潰瘍性大腸炎

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潰瘍性大腸炎
分類及び外部参照情報
潰瘍性大腸炎
ICD-10 K51.
ICD-9 556
OMIM 191390
DiseasesDB 13495
MedlinePlus 000250
eMedicine med/2336
MeSH D003093
プロジェクト:病気Portal:医学と医療
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潰瘍性大腸炎(かいようせいだいちょうえん、Ulcerative colitisUC)は、主に大腸粘膜に潰瘍やびらんができる原因不明の非特異性炎症性疾患。厚生労働省より特定疾患に指定されている。

クローン病とともに炎症性腸疾患(IBD:Inflammatory bowel disease)に分類される。

歴史[編集]

1875年英国のGuy's HospitalのSamuel WilksとWalter Moxonによって報告された。日本では1928年東京大学稲田龍吉らによって初めて報告されている。1973年には旧厚生省より特定疾患に指定された。

疫学[編集]

10~30歳ないし、50~60歳代に多く見られる。米国での罹患数は約100万人、日本での発症年齢の多い年齢層は男性で20~24歳、女性では25~29歳とされているが40歳代から60歳代の発症例も増えている。平成21年度の患者数は約11万人とされ、毎年5000人程度増加している[1]。また比較的喫煙者の罹患者は少ないことが知られている。

大阪大学大学院歯学研究科の研究によれば、潰瘍性大腸炎患者の唾液中のミュータンス菌は、標準菌と異なる糖鎖を持つグルコースの側鎖を持たない高病原性株TW295 の検出率が高く、高病原性株への感染は潰瘍性大腸炎発症のリスクが高い[2][3]

腸内細菌である硫化水素産生菌が産生する硫化水素が潰瘍性大腸炎の原因ではないかとの指摘がある。大腸の粘膜に硫化水素を代謝する酵素が存在するが、その処理量以上の硫化水素に大腸がさらされることが潰瘍性大腸炎の原因となるのではないかとの指摘がされている[4]。硫化水素はミトコンドリアに所在するシトクロムcオキシダーゼを阻害することにより毒性を発現する。高濃度の硫化水素に曝露されることでアポトーシス関連蛋白質であるcaspase3の活性化、ミトコンドリアからのシトクロムcの遊離が見られ、ミトコンドリアを介したアポトーシスが誘導される可能性がある[5][要高次出典]。大腸粘膜を傷害するおそれのある有害な物質の発生を制御するためシソ科を中心としたいくつかの植物の抽出物を動物にあたえることで硫化水素やメタンチオールの発生を抑制することが報告されている[6]。 イギリスで行われた調査では約3分の1のヒトがメタン菌を保有するメタン生産者である。メタンガスを作らないヒトでは、水素を利用するメタン菌の代わりに硫酸還元菌が水素や乳酸を利用して硫酸イオンを還元し、硫化水素をつくる[7]

臨床像[編集]

基本的に発症すると緩解・再燃を繰り返して行く。全消化管に生じるクローン病と異なり、基本的に大腸に限定して生じる。また、大腸癌の合併頻度が高い。

症状[編集]

主に「粘血便」・「下痢」を自覚して生じる場合が多い。重症化すると「発熱」・「体重減少」・「腹痛」・「貧血」等を伴ってくる。

合併症[編集]

大腸粘膜の炎症によって腸管の蠕動機能が失われ、ハウストラ(大腸のひだ)の消失を生じたり(鉛管状腸管と言う)、腸管拡張を生じて悪化し腸閉塞像を呈したもの(中毒性巨大結腸症と言う)では、消化管穿孔を生じる場合もある。

また、重症化するUCの患者や、ステロイドを使っている難治性の患者の中に、原因としてサイトメガロウイルス感染を生じるケースが見られる。

腸管外合併症[編集]

大腸以外にも関節皮膚などに合併症が生じることが知られている。これは免疫異常が関係していると考えられている。

病理[編集]

主に直腸から発症し連続して全大腸に広がっていく。腸管粘膜の全層に炎症像が見られるクローン病と異なり、粘膜上皮に限局した炎症像を呈し、固有筋層に炎症が及ぶことは比較的稀である。病変の拡がりにより、全大腸炎、左側大腸炎、直腸炎に分類される。主な所見は以下の通り。

検査[編集]

細菌性、ウイルス性の感染性腸炎で無いことを診断してから、潰瘍性大腸炎を疑い検査が行われる。

内視鏡[編集]

今日では最も広く一般的に行われる臨床検査。病変部は主に直腸から発症し連続して全大腸に広がっていく。主な内視鏡所見は以下の通り。

  • 腸管粘膜の血管透見性の消失
  • 発赤調・微細顆粒状の粘膜
  • 腸管粘膜に膿性粘液物の付着
  • 深堀れ潰瘍(サイトメガロウイルス合併例)

一般的には下部から上部に向かって悪化し、上部から下部に向かって緩和されると見られているが、まれに、横行結腸→下行結腸→S状結腸の順で緩和が見られても、その奥の上行結腸で密かに悪化が進むことがある。

血液検査[編集]

炎症の強さの指標として、赤沈Hb等が用いられる。

重症度[編集]

以下が主に用いられている臨床的重症度評価である。

  • 日本旧厚生省特定疾患治療研究班 「臨床的重症度分類」
    「血便回数」「便回数」「発熱」「腹痛」「頻脈」「貧血」「赤沈」等と「内視鏡所見」で評価されていく。
  • 米国メイヨークリニック 「Mayo Score」
  • 英国 「Sutherland Index」

以下は内視鏡的な重症度評価である。

  • Matts score

治療[編集]

緩解・再燃を繰り返すため、治療は大きく以下の2つが行われる。

  • 緩解維持療法:炎症が治まっている状態を維持する。
  • 緩解導入療法:炎症が強くなり再燃・活動時した状態から炎症を抑えていく。

食事指導[編集]

潰瘍性大腸炎では基本的に、食事療法を行う場合と行わない場合がある。食事指導としては高蛋白・高カロリーを心がけ、低脂肪・低繊維食も奨励される。香辛料・チョコレート・ココア・牛肉・カレーなどは忌避される食品・食材の例としてあげられる。(京都民医連中央病院HPによる)。また、中等症ないし重症の場合は絶食・腸管安静を計り、点滴による高カロリー輸液を行う。

また、特定の食品が症状を抑えるかは明かではない[8]。「ω3脂肪酸、n-3脂肪酸を豊富に含む魚油サプリメントは、炎症を軽減し抗炎症薬を減らす」との報告があるが、データが少なくさらなる研究が必要[9]とされている。また、プロバイオティクスの有効性は統計学上の有意な差は無い[10]の報告もなされている。

薬物療法[編集]

「緩解維持療法」・「緩解導入療法」共に薬物療法が基本となる。

サリチル酸製剤

緩解維持療法・緩解導入療法共に使用される。

サラゾスルファピリジン(SASP)は、約1/3が小腸で吸収され、大腸で腸内細菌によってSPと5-ASAに分解されて腸管粘膜に作用する。
  • メサラジン(Mesalazine・5-aminosalicylic acid:5-ASA 「ペンタサ® 」Pentasa 「アサコール®」 Asacol)
メサラジン(5-ASA)はサラゾスルファピリジン(SASP=SP+5-ASA)から SP を取り除き、有効成分 5-ASAのみを取り出した治療薬。そのため副作用はサラゾスルファピリジンより少ないが、メサラジンの方が大腸に届く前に小腸で吸収されてしまうことも多いため、製品では、「ペンタサ®」では腸溶性の被膜コーティングを、「アサコール®」ではpH依存型の被膜コーティングを施行し、大腸に到達してから5-ASAが放出されるように工夫されている。ペンタサ®には注腸薬もある。
ステロイド療法

主に緩解導入療法に用いられる。以前は緩解維持療法にもよく用いられていたが最近では緩解維持目的には使用されないことが多い。

  • プレドニゾロン(Prednisolone プレドニン® Prednine)を経口内服または点滴静注する。
  • ステロイドパルス療法
強力な緩解導入療法として、主にメチルプレドニゾロン(ソルメドロール® Solumedrol)やハイドロコルチゾン(ソルコーテフ® Solu-Cortef)等を用いて行われる。
局所治療

坐剤・注腸剤としてリンデロン®、ステロネマ注腸®、プレドネマ注腸®がある。特に直腸炎型の場合は、ステロイド経口内服に比較して全身吸収が少なくステロイドの副作用が大きくないため有用である。

免疫抑制剤

以下は主に緩解導入療法に用いられる。非常に効果的な薬であるが血中濃度測定が必要であるため使用出来る医療機関は多くない。

以下は主に緩解維持療法に用いられる。

  • アザチオプリン(azathioprine:AZA イムラン® Imuran)
  • メルカプトプリン(6-mercaptopurine:6-MP ロイケリン® Leukerin Purinethol®):旧来より用いられるが本邦では保険未適応
  • シクロスポリン(cyclosporin:CsA ネオーラル® Neoral サンディミュン® Sandimmun):旧来より用いられるが本邦では保険未適応
分子標的治療薬

以前からクローン病で用いられてきた。緩解維持療法・緩解導入療法ともに用いられる。

血球成分除去療法[編集]

透析を用いて、患者の体外に血液を循環させ、炎症を起こす免疫細胞(顆粒球単球リンパ球等)を血中から取り除く治療法で、緩解導入療法として薬物療法と共に行われる。また、薬物抵抗性(ステロイド抵抗性)の場合においても治療効果は高い。

  • 白血球除去療法(Leukocytapheresis:LCAP セルソーバ® Cell-sorba)
  • 顆粒球除去療法(Granulocytapheresis:GCAP アダカラム® Adacolumn)

保険適応は潰瘍性大腸炎の活動期の病態の改善及び緩解導入で、1連につき10回または11回施行できる。通常週1回ずつ行うが、週2回以上施行する方法も有効な緩解導入療法として行われてきている。

外科療法[編集]

手術の絶対適応として、劇症、中毒性巨大結腸症、穿孔、大出血、癌化などがある。特に癌化をのぞく4つは緊急手術の適応となる。基本術式は大腸全摘出術+回腸肛門吻合術・回腸肛門管吻合術である。

  • 大腸全摘出術・結腸直腸全摘出術
  • 回腸肛門吻合術(ileo anal anastomosis:IAA)
  • 回腸肛門管吻合術(ileoanal canal anastomosis:IACA)

基本的に癌化が認められた場合、炎症粘膜すべてが癌化の発生の確率が高いため、多くの大腸癌のように病変部のみの切除は行なわず、全大腸摘出術を施行する。

現在研究中の治療法[編集]

  • アイオワ大学のJoel Weinstock等によって、寄生する鞭虫の卵を服用させる治療法が研究中である。
  • 順天堂大学医学部の大草敏史等によって、フソバクテリウム・バリウム(Fusobacterium varium)をターゲットとした除菌療法(抗菌薬3剤併用療法、ATM療法)が2003年より臨床試験中[11][12]。(抗生物質3種を服用する治療法。結節性紅斑には一定の効果があるが、潰瘍性大腸炎への有効性は実証されていない。)
  • 抗菌薬多剤併用療法では、アモキシシリン、テトラサイクリン、メトロニダゾールを経口投与し、症状の軽減が図られる[13]

医療情報・最新治療法[編集]

関連項目[編集]

脚注[編集]

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  1. ^ まれではない潰瘍性大腸炎、増える中高年での初発例日経メディカルオンライン 記事:2010年9月29日
  2. ^ ミュータンス菌 脳出血と潰瘍性大腸炎にも関与日経メディカルオンライン 記事:2012年5月23日
  3. ^ 口腔細菌ミュータンス菌特異株の感染は潰瘍性大腸炎のリスクを高める
  4. ^ アボット感染症アワー ラジオNIKKEI 2009年7月31日放送 腸内細菌と回腸嚢褒炎 広島大学病院消化器外科 診療講師 大毛宏喜
  5. ^ 硫化水素の細胞毒性の機構の解明」 2009年度~2011年度 (科学研究費助成事業データベース)
  6. ^ 大腸機能と大腸細菌の話
  7. ^ オナラやゲップのメタンガスの話
  8. ^ 緩解期の潰瘍性大腸炎において、緩解維持に効果的な食事療法はありますか厚生科学研究班編/医療・GL(06年)/ガイドライン
  9. ^ 潰瘍性大腸炎の寛解導入のための魚油
  10. ^ 潰瘍性大腸炎の寛解導入のためのプロバイオティク
  11. ^ 順天堂大学医学部附属順天堂医院
  12. ^ 東京慈恵会医科大学附属柏病院
  13. ^ 除菌療法で潰瘍性大腸炎の炎症が大幅に改善日経メディカルオンライン 記事:2010年10月1日