volume=38 |issue=9 |pages=578?91 |year=1995 |month=November |pmid=8573660 |doi=10.1016/0006-3223(95)00049-7}}</ref> が[[不眠症]]や[[不安障害]]の治療に使用されることがある。しかしながら[[ベンゾジアゼピン]]は身体的依存を引き起こす。[[ベンゾジアゼピン]]は治療を終了した時に突然不快な離脱症状を引き起こす。英国医薬品安全性委員会は1988年に、うつ病またはうつ病に伴う不安の治療にベンゾジアゼピンを単独で使用すべきではないと勧告している。<ref>[http://benzo.org.uk/commit.htm COMMITTEE ON SAFETY OF MEDICINES UK Government Bulletin to Prescribing DoctorsJanuary 1988]</ref>また英国医薬品再評価委員会はベンゾジアゼピンはうつ病に不適用と結論付けた。
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== 治療効果 ==
== 治療効果 ==
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抗うつ薬の効果は、副作用に関連するリスクを正当化するために偽薬をしのぐべきである。うつ病の重症度の評価に{{仮リンク|ハミルトンうつ病評価尺度|en|Hamilton Depression Rating Scale}}（HAM-D）が、しばしば用いられる<ref>{{cite journal|last=Hamilton|first=M|title=A rating scale for depression.|journal=Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry|year=1960|volume=23|pages=56–62|doi=10.1136/jnnp.23.1.56|pmid=14399272}}</ref>。HAM-Dの17項目の質問からの最大スコアは52点である；高いスコアがより重度のうつ病である。何が薬に対する十分な反応に相当するのかについては十分に確立されていないが、寛解あるいはすべてのうつ症状の実際の除去が目標であり、しかしながら寛解率はまれにしか公表されていない。症状軽減の割合は、抗うつ薬による46-54%に対して偽薬では31-38%である<ref>{{cite journal|last=Khan|first=Arif|coauthors=Faucett, J., Lichtenberg P., Kirsch I., Brown W.A.|title=A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression|journal=PLoS One|date=30|year=2012|month=July|pages=e41778|doi=10.1371|url=http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0041778|accessdate=28 November 2012}}</ref>。
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234の研究から、年齢、性別、民族、併発疾患に基づいて、うつ病の急性期、継続期、維持期の治療に対して他のものを上回る抗うつ薬の、臨床的に意義のある優位性は見出されなかった<ref>{{cite journal|last=Gartlehner|first=Gerald|coauthors=Hansen R.A., Morgan L.C et al.|title=Comparative Benefits and Harms of Second-Generation Antidepressants for Treating Major Depressive Disorder: An Updated Meta-analysis|journal=Annals of Internal Medicine|year=2011|month=Dec|volume=155|issue=11|pages=772–785|url=http://annals.org/article.aspx?articleid=1033198|accessdate=28 November 2012}}</ref>。
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抗うつ薬の効果は、副作用に関連するリスクを正当化するために偽薬をしのぐべきである。うつ病の重症度の評価に{{仮リンク|ハミルトン抑うつ評価尺度|en|Hamilton Depression Rating Scale}}（HAM-D）が、しばしば用いられる<ref>{{cite journal|last=Hamilton|first=M|title=A rating scale for depression.|journal=Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry|year=1960|volume=23|pages=56–62|doi=10.1136/jnnp.23.1.56|pmid=14399272}}</ref>。症状軽減の割合は、抗うつ薬による46-54%に対して偽薬では31-38%である<ref>{{cite journal|last=Khan|first=Arif|coauthors=Faucett, J., Lichtenberg P., Kirsch I., Brown W.A.|title=A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression|journal=PLoS One|date=30|year=2012|month=July|pages=e41778|doi=10.1371|url=http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0041778|accessdate=28 November 2012}}</ref>。


うつ病の薬物治療の有効性について、アメリカ国立精神衛生研究所によって委託されこれまでに最大規模かつ高額な費用がかかった研究が実施された<ref>{{cite web|title=Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study|url=http://www.nimh.nih.gov/trials/practical/stard/index.shtml|publisher=National Institute of Mental Health|accessdate=28 November 2012}}</ref>。その結果<ref>{{cite journal|last=Fava|first=Maurizio|coauthors=et al|title=A Compariそのson of Mirtazapine and Nortriptyline Following Two Consecutive Failed Medication Treatments for Depressed Outpatients: A STAR*D Report|journal=Am J Psychiatry|year=2006|volume=163: number 7|pages=1161–1172|url=http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=96787&RelatedWidgetArticles=true|accessdate=28 November 2012}}</ref><ref>{{cite journal|last=Trivedi|first=Madhukar H|coauthors=Fava, Maurizio, Wisniewski, Stephen R., Thase, Michael E., Quitkin, Frederick, Warden, Diane, Ritz,Louise et al|title=Medication Augmentation after the Failure of SSRIs for Depression|journal=N Engl J Med|date=23|year=2006|month=March|volume=354|pages=1243–1252|doi=10.1056/NEJMoa052964|url=http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa052964|accessdate=28 November 2012}}</ref>の概要は以下である。
うつ病の薬物治療の有効性について、アメリカ国立精神衛生研究所によって委託されこれまでに最大規模かつ高額な費用がかかった研究が実施された<ref>{{cite web|title=Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) Study|url=http://www.nimh.nih.gov/trials/practical/stard/index.shtml|publisher=National Institute of Mental Health|accessdate=28 November 2012}}</ref>。その結果<ref>{{cite journal|last=Fava|first=Maurizio|coauthors=et al|title=A Compariそのson of Mirtazapine and Nortriptyline Following Two Consecutive Failed Medication Treatments for Depressed Outpatients: A STAR*D Report|journal=Am J Psychiatry|year=2006|volume=163: number 7|pages=1161–1172|url=http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=96787&RelatedWidgetArticles=true|accessdate=28 November 2012}}</ref><ref>{{cite journal|last=Trivedi|first=Madhukar H|coauthors=Fava, Maurizio, Wisniewski, Stephen R., Thase, Michael E., Quitkin, Frederick, Warden, Diane, Ritz,Louise et al|title=Medication Augmentation after the Failure of SSRIs for Depression|journal=N Engl J Med|date=23|year=2006|month=March|volume=354|pages=1243–1252|doi=10.1056/NEJMoa052964|url=http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa052964|accessdate=28 November 2012}}</ref>の概要は以下である。
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* 4番目の治療の過程の後、残り109人の参加者のうち、10.1%が寛解した。
* 4番目の治療の過程の後、残り109人の参加者のうち、10.1%が寛解した。
* 1年後の追跡調査で、1085人の寛解した参加者のうち、93%が再発するかこの研究を脱落した。
* 1年後の追跡調査で、1085人の寛解した参加者のうち、93%が再発するかこの研究を脱落した。
この研究で比較されたどの薬の間にも、寛解率、反応率、寛解あるいは反応までの期間に、統計的あるいは意味のある臨床的な違いはない。<ref>{{cite journal|last=Warden|first=Diane|coauthors=Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR|title=The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings.|journal=Curr Psychiatry Rep|year=2007|month=Dec|volume=9|issue=6|pages=449–59|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18221624|accessdate=28 November 2012}}</ref>これは、ブプロピオン徐放錠、ブプロピオン、シタロプラム、リチウム、ミルタザピン、ノルトリプチリン、セルトラリン、トリヨードサイロニン、トラニルシプロミン、ベンラファキシン徐放錠を含む。
この研究で比較されたどの薬の間にも、寛解率、反応率、寛解あるいは反応までの期間に、統計的あるいは意味のある臨床的な違いはない。<ref>{{cite journal|last=Warden|first=Diane|coauthors=Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR|title=The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings.|journal=Curr Psychiatry Rep|year=2007|month=Dec|volume=9|issue=6|pages=449–59|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18221624|accessdate=28 November 2012}}</ref>ブプロピオン徐放錠、ブプロピオン、シタロプラム、リチウム、ミルタザピン、ノルトリプチリン、セルトラリン、トリヨードサイロニン、トラニルシプロミン、ベンラファキシン徐放錠が含まれる。
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2008年の[[ランダム化比較試験]]のレビューは、症状の改善は、SSRIを使用して1週間目の終わりが最高で、いくらかの改善は少なくとも6週間継続したと結論した<ref>{{Cite journal|author=Taylor MJ, Freemantle N, Geddes JR, Bhagwagar Z |title=Early Onset of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressant Action: Systematic Review and Meta-analysis |journal=Arch Gen Psychiatry |volume=63 |issue=11 |pages=1217–23 |year=2005 |pmid=17088502 |doi=10.1001/archpsyc.63.11.1217|pmc=2211759}}</ref>。
抗うつ薬がうつ病の根本的原因に効果があるかどうかについては多くの研究がなされている。2002年のレビューでは、抗うつ薬はその服用を止めたときにうつの再発リスクを減らすエビデンスは存在しないと結論付けた。このレビューの著者は抗うつ薬は他の治療と組み合わせることを提唱し、対人精神療法(IPT)と認知行動療法(CBT)を挙げている。
<ref>[https://www.psychologicalscience.org/journals/pspi/pdf/pspi31101.pdf Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. "Treatment and prevention of depression", ''Psychological Science in the Public Interest'', 2002;3:1?39.]</ref>


うつ病は類似した症状を呈する異なる病因の病気の集合なので、抗うつ薬の予後が悪いことを示した。大うつ病性障害の定義は見当違いの可能性がある<ref>{{cite journal|last=Holtzheimer|first=Paul|coauthors=Mayberg, Helen S.|title=Stuck in a Rut: Rethinking Depression and its Treatment|journal=Trends Neurosci.|year=2011|month=January|volume=34|issue=1|pages=1–9|doi=10.1016/j.tins.2010.10.004|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3014414/|accessdate=29 November 2012}}</ref>。
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=== 研究レビュー ===
最近の臨床評価は次のとおり。


抗うつ薬はうつ病の根本にある原因に効果があるかについて、2002年のレビューは、使用を終了した場合、抗うつ薬がうつ病の再発の危険性を減少させるという根拠がないと結論した。このレビューの執筆者らは、対人関係療法（IPT）と認知行動療法（CBT）を挙げ、抗うつ薬を心理療法と組み合わせることを提言した。<ref>{{cite web|url=https://www.psychologicalscience.org/journals/pspi/pdf/pspi31101.pdf |title=Hollon SD, Thase ME, Markowitz JC. "Treatment and prevention of depression", '&#39;Psychological Science in the Public Interest'&#39;, 2002;3:1–39. |format=PDF |date= |accessdate=2012-11-30}}</ref>
* 2008年のイギリス・米国・カナダでのメタ調査では、1987-1999年の間に最も広く処方されている6種類の新世代抗うつ薬について、製薬会社によって行われた薬剤臨床試験(FDA承認のために提出されたもの)を調査した。結果は、抗うつ薬とプラセボの効果差は最小限であり、これは過去のメタアナリシスと一致している。それは事実上、初期のうつ病には差が見られず、重度のうつ病に対しては比較的差は小さいものであった。The difference reached conventional criteria for clinical significance for patients at the upper end of the very severely depressed category, due to a reduction in the efficacy of placebo.<ref name="pmid18303940">{{Cite journal|author=Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT |title=Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration |journal=PLoS Med. |volume=5 |issue=2 |pages=e45 |year=2008 |pmid=18303940 |doi=10.1371/journal.pmed.0050045 |pmc=2253608}}</ref>
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===研究のレビュー===
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=== 治療ガイドライン ===
* (2007) A revi小児うつ病のための抗うつ薬の使用のレビュー<ref>{{cite journal |first1=Jon N. |last1=Jureidini |first2=Christopher J. |last2=Doecke |first3=Peter R. |last3=Mansfield |first4=Michelle M. |last4=Haby |first5=David B. |last5=Menkes |first6=Anne L. |title=Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents |journal=BMJ |volume=328 |issue=7444 |pages=879–83 |last6=Tonkin |year=2004 |pmid=15073072 |pmc=387483 |doi=10.1136/bmj.328.7444.879}}</ref><ref>{{cite journal |first1=Shaheen E. |last1=Lakhan |first2=Gareth E. |title=The impact of prescribed psychotropics on youth |journal=Clinical practice and epidemiology in mental health |volume=3 |page=21 |year=2007 |last2=Hagger-Johnson |pmid=17949504 |pmc=2100041 |doi=10.1186/1745-0179-3-21}}</ref>
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[[英国国立医療技術評価機構]](NICE)の2004年ガイドラインでは、抗うつ薬は中程度の抑うつの初期治療に用いるべきではないとしている。なぜならばリスクベネフィット比がpoorであるからである。中程度から重度の抑うつに対しては、三環形よりもSSRIのほうが受容性が高い。重度の抑うつへの抗うつ薬投与時には、認知行動療法などの心理療法を組み合わせなければならない。<ref>{{Cite web|url=http://www.nice.org.uk/guidance/CG23 |title=Depression |publisher=Nice.org.uk |date= |accessdate=2008-11-06}}</ref>


* (2004) 「活性プラシボ」と比較した抗うつ薬の評価<ref name=pmid14974002>{{cite journal |first1=Joanna |last1=Moncrieff |first2=Simon |last2=Wessely |first3=Rebecca |last4=Moncrieff |first4=Joanna |title=Active placebos versus antidepressants for depression |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |issue=1 |pages=CD003012 |year=2004 |last3=Hardy |pmid=14974002 |doi=10.1002/14651858.CD003012.pub2 |editor1-last=Moncrieff |editor1-first=Joanna}}</ref>
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アメリカ精神医学会による2000年の''Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder''<ref>{{Cite web|url=http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=2605&nbr=1831 |title=Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder |publisher=Guidelines.gov |date= |accessdate=2008-11-06}}</ref>
では、患者が希望するならば抗うつ薬はマイルドな大うつ障害の初期プライマリ治療に用いることができる。深刻な大うつ障害に対しては、電気けいれん療法(ECT)を計画していないならば抗うつ薬を投与しなければならない。


* (2001) 異なる種類の抗うつ薬の相対的な有効性の比較<ref>{{Cite journal|author=Anderson IM |title=Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability |journal=J Affect Disord |volume=58 |issue=1 |pages=19–36 |year=2000 |month=April |pmid=10760555 |doi=10.1016/S0165-0327(99)00092-0 }}</ref> 異なる設定におけるもの<ref>{{cite journal |first1=Steve |last1=MacGillivray |first2=Simon |last2=Hatcher |first3=Simon |last3=Ogston |first4=Ian |last4=Reid |first5=Frank |last5=Sullivan |first6=Brian |last6=Williams |first7=Iain |last8=Crombie |first8=I |title=Efficacy and tolerability of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic antidepressants in depression treated in primary care: systematic review and meta-analysis |journal=BMJ |volume=326 |issue=7397 |page=1014 |year=2003 |last7=Crombie |pmid=12742924 |pmc=154760 |doi=10.1136/bmj.326.7397.1014}}</ref> うつ病の性質の差異を考慮したもの<ref>{{Cite journal|doi=10.4088/JCP.v62n0209 |author=Parker G, Roy K, Wilhelm K, Mitchell P |title=Assessing the comparative effectiveness of antidepressant therapies: a prospective clinical practice study |journal=J Clin Psychiatry |volume=62 |issue=2 |pages=117–25 |year=2001 |month=February |pmid=11247097 }}</ref
[[日本うつ病学会]]の2012年の大うつ病の治療指針では、軽症うつ病の場合、安易な薬物療法は避けるべきであり、重症、中症うつ病の場合、1種類の抗うつ薬の使用を基本とし、十分な量の抗うつ薬を十分な期間に渡って投与すべきである。寛解維持期には十分な継続・維持療法を行い、抗うつ薬の投与の終結を急ぐべきではない。<ref>[http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/0726.pdf 日本うつ病学会治療ガイドライン 大うつ病性障害 2012 Ver.1 日本うつ病学会]</ref>


* (1999) 新しいタイプのMAOIの評価<ref>{{cite journal |first1=Francisco |last1=Lotufo-Neto |first2=Madhukar |last2=Trivedi |first3=Michael E. |title=Meta-analysis of the reversible inhibitors of monoamine oxidase type A moclobemide and brofaromine for the treatment of depression |journal=Neuropsychopharmacology |volume=20 |issue=3 |pages=226–47 |last3=Thase |year=1999 |pmid=10063483 |doi=10.1016/S0893-133X(98)00075-X}}</ref>
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===診療ガイドライン===
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=== 有効性の限界と戦略 ===
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[[英国国立医療技術評価機構]]（NICE）の2004年のガイドラインは、危険性/利益の比率が悪いという理由で、抗うつ薬を軽症うつ病の初期治療に用いるべきではないとしている；中等度あるいは重度のうつ病では、SSRIのほうが三環系よりも忍容性が高い；重度のうつ病では、抗うつ薬は[[認知行動療法]]のような心理療法と組み合わせるべきである。<ref>{{cite web|url=http://www.nice.org.uk/guidance/CG23 |title=Depression |publisher=Nice.org.uk |date= |accessdate=2008-11-06| archiveurl= http://web.archive.org/web/20081115042517/http://www.nice.org.uk/Guidance/CG23| archivedate= 15 November 2008 <!--DASHBot-->| deadurl= no}}</ref>
抗うつ薬を投与した30%- 50%の患者が効果を示さない。<ref>{{Cite journal|author=Baghai TC, Moller HJ, Rupprecht R |title=Recent progress in pharmacological and non-pharmacological treatment options of major depression |journal=Curr. Pharm. Des. |volume=12 |issue=4 |pages=503?15 |year=2006 |pmid=16472142 |doi=10.2174/138161206775474422 }}</ref><ref name="SSRIswitch">{{Cite journal|author=Ruhe HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH |title=Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review |journal=J Clin Psychiatry |volume=67 |issue=12 |pages=1836?55 |year=2006 |month=December |pmid=17194261 |doi=10.4088/JCP.v67n1203 }}</ref>

高い反応があった場合でも、抑うつと機能障害が続くのが一般的である。このような場合再発率が3-6倍と高い。
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[[アメリカ精神医学会]]による2000年の大うつ病性障害の患者の治療のための診療ガイドラインは<ref>{{cite web|url=http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=2605&nbr=1831 |title=Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder |publisher=Guidelines.gov |date= |accessdate=2008-11-06| archiveurl= http://web.archive.org/web/20081028165751/http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?doc_id=2605&nbr=1831| archivedate= 28 October 2008 <!--DASHBot-->| deadurl= no}}</ref>、
<ref>{{Cite journal|author=Tranter R, O'Donovan C, Chandarana P, Kennedy S |title=Prevalence and outcome of partial remissionin depression |journal=J Psychiatry Neurosci |volume=27 |issue=4 |pages=241?7 |year=2002 |month=July |pmid=12174733 |pmc=161658 }}</ref>
患者が望むなら、軽症の大うつ病性障害の最初の一次治療に抗うつ薬を投与してもよいとしている；[[電気けいれん療法]]が計画されていない、中等度から重度の大うつ病性障害では抗うつ薬を投与すべきである；精神病性うつ病には、抗精神病薬と抗うつ薬の併用、あるいは電気けいれん療法を用いるべきである。有効性は、概して分類間と分類内で同等であると示されており、最初の選択は主に個々の患者、患者の選択、医薬品と費用に関する臨床試験のデータの量と質から予想される副作用に基づく。
さらに、抗うつ薬が治療の過程で有効性を失う傾向にある。

<ref>{{Cite journal|doi=10.4088/JCP.v59n0602|author=Byrne SE, Rothschild AJ |title=Loss of antidepressant efficacy during maintenance therapy: possible mechanisms and treatments |journal=J Clin Psychiatry |volume=59 |issue=6 |pages=279?88 |year=1998 |month=June |pmid=9671339 }}</ref>
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===効果の限界と方策===
これらの制限や変化を克服しようと、臨床現場ではさまざまな戦略が試みられている。
抗うつ薬が投与された30%から50%の間の患者が反応を示さない<ref>{{Cite journal|author=Baghai TC, Möller HJ, Rupprecht R |title=Recent progress in pharmacological and non-pharmacological treatment options of major depression |journal=Curr. Pharm. Des. |volume=12 |issue=4 |pages=503–15 |year=2006 |pmid=16472142 |doi=10.2174/138161206775474422 }}</ref><ref name="SSRIswitch">{{Cite journal|author=Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH |title=Switching antidepressants after a first selective serotonin reuptake inhibitor in major depressive disorder: a systematic review |journal=J Clin Psychiatry |volume=67 |issue=12 |pages=1836–55 |year=2006 |month=December |pmid=17194261 |doi=10.4088/JCP.v67n1203 }}</ref>。着実な反応があった場合でも、うつ病と機能不全の有意な継続は一般的で、そういう事例では再発率は3から6倍高い<ref>{{Cite journal|author=Tranter R, O'Donovan C, Chandarana P, Kennedy S |title=Prevalence and outcome of partial remissionin depression |journal=J Psychiatry Neurosci |volume=27 |issue=4 |pages=241–7 |year=2002 |month=July |pmid=12174733 |pmc=161658 }}</ref>。さらに、抗うつ薬は治療の過程で効果を失っていく傾向がある<ref>{{Cite journal|doi=10.4088/JCP.v59n0602|author=Byrne SE, Rothschild AJ |title=Loss of antidepressant efficacy during maintenance therapy: possible mechanisms and treatments |journal=J Clin Psychiatry |volume=59 |issue=6 |pages=279–88 |year=1998 |month=June |pmid=9671339 }}</ref>。これらの限界と変動を打開するいくらかの方法が実際の診療で試みられている<ref>{{Cite journal|author=Mischoulon D, Nierenberg AA, Kizilbash L, Rosenbaum JF, Fava M |title=Strategies for managing depression refractory to selective serotonin reuptake inhibitor treatment: a survey of clinicians |journal=Can J Psychiatry |volume=45 |issue=5 |pages=476–81 |year=2000 |month=June |pmid=10900529 }}</ref>。薬の切り替えと増強と併用である。
<ref>{{Cite journal|author=Mischoulon D, Nierenberg AA, Kizilbash L, Rosenbaum JF, Fava M |title=Strategies for managing depression refractory to selective serotonin reuptake inhibitor treatment: a survey of clinicians |journal=Can J Psychiatry |volume=45 |issue=5 |pages=476?81 |year=2000 |month=June |pmid=10900529 }}</ref>


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====「試行錯誤」による切り替え====
====「試行錯誤」による切り替え====
[[アメリカ精神医学会]]（APA）の2000年の診療ガイドラインで、抗うつ薬による治療によって6から8週目までに反応がない場合、同じ種類の別の抗うつ薬に切り替え、次に異なった種類の抗うつ薬にすることを勧告している。この方法を用いたSTAR*D研究で報告された寛解率は21%であった。
[[アメリカ精神医学会]]（APA）の2000年の診療ガイドラインで、抗うつ薬による治療によって6から8週目までに反応がない場合、同じ種類の別の抗うつ薬に切り替え、次に異なった種類の抗うつ薬にすることを勧告している。この方法を用いたSTAR*D研究で報告された寛解率は21%であった。
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2006年のメタ分析レビューは以前の研究の研究結果に多様性を見出した；SSRI抗うつ薬に反応しなかった患者が、新しい薬に対して12%から86%の間の反応があることを示した。しかしながら、個人はすでに多くの抗うつ薬を試しているので、新しい抗うつ薬試験からの恩恵はなさそうである。 <ref name="SSRIswitch"/>
2006年のメタ分析レビューは以前の研究の研究結果に多様性を見出した；SSRI抗うつ薬に反応しなかった患者が、新しい薬に対して12%から86%の間の反応があることを示した。しかしながら、個人はすでに多くの抗うつ薬を試しているので、新しい抗うつ薬試験からの恩恵はなさそうである。 <ref name="SSRIswitch"/>
また一方、後のメタ分析は、新しい薬への切り替えと古い薬の継続との間に、違いがないことを見出している；とはいえ、新しい薬に切り替えた場合、治療抵抗性患者の34%が反応し、切り替えなしでも40%の反応があった<ref>{{cite journal | author = Bschor T., Baethge C. | year = 2010 | title = No evidence for switching the antidepressant: systematic review and meta-analysis of RCTs of a common therapeutic strategy | url = | journal = Acta Psychiatrica Scandinavica | volume = 121 | issue = 3| pages = 174–179 | doi = 10.1111/j.1600-0447.2009.01458.x | pmid = 19703121 }}</ref>。
また一方、後のメタ分析は、新しい薬への切り替えと古い薬の継続との間に、違いがないことを見出している；とはいえ、新しい薬に切り替えた場合、治療抵抗性患者の34%が反応し、切り替えなしでも40%の反応があった<ref>{{cite journal | author = Bschor T., Baethge C. | year = 2010 | title = No evidence for switching the antidepressant: systematic review and meta-analysis of RCTs of a common therapeutic strategy | url = | journal = Acta Psychiatrica Scandinavica | volume = 121 | issue = 3| pages = 174–179 | doi = 10.1111/j.1600-0447.2009.01458.x | pmid = 19703121 }}</ref>。
従って、新しい薬に対する臨床反応は、違う薬を受け取っている信念に関連した[[偽薬効果]]の可能性がある。
従って、新しい薬に対する臨床反応は、違う薬を受け取っているという信念に関連した[[偽薬効果]]の可能性がある。


====増強および併用====
====増強および併用====
アメリカ精神医学会のガイドラインは、部分的な反応に対して、増強あるいは違う種類の薬を追加することを勧めている。以下が含まれる：[[リチウム]]、[[甲状腺]]強化、{{仮リンク|ドーパミン作動薬|en|dopamine agonists}}、[[性ホルモン]]、[[ノルエピネフリン再取り込み阻害剤|NRI]]、[[糖質コルチコイド]]特性の薬剤、また新しい[[抗てんかん薬]]<ref name="augment">{{Cite journal|author=DeBattista C, Lembke A |title=Update on augmentation of antidepressant response in resistant depression |journal=Curr Psychiatry Rep |volume=7 |issue=6 |pages=435–40 |year=2005 |month=December |pmid=16318821 |doi=10.1007/s11920-005-0064-x }}</ref>STAR*D計画は、この方法で30%の寛解率を報告した。
アメリカ精神医学会のガイドラインは、部分的な反応に対して、増強あるいは違う種類の薬を追加することを勧めている。以下が含まれる：[[リチウム]]、[[甲状腺]]強化、{{仮リンク|ドーパミン作動薬|en|dopamine agonists}}、[[性ホルモン]]、[[ノルエピネフリン再取り込み阻害剤|NRI]]、[[糖質コルチコイド]]特性の薬剤、また新しい[[抗てんかん薬]]<ref name="augment">{{Cite journal|author=DeBattista C, Lembke A |title=Update on augmentation of antidepressant response in resistant depression |journal=Curr Psychiatry Rep |volume=7 |issue=6 |pages=435–40 |year=2005 |month=December |pmid=16318821 |doi=10.1007/s11920-005-0064-x }}</ref>STAR*D計画は、この方法で30%の寛解率を報告した。
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併用戦略では、通常、ほかの機序による作用となるように異なる種類から追加の抗うつ薬を加える。とはいえ、この戦略の相対的な有効性あるいは副作用についての証拠はほとんどないため、臨床診療されるだろう。<ref>{{Cite journal|author=Lam RW, Wan DD, Cohen NL, Kennedy SH |title=Combining antidepressants for treatment-resistant depression: a review |journal=J Clin Psychiatry |volume=63 |issue=8 |pages=685–93 |year=2002 |month=August |pmid=12197448|doi=10.4088/JCP.v63n0805 }}</ref>STAR*D計画は、増強戦略で同じような寛解率を報告した。
<!--ここまでT訳-->


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併用戦略では、通常、ほかの機序による作用となるように異なる種類から追加の抗うつ薬を加える。とはいえ、この戦略の相対的な有効性あるいは副作用についての証拠はほとんどないため、臨床診療されるだろう。<ref>{{Cite journal|author=Lam RW, Wan DD, Cohen NL, Kennedy SH |title=Combining antidepressants for treatment-resistant depression: a review |journal=J Clin Psychiatry |volume=63 |issue=8 |pages=685–93 |year=2002 |month=August |pmid=12197448|doi=10.4088/JCP.v63n0805 }}</ref>STAR*D計画は、増強戦略で同じような寛解率を報告した。
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==== 長期間の使用 ====
抗うつ薬の治療効果はたいてい薬物治療終了後に継続しないため、再発率が高い。31のケースで抗うつ薬のプラセボ比較(多くは１年間の調査期間)では、プラセボに切り替えた患者の41%が再発したのに対し、抗うつ薬に反応した患者の18%が再発した。<ref>{{Cite journal|author=Geddes JR, Carney SM, Davies C |title=Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review |journal=Lancet |volume=361 |issue=9358 |pages=653?61 |year=2003 |month=February |pmid=12606176 |doi=10.1016/S0140-6736(03)12599-8 }}</ref>


切り替えの反対の、増強と併用は、医原性の精神病性の症状や治療抵抗あるいは症状の進行を伴った、病気の悪化と治療無反応の経過を治療する可能性があることをを示している<ref>{{cite journal|last=Chouinard|first=Guy|coauthors=Chouinard Virginie-Anne|title=Atypical Antipsychotics: CATIE Study, Drug-Induced Movement Disorder and Resulting Iatrogenic Psychiatric-Like Symptoms, Supersensitivity Rebound Psychosis and Withdrawal Discontinuation Syndromes|journal=Psychother Psychosom|year=2008|month=January|volume=77|issue=7|pages=69–77|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18230939|accessdate=29 November 2012}}</ref>。
アメリカ精神医学会のガイドラインでは、症状の解消後、抗うつ薬治療を4-5ヵ月継続することを助言している。


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====長期間の使用====
うつ病エピソードの既往のある患者に対しては、英国精神薬理学協会は"2000 Guidelines for Treating Depressive Disorders with Antidepressants"にて、少なくとも6ヶ月間の投与を続けるべきであり、長い場合は五年または無期限に用いることを助言している。
抗うつ薬の治療効果は一般的に薬物治療が終了すると続かず、結果として再発率が高い。31のプラセボ対照の抗うつ薬の試験の最近のメタアナリシス、研究期間のほとんどは1年であり、抗うつ薬に反応していた18%の患者が服薬中に再発したのに対し、抗うつ薬を偽薬に切り替えた場合41%であったことを見出した<ref>{{Cite journal|author=Geddes JR, Carney SM, Davies C |title=Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review |journal=Lancet |volume=361 |issue=9358 |pages=653–61 |year=2003 |month=February |pmid=12606176 |doi=10.1016/S0140-6736(03)12599-8 }}</ref>。アメリカ精神医学会のガイドラインは、症状の消失後、4から5か月の抗うつ薬による継続治療を推奨している。うつ病エピソードの既往歴のある患者に対して、英国精神薬理学会の2000年の抗うつ薬によるうつ病治療のガイドラインは、最低でも6カ月から長くて5年あるいは無期限の抗うつ薬の継続を推奨している


5年の追跡によれば、1年以上の使用では再発率は23%で、6か月か12か月間の使用と違いはなかった<ref>{{cite journal|last=Gardarsdottir|first=H|coauthors=van Geffen EC, Stolker JJ, Egberts TC, Heerdink ER|title=Does the length of the first antidepressant treatment episode influence risk and time to a second episode?|journal=J Clin Psychopharmacol.|year=2009|month=Feb|volume=29|issue=1|pages=69–72|url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19142111|accessdate=29 November 2012}}</ref>。さらに、治療上の利益は治療過程の間に漸減した<ref name = fava>{{cite journal|last=Fava|first=Giovanni A.|coauthors=Offidani Emanuela|title=The mechanisms of tolerance in antidepressant action|journal=Progress in Neuropsychopharmacology & Biological Psychiatry|year=2011|month=August|volume=35|issue=7|pages=1593–1602|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0278584610002927|accessdate=29 November 2012}}</ref>。急性期の治療における薬物療法の使用後の残遺期における心理療法を伴う方法が、いくつかの試験によって提案されている<ref>{{Cite journal|author=Fava GA, Park SK, Sonino N |title=Treatment of recurrent depression |journal=Expert Rev Neurother |volume=6 |issue=11 |pages=1735–40 |year=2006 |month=November |pmid=17144786 |doi=10.1586/14737175.6.11.1735 }}</ref><ref>{{Cite journal|author=Petersen TJ |title=Enhancing the efficacy of antidepressants with psychotherapy |journal=J. Psychopharmacol. (Oxford) |volume=20 |issue=3 Suppl |pages=19–28 |year=2006 |month=May |pmid=16644768 |doi=10.1177/1359786806064314 }}</ref>。
{{節stub}}


==論争==
==論争==

2013年1月16日 (水) 07:12時点における版

抗うつ薬（こううつやく、英語：antidepressant）とは、大うつ病・気分変調症・不安障害などの気分障害を緩和するために使用される精神病の治療薬である。これらの薬は多くの精神科医で処方されており、それらの効果と副作用は多くの研究で取り上げられ、それらには相反する主張が多い。抗うつ効果のある薬物は多く開発されているが、それらの使用のコントロールについて多くの論争を引き起こし、適用外処方については高い有効性があるが危険をはらんでいる。

多くの抗うつ薬は、効果の発現が2～6週間遅れるが、効果はしばしば1週間後に見られる。典型的には抗うつ薬は作用は遅発性であり、通常数ヶ月から年に渡り投与されている。名前とは違うが、抗うつ薬はしばしば論争の対象となり、エビデンスは乏しいが次のような症状の治療のため適用外処方されている。不安障害・強迫性障害・摂食障害・慢性痛・いくつかのホルモンを介した月経困難症などがある。単剤または併用(デパコートなど)にて、ADHD・薬物乱用による抑うつにも使用される。また抗うつ薬はいびき・偏頭痛の治療にも時折用いられる。

うつ病に伴う不眠症やうつ病と不安障害が併発している場合、睡眠導入剤や抗不安薬としてベンゾジアゼピン[1] が不眠症や不安障害の治療に使用されることがある。しかしながらベンゾジアゼピンは身体的依存を引き起こす。ベンゾジアゼピンは治療を終了した時に突然不快な離脱症状を引き起こす。英国医薬品安全性委員会は1988年に、うつ病またはうつ病に伴う不安の治療にベンゾジアゼピンを単独で使用すべきではないと勧告している。[2]また英国医薬品再評価委員会はベンゾジアゼピンはうつ病に不適用と結論付けた。

プラセボも優位な抗うつ効果を持っており、抗うつ薬の認可にはプラセボよりも臨床試験にて優れた効果を持つことを示す必要がある。[3] FDAに提出された公開・非公開の両面の試験についてレビューを行ったところ、公開された試験では94%が抗うつ効果を示しているが、一方で非公開の文献では50%であった。[4] 組み合わせると、全体の研究では51%の有効性である。

主な抗うつ薬

抗うつ薬は、次のような種類がある。

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）

詳細は「選択的セロトニン再取り込み阻害薬」を参照

第三世代の抗うつ薬と呼ばれるものであり、フルボキサミン（ルボックス、デプロメール）、パロキセチン（パキシル）セルトラリン（ジェイゾロフト）,シタロプラム(日本未発売),エスシタロプラム(レクサプロ)が知られている。副作用が少なく、扱いやすく強迫性障害、社交不安障害、パニック障害に適応がある。躁うつ病には禁忌であるが大うつ病では第一選択となる。効果発現に数週間必要であるため、即効性のある抗不安薬を4週間ほど併用するのが一般的である。投与初期（1〜2週間程度）は悪心、嘔吐、不安、焦燥、不眠といった症状が出現することがあるが継続投与で軽快、消失する。セロトニン受容体に対する急性刺激と考えられている。少量ではセロトニン選択性であるが、高用量となるとノルアドレナリンの再取り込みも阻害するようになる。

セロトニン・ノルエピネフリン（ノルアドレナリン）再取り込み阻害薬（SNRI）

詳細は「セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬」を参照

第四世代の抗うつ薬と言われるもので、ミルナシプラン（トレドミン）、ヴェンラファキシン（エフェクサー）、デュロキセチン（サインバルタ)、ネファゾドン（サーゾーン）が含まれる。SSRIよりも意欲を高めるといった効果が期待されている。TCAのイミプラミンに近い作用となるがセロトニンとノルエピネフリン以外の受容体と相互作用をしないため副作用は非常に少ない。頭痛、口渇、排尿障害といった副作用は報告されている。

三環系抗うつ薬（TCA）

詳細は「三環系抗うつ薬」を参照

もっとも古い抗うつ薬で1950年代に登場した。セロトニンやノルアドレナリンの再取り込みの阻害が抗うつ作用にかかわると考えられている。第1世代としては塩酸アミトリプチリン （トリプタノール、ラントロン）、塩酸イミプラミン （イミドール、トフラニール）、塩酸クロミプラミン （アナフラニール）、マレイン酸トリミプラミン （スルモンチール）、塩酸ノルトリプチリン（ノリトレン）。第2世代としてはアモキサピン （アモキサン）、塩酸ドスレピン （プロチアデン）、塩酸ロフェプラミン （アンプリット）が知られている。第3世代としての選択的セロトニン再取り込み阻害薬が登場してからは軽症、中等症のうつ病の第一選択からは外れたが2008年現在も使われている薬である。その理由としては抗コリン作用をはじめとした多くの副作用が存在するがうつ病の改善率が70〜80%と非常に高いことが理由にあげられる。TCAの抗うつ作用はほとんど差がないと言われているが[誰?]、患者によって特異的に有効なTCAが存在するのも事実である。抗コリン作用が軽快している第二世代の薬物から使用し、副作用に合わせて変えていくのが一般的である。特徴としては三級アミンは二級アミンと比べると、鎮静作用、抗コリン作用が強く、起立性低血圧も起こしやすい。鎮静と体重増加の作用はヒスタミンH1受容体に対する親和性と相関している。起立性低血圧はアドレナリンα1受容体との親和性に相関しているといったところである。またTCAは内服中断後、1週間は体内にとどまると考えられている。危険な副作用としてはキニジン様作用といわれる心臓障害がある。

アミトリプチリン （トリプタノール、ラントロン）

抗コリン作用、鎮静作用が最も強いTCAである。若年者で入眠障害がある患者で好まれる傾向がある。就寝前に多く飲ませることが多い。

イミプラミン （イミドール、トフラニール）

最初に作られたTCAである。アミトリプチリン よりも抗コリン作用、鎮静作用が弱いがノルトリプチリンよりは強い。起立性低血圧も比較的少ない。パニック障害に効果があることもある。

クロミプラミン （アナフラニール）

セロトニンの再取り込み阻害作用が強い。痙攣がおこる頻度が他のTCAよりも強いため、抗けいれん作用の強い抗不安薬を併用することが多い。注射薬があるため、うつ病による不穏、焦燥に対して3時間程度で25mgを点滴静注することもある。

ノルトリプチリン（ノリトレン）

セロトニンよりもノルアドレナリンの再取り込みを強く抑制する。焦燥感を起こすことが少ない。有効治療量の幅が狭く処方が難しい。

アモキサピン （アモキサン）

第二世代のTCAであり、副作用、特に抗コリン作用が軽減されている。他のTCAよりも効果発現が早いといわれている。

四環系抗うつ薬

詳細は「四環系抗うつ薬」を参照

ノルエピネフリンの再取り込みを選択的に阻害し、セロトニンの再取り込みは阻害しない。抗コリン作用はTCAよりも軽減されている傾向があるが、痙攣を起こしやすく、抗けいれん作用の強い抗不安薬（ジアゼパムやニトラゼパム）を併用することが多い。塩酸マプロチリン（ルジオミール）、塩酸ミアンセリン（テトラミド）、マレイン酸セチプチリン（テシプール）が有名である。

ミアンセリン（テトラミド）

α2受容体を遮断することでノルアドレナリンの放出を促進する。抗ヒスタミン作用が強い薬物である。心毒性がないため非常に使いやすい抗うつ薬である。呼吸抑制と鎮静という副作用がある。SSRIとの併用による増強効果が報告されている数少ない薬物である。

セチプチリン（テシプール）

ミアンセリンを改良した薬物。中枢性セロトニン作用をもつ。鎮静の副作用はまれ。

トリアゾロピリジン系抗うつ薬（SARI）

塩酸トラゾドン（商品名レスリン、デジレル）が有名である。5-HTの取り込みを阻害する薬物である。

モノアミン酸化酵素阻害薬（MAO阻害薬）

詳細は「モノアミン酸化酵素阻害薬」を参照

三環系抗うつ薬とほぼ同時期に抗うつ薬として使われ始めたが副作用が強かったため扱いにくく、現在は抗うつ薬としてはほとんど使われない。パーキンソン病治療薬として専ら用いられている。

ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬(NaSSA)

NaSSAはNoradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressantの略。2009年9月7日から使用が開始された。これまで日本にはなかった作用機序の薬で、抗うつ薬分野での新規作用機序の新薬は10年ぶりとなる[5]。これまでのようにシナプスにおける神経伝達物質の再取り込みを阻害して濃度を上げるのではなく、セロトニン、ノルアドレナリンの分泌量そのものを増やす作用がある。すなわち、α2ヘテロ受容体とα2受容体をふさぎ、セロトニンやノルアドレナリンが出ていないと錯覚させ、分泌を促す。また、5-HT1受容体にセロトニンが結びつきやすくするために、5-HT1以外のセロトニン受容体をふさぐ。

ノルエピネフリン・ドパミン再取り込み阻害薬（NDRI）

日本国内においては未承認である。塩酸ブプロピオン（商品名ウェルブトリン）が知られている。

選択的セロトニン再取り込み促進剤（SSRE）

日本国内においては未承認である。チアネプチン(en:Tianeptine)が知られている。en:Selective serotonin reuptake enhancerも参照のこと。

増補薬

  • 抗不安薬 - 一般的にベンゾジアゼピンは不安を和らげ睡眠を促進するために処方されている。しかしながら依存の危険性が高いため、これらの薬物は短期的または頓服用に用いられている。
  • 抗精神病薬 - 特に高用量では、目のかすみ・筋肉けいれん・落ち着きのなさ・遅発性ジスキネジア・体重増加などの重篤な副作用を引き起こす可能性がある。
    • スルピリド（商品名：ドグマチール等） - 150〜300mg/日の低用量では抗うつ薬、300〜1200mg/日の高用量では抗精神病薬として作用する。TCA、SSRI、SNRI等と比較して即効性がある。
  • リチウム塩（商品名：リーマス等） - 日本国内においては抗躁薬として発売され、保険適応も躁病・躁うつ病（双極性障害）であるが、バルプロ酸ナトリウム（商品名：デパケン等）と並んで気分安定薬（ムードスタビライザー）としての効能が臨床的に認められている。抗うつ薬の補強として有用であり、抗うつ薬とともに処方される例が増えつつある。

治療効果

抗うつ薬の効果は、副作用に関連するリスクを正当化するために偽薬をしのぐべきである。うつ病の重症度の評価にハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）が、しばしば用いられる[7]。HAM-Dの17項目の質問からの最大スコアは52点である；高いスコアがより重度のうつ病である。何が薬に対する十分な反応に相当するのかについては十分に確立されていないが、寛解あるいはすべてのうつ症状の実際の除去が目標であり、しかしながら寛解率はまれにしか公表されていない。症状軽減の割合は、抗うつ薬による46-54%に対して偽薬では31-38%である[8]。

234の研究から、年齢、性別、民族、併発疾患に基づいて、うつ病の急性期、継続期、維持期の治療に対して他のものを上回る抗うつ薬の、臨床的に意義のある優位性は見出されなかった[9]。

うつ病の薬物治療の有効性について、アメリカ国立精神衛生研究所によって委託されこれまでに最大規模かつ高額な費用がかかった研究が実施された[10]。その結果[11][12]の概要は以下である。

  • 治療の最初の過程の後、2,876人の参加者のうち、27.5%がHAM-Dの点数が7点以下となり寛解に達した。21%が脱落した。[13]
  • 次の治療の過程の後、残り1,439人の参加者のうち21-30%が寛解した。310人の参加者だけが研究の継続に協力的であるか継続可能であった。[14]薬の切り替えでは約25%の患者が寛解に達した。[15]
  • 3番目の治療の過程の後、残り310人の参加者のうち、17.8%が寛解した。
  • 4番目の治療の過程の後、残り109人の参加者のうち、10.1%が寛解した。
  • 1年後の追跡調査で、1085人の寛解した参加者のうち、93%が再発するかこの研究を脱落した。

この研究で比較されたどの薬の間にも、寛解率、反応率、寛解あるいは反応までの期間に、統計的あるいは意味のある臨床的な違いはない。[16]ブプロピオン徐放錠、ブプロピオン、シタロプラム、リチウム、ミルタザピン、ノルトリプチリン、セルトラリン、トリヨードサイロニン、トラニルシプロミン、ベンラファキシン徐放錠が含まれる。

2008年のランダム化比較試験のレビューは、症状の改善は、SSRIを使用して1週間目の終わりが最高で、いくらかの改善は少なくとも6週間継続したと結論した[17]。

うつ病は類似した症状を呈する異なる病因の病気の集合なので、抗うつ薬の予後が悪いことを示した。大うつ病性障害の定義は見当違いの可能性がある[18]。

抗うつ薬はうつ病の根本にある原因に効果があるかについて、2002年のレビューは、使用を終了した場合、抗うつ薬がうつ病の再発の危険性を減少させるという根拠がないと結論した。このレビューの執筆者らは、対人関係療法（IPT）と認知行動療法（CBT）を挙げ、抗うつ薬を心理療法と組み合わせることを提言した。[19]

研究のレビュー

  • (2007) A revi小児うつ病のための抗うつ薬の使用のレビュー[20][21]
  • (2004) 「活性プラシボ」と比較した抗うつ薬の評価[22]
  • (2001) 異なる種類の抗うつ薬の相対的な有効性の比較[23] 異なる設定におけるもの[24] うつ病の性質の差異を考慮したもの引用エラー: <ref> タグに対応する </ref> タグが不足しています

診療ガイドライン

英国国立医療技術評価機構（NICE）の2004年のガイドラインは、危険性/利益の比率が悪いという理由で、抗うつ薬を軽症うつ病の初期治療に用いるべきではないとしている；中等度あるいは重度のうつ病では、SSRIのほうが三環系よりも忍容性が高い；重度のうつ病では、抗うつ薬は認知行動療法のような心理療法と組み合わせるべきである。[25]

アメリカ精神医学会による2000年の大うつ病性障害の患者の治療のための診療ガイドラインは[26]、 患者が望むなら、軽症の大うつ病性障害の最初の一次治療に抗うつ薬を投与してもよいとしている；電気けいれん療法が計画されていない、中等度から重度の大うつ病性障害では抗うつ薬を投与すべきである；精神病性うつ病には、抗精神病薬と抗うつ薬の併用、あるいは電気けいれん療法を用いるべきである。有効性は、概して分類間と分類内で同等であると示されており、最初の選択は主に個々の患者、患者の選択、医薬品と費用に関する臨床試験のデータの量と質から予想される副作用に基づく。

効果の限界と方策

抗うつ薬が投与された30%から50%の間の患者が反応を示さない[27][28]。着実な反応があった場合でも、うつ病と機能不全の有意な継続は一般的で、そういう事例では再発率は3から6倍高い[29]。さらに、抗うつ薬は治療の過程で効果を失っていく傾向がある[30]。これらの限界と変動を打開するいくらかの方法が実際の診療で試みられている[31]。薬の切り替えと増強と併用である。

「試行錯誤」による切り替え

アメリカ精神医学会（APA）の2000年の診療ガイドラインで、抗うつ薬による治療によって6から8週目までに反応がない場合、同じ種類の別の抗うつ薬に切り替え、次に異なった種類の抗うつ薬にすることを勧告している。この方法を用いたSTAR*D研究で報告された寛解率は21%であった。

2006年のメタ分析レビューは以前の研究の研究結果に多様性を見出した；SSRI抗うつ薬に反応しなかった患者が、新しい薬に対して12%から86%の間の反応があることを示した。しかしながら、個人はすでに多くの抗うつ薬を試しているので、新しい抗うつ薬試験からの恩恵はなさそうである。 [28] また一方、後のメタ分析は、新しい薬への切り替えと古い薬の継続との間に、違いがないことを見出している；とはいえ、新しい薬に切り替えた場合、治療抵抗性患者の34%が反応し、切り替えなしでも40%の反応があった[32]。 従って、新しい薬に対する臨床反応は、違う薬を受け取っているという信念に関連した偽薬効果の可能性がある。

増強および併用

アメリカ精神医学会のガイドラインは、部分的な反応に対して、増強あるいは違う種類の薬を追加することを勧めている。以下が含まれる：リチウム、甲状腺強化、ドーパミン作動薬（英語版）、性ホルモン、NRI、糖質コルチコイド特性の薬剤、また新しい抗てんかん薬[33]STAR*D計画は、この方法で30%の寛解率を報告した。

併用戦略では、通常、ほかの機序による作用となるように異なる種類から追加の抗うつ薬を加える。とはいえ、この戦略の相対的な有効性あるいは副作用についての証拠はほとんどないため、臨床診療されるだろう。[34]STAR*D計画は、増強戦略で同じような寛解率を報告した。

切り替えの反対の、増強と併用は、医原性の精神病性の症状や治療抵抗あるいは症状の進行を伴った、病気の悪化と治療無反応の経過を治療する可能性があることをを示している[35]。

長期間の使用

抗うつ薬の治療効果は一般的に薬物治療が終了すると続かず、結果として再発率が高い。31のプラセボ対照の抗うつ薬の試験の最近のメタアナリシス、研究期間のほとんどは1年であり、抗うつ薬に反応していた18%の患者が服薬中に再発したのに対し、抗うつ薬を偽薬に切り替えた場合41%であったことを見出した[36]。アメリカ精神医学会のガイドラインは、症状の消失後、4から5か月の抗うつ薬による継続治療を推奨している。うつ病エピソードの既往歴のある患者に対して、英国精神薬理学会の2000年の抗うつ薬によるうつ病治療のガイドラインは、最低でも6カ月から長くて5年あるいは無期限の抗うつ薬の継続を推奨している

5年の追跡によれば、1年以上の使用では再発率は23%で、6か月か12か月間の使用と違いはなかった[37]。さらに、治療上の利益は治療過程の間に漸減した[38]。急性期の治療における薬物療法の使用後の残遺期における心理療法を伴う方法が、いくつかの試験によって提案されている[39][40]。

論争

いくつかの研究は、抗うつ薬の有効性について疑いを呈している。2002年の調査では、抗うつ薬とプラセボとの差は無視できる程度に近いことが挙げられている。[41]

米国情報公開法の請求によって、二人の研究者はFDAによって認可され、1987-99年に最も処方された6つの抗うつ薬についての47の研究を閲覧した。全体として、統計的に抗うつ薬はプラセボよりも18%優れていた。 しかしこの研究を率いたアービング・カーシュは「これは臨床現場の患者には意味を成さない」と主張している。彼と共同研究者Thomas Mooreはこれらの知見を"Prevention and Treatment"として、米国精神科医協会のe-journalで報告している。.[42]

ペンシルベニア大学、バンダービルト大学、コロラド大学、ニューメキシコ大学の別々の心理学者により行われた研究によると、抗うつ薬は軽度から中等度のうつ病に対してほとんどプラセボ比較で効果が無いことが分かった。この研究は米国医学会誌に掲載された。この研究はグラクソスミスクラインのパキシルとイミプラミンを対象としている。[43]

2005年には、抗うつ薬は米国で最も問題について議論される処方薬となった。一部の医師は、人々が問題の最終的な救いを求めているサインだと考えている。他はこれらの人々が抗うつ薬に依存しすぎていると反論している。[44]

海外で実施した7～18歳の大うつ病性障害患者を対象としたプラセボ対照試験において有効性が確認できなかったとの報告、また自殺に関するリスクが増加するとの報告もある。[45]

副作用

抗うつ薬が効果を表すのは、セロトニン、ノルアドレナリン、ドパミンなどの神経伝達物質に作用するからであるとされている。しかし、三環系や四環系抗うつ薬では、抗コリン作用、抗α1作用なども併せ持っており、そのために以下のような副作用が生じることがある。副作用は薬の種類によって細かく異なる為、注意が必要である。

  • 抗コリン作用による口渇、便秘、目のかすみ、排尿困難など
  • アドレナリンα1受容体遮断作用による低血圧、めまいなど
  • 抗ヒスタミン作用による眠気、体重増加
  • 抗ムスカリン作用による視力調節障害
  • 手足の痙攣・振戦、全身の痺れなど（重症になると一ヶ月ほど痺れが続く場合もある）

新しい世代の薬であるSSRIやSNRIではこれらの副作用は少ない（皆無ではない）が、振戦、吐き気、性欲減退、セロトニン症候群、悪性症候群と言った副作用が報告されている。なかでも服用開始直後の吐き気については三環系、四環系よりも発現する率が高い。ただし、これについては制吐剤（ガスモチンなど）や六君子湯などの併用によって緩和することが可能である[要出典][46] 。性欲減退についてはDNRIとの併用で解消できる場合があることが報告されている。

さらに、うつ状態を呈する患者に抗うつ薬を投与した後に、躁状態を惹起することが（疫学上の反証があるものの）経験上知られており、躁状態が顕著でない場合、とりわけ双極II型と単極性うつ病の鑑別を要する。

また、SSRI薬剤を突然中断すると、不安の増加、うつ症状の悪化が報告されている。 医師は患者に対して継続的な投薬が必要であることの説明義務が求められる。

自殺

年齢に関わりなく、抗うつ薬（特にSSRI）の処方開始直後に、未遂を含めた自殺のリスクが上昇するという報告があり、アメリカ食品医薬品局（FDA）から警告が発せられた[47]。これは機序不明であるが、余りにも重症で自殺を行う意欲すらなかった患者が部分的に改善することで、自殺を図るエネルギーを得てしまうという説や、また、SSRIは受容体のダウンレギュレーションを行う為、開始直後には一時的にうつ病の症状が悪化するなどという説がある。

しかし、米国ではFDAの警告以降に若年者の自殺死者数が増加している。FDA警告の結果、若年者の抗うつ薬治療が少なくなり、結果として自殺者が増えたとすれば問題である。[48]

離脱症状

「SSRI離脱症候群」も参照

SSRI薬剤を突然中断すると、身体的・精神的な離脱症状が起こる。これらはSSRI離脱症候群として知られている。(Tamam & Ozpoyraz, 2002) 抗うつ薬の服用を中止する際には、数週間に渡って徐々に投与量を中断することで「離乳」するのが一般的である。ほとんどのケースでは離脱症状は1-4週間で収まるとされる。ただし、うつ症状の悪化が懸念される。[要出典]


その個人と症例に合わせて抗うつ薬と投与量を決定するのには、専門の知識を必要とする時間のかかる複雑な過程である。特定の抗うつ薬は初期段階に抑うつを悪化させる。症状には不安の誘導、アグレッシブ化[49]、不快感、突然の自殺[50]などがある。 双極性障害の場合、抗うつ薬は抑うつを躁病または軽躁にスイッチさせてしまう場合がある[51]。

事例エビデンスでは、多くの抗うつ薬は治療の最初の週に中断した場合は主な離脱症状無しに断薬できている。 [独自研究?]エラー: 指定範囲内に「=」（半角イコール）が含まれていないか、パラメータ区切りの縦棒が全角になっていないか等を確認してください。詳しくは{{独自研究範囲}}の解説ページを参照してください。

注意点

抗うつ剤を「ハッピードラッグ」と称し、前向きに生きる気分を持つ事を目的として服用する例が、近年増加している。しかし抗うつ剤はその作用の複雑さから、必ず専門医による判断に基づいた処方が必要である。安易な服用は本来の脳の機能を失調し、深刻な副作用を招くことが有るので避けるべきである。

抗うつ剤を使用しない治療方法

詳細は「うつ病の治療」を参照

抗うつ薬が投与されるのは主にうつ病、うつ状態の患者に対してである。しかし、これらの疾患の治療は薬物療法のみではない。軽症の場合には精神療法のみを行われる場合もあるし、より重症であっても、薬物療法以外の治療を併用することは有効である。ただし、余りにも症状が重い場合は、無理に精神療法などを行うことは逆効果であり注意を要する。いずれにせよ、精神科医の指示のもとで行われることが絶対である。

薬物療法以外の治療法の例。

脚注

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関連項目

参考文献

消化器/代謝（A）
血液、血液生成器官（B）
循環器系（C）
皮膚（D）
泌尿生殖器系（G）
内分泌器（H）
感染（J、P、QI）
悪性腫瘍（L01-L02）
免疫系（L03-L04）
筋肉、骨、関節（M）
脳、神経（N）
呼吸器（R）
感覚器（S）
その他ATC（V）
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