潰瘍性大腸炎

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潰瘍性大腸炎
UC granularity.png
潰瘍性大腸炎
分類及び外部参照情報
ICD-10 K51
ICD-9 556
OMIM 191390
DiseasesDB 13495
MedlinePlus 000250
eMedicine med/2336
Patient UK 潰瘍性大腸炎
MeSH D003093

潰瘍性大腸炎(かいようせいだいちょうえん、Ulcerative colitisUC)は、主に大腸粘膜に潰瘍糜爛ができる原因不明の非特異性炎症性疾患。厚生労働省より特定疾患に指定されている。粘血便下痢・便秘の繰り返しのほか、水分が吸収されにくい、風邪をひきやすくなる、などの症状も見られる。

クローン病とともに炎症性腸疾患(IBD:Inflammatory bowel disease)に分類される。

歴史[編集]

1875年英国のGuy's HospitalのSamuel WilksとWalter Moxonによって報告された。日本では1928年東京大学稲田龍吉らによって初めて報告されている[1]1973年には旧厚生省より特定疾患に指定された。

疫学[編集]

10 - 30歳ないし、50 - 60歳代に多く見られる。米国での罹患数は約100万人、日本での発症年齢の多い年齢層は男性で20 - 24歳、女性では25 - 29歳とされているが40歳代から60歳代の発症例も増えている。平成25年度の患者数(医療受給者証および登録者証交付件数の合計)は約16万人とされ[2]、毎年5000人程度増加している[3]

原因[編集]

腸内細菌、自己免疫反応の異常[4]、食生活の変化などが指定されているが原因は未解明である[2]

ニキビの治療で頻用されているテトラサイクリン系抗生物質炎症性腸疾患(IBD)との関連を示しており、潰瘍性大腸炎(UC)との関連も示されている[5]。潰瘍性大腸炎(UC)の発症が多い年齢層(男性20-24歳、女性25-29歳)と、ニキビが治まってくる時期が一致している。

自己免疫反応の異常とする報告例、
細菌が関与しているとする報告例、
  • 大阪大学大学院歯学研究科の研究によれば、潰瘍性大腸炎患者の唾液中のミュータンス菌は、標準菌と異なる糖鎖を持つグルコースの側鎖を持たない高病原性株TW295 の検出率が高く、高病原性株への感染は潰瘍性大腸炎発症のリスクが高い[7][8]
  • 腸内細菌である硫化水素産生菌(嫌気性 Bacteroides、好気性菌 Enterobacteriaceae [9])が産生する硫化水素が潰瘍性大腸炎の原因ではないかとの指摘がある。大腸の粘膜に硫化水素を代謝する酵素が存在するが、その許容量以上の硫化水素に大腸粘膜がさらされることが潰瘍性大腸炎の原因となるのではないかとの指摘がされている[10]。硫化水素はミトコンドリアに所在するシトクロムcオキシダーゼを阻害することにより毒性を発現する。高濃度の硫化水素に曝露されることでアポトーシス関連蛋白質であるcaspase3の活性化、ミトコンドリアからのシトクロムcの遊離が見られ、ミトコンドリアを介したアポトーシスが誘導される可能性がある[11][要高次出典]。大腸粘膜を傷害するおそれのある有害な物質の発生を制御するためシソ科を中心としたいくつかの植物の抽出物を動物にあたえることで硫化水素やメタンチオールの発生を抑制することが報告されている[12]。イギリスで行われた調査では約3分の1のヒトがメタン菌を保有するメタン生産者である。メタンガスを作らないヒトでは、水素を利用するメタン菌の代わりに硫酸還元菌が水素や乳酸を利用して硫酸イオンを還元し、硫化水素をつくる[13]
  • 切除標本からフソバクテリウム属 (Fusobacterium varium) が検出され、幾つかの臨床研究の結果から関与しているとする報告がある[14]

臨床像[編集]

基本的に発症すると緩解・再燃を繰り返して行く。全消化管に生じるクローン病と異なり、基本的に大腸に限定して生じる。また、10年をこえた患者の場合、大腸癌を発症する可能性もある。なお、多くの患者は上半身が痩せてくるが、ガンと錯誤しないことが肝要である。

症状[編集]

主に「粘血便」・「下痢」を自覚して生じる場合が多い。重症化すると「発熱」・「体重減少」・「腹痛」・「貧血」などを伴ってくる。

合併症[編集]

大腸粘膜の炎症によって腸管の蠕動機能が失われ、ハウストラ(大腸のひだ)の消失を生じたり(鉛管状腸管と言う)、腸管拡張を生じて悪化し腸閉塞像を呈したもの(中毒性巨大結腸症と言う)では、消化管穿孔を生じる場合もある。また、重症化するUCの患者や、ステロイドを使っている難治性の患者の中に、原因としてサイトメガロウイルス感染[15]を生じるケースが見られる。

大腸および腸管外合併症[編集]

大腸以外にも関節皮膚、耳、咽喉、足指、手指などに合併症が生じることが知られている。これは免疫異常が影響していると考えられている。

病理[編集]

主に直腸から発症し連続して全大腸に広がっていく。腸管粘膜の全層に炎症像が見られるクローン病と異なり、粘膜上皮に限局した炎症像を呈し、固有筋層に炎症が及ぶことは比較的稀である。病変の拡がりにより、全大腸炎、左側大腸炎、直腸炎に分類される。主な所見は以下の通り。

検査[編集]

細菌性、ウイルス性の感染性腸炎で無いことを診断してから、潰瘍性大腸炎を疑い検査が行われる。

内視鏡[編集]

今日では最も広く一般的に行われる臨床検査。病変部は主に直腸から発症し連続して全大腸に広がっていく。主な内視鏡所見は以下の通り。

  • 腸管粘膜の血管透見性の消失
  • 発赤調・微細顆粒状の粘膜
  • 腸管粘膜に膿性粘液物の付着
  • 深掘れ潰瘍(サイトメガロウイルス合併例)

一般的には下部から上部に向かって悪化し、上部から下部に向かって緩和されると見られているが、まれに、横行結腸→下行結腸→S状結腸の順で緩和が見られても、その奥の上行結腸で密かに悪化が進むことがある。

血液検査[編集]

炎症の強さの指標として、赤沈Hbなどが用いられる。

重症度[編集]

以下が主に用いられている臨床的重症度評価である。

  • 日本旧厚生省特定疾患治療研究班 「臨床的重症度分類」
    「血便回数」「便回数」「発熱」「腹痛」「頻脈」「貧血」「赤沈」などと「内視鏡所見」で評価されていく。
  • 米国メイヨークリニック 「Mayo Score」
  • 英国 「Sutherland Index」

以下は内視鏡的な重症度評価である。

  • Matts score

治療[編集]

緩解・再燃を繰り返すため、治療は大きく以下の2つが行われる。

  • 緩解維持療法:炎症が治まっている状態を維持する。
  • 緩解導入療法:炎症が強くなり再燃・活動時した状態から炎症を抑えていく。

食事指導[編集]

潰瘍性大腸炎では基本的に、食事療法を行う場合と行わない場合がある。食事指導としては高蛋白・高カロリーを心がけ、低脂肪・低繊維食も奨励される。香辛料・チョコレート・ココア・牛肉・カレーなどは忌避される食品・食材の例としてあげられる。(京都民医連中央病院HPによる)。また、中等症ないし重症の場合は絶食・腸管安静を計り、点滴による高カロリー輸液を行う。

また、特定の食品が症状を抑えるかは明かではない[16]。「ω3脂肪酸、n-3脂肪酸を豊富に含む魚油サプリメントは、炎症を軽減し抗炎症薬を減らす」との報告があるが、データが少なくさらなる研究が必要[17]とされている。また、プロバイオティクスの有効性は統計学上の有意な差は無い[18]の報告もなされている。

薬物療法[編集]

「緩解維持療法」・「緩解導入療法」共に薬物療法が基本となる。

サリチル酸製剤

緩解維持療法・緩解導入療法共に使用される。

サラゾスルファピリジン(SASP)は、約1/3が小腸で吸収され、大腸で腸内細菌によってSPと5-ASAに分解されて腸管粘膜に作用する。
  • メサラジン(Mesalazine・5-aminosalicylic acid:5-ASA 「ペンタサ® 」Pentasa 「アサコール®」 Asacol)
メサラジン(5-ASA)はサラゾスルファピリジン(SASP=SP+5-ASA)から SP を取り除き、有効成分 5-ASAのみを取り出した治療薬。そのため副作用はサラゾスルファピリジンより少ないが、メサラジンの方が大腸に届く前に小腸で吸収されてしまうことも多いため、製品では、「ペンタサ®」では腸溶性の被膜コーティングを、「アサコール®」ではpH依存型の被膜コーティングを施行し、大腸に到達してから5-ASAが放出されるように工夫されている。ペンタサ®には注腸薬もある。
ステロイド療法

主に緩解導入療法に用いられる。以前は緩解維持療法にもよく用いられていたが最近では緩解維持目的には使用されないことが多い。

  • プレドニゾロン(Prednisolone プレドニン® Prednine)を経口内服または点滴静注する。
  • ステロイドパルス療法
強力な緩解導入療法として、主にメチルプレドニゾロン(ソルメドロール® Solumedrol)やハイドロコルチゾン(ソルコーテフ® Solu-Cortef)などを用いて行われる。
局所治療

坐剤・注腸剤としてリンデロン®、ステロネマ注腸®、プレドネマ注腸®がある。特に直腸炎型の場合は、ステロイド経口内服に比較して全身吸収が少なくステロイドの副作用が大きくないため有用である。

免疫抑制剤

以下は主に緩解導入療法に用いられる。非常に効果的な薬であるが血中濃度測定が必要であるため使用出来る医療機関は多くない。

以下は主に緩解維持療法に用いられる。

  • アザチオプリン(azathioprine:AZA イムラン® Imuran)
  • メルカプトプリン(6-mercaptopurine:6-MP ロイケリン® Leukerin Purinethol®):旧来より用いられるが本邦では保険未適応
  • シクロスポリン(cyclosporin:CsA ネオーラル® Neoral サンディミュン® Sandimmun):旧来より用いられるが本邦では保険未適応
分子標的治療薬

以前からクローン病で用いられてきた。緩解維持療法・緩解導入療法ともに用いられる。

血球成分除去療法[編集]

透析を用いて、患者の体外に血液を循環させ、炎症を起こす免疫細胞(顆粒球単球リンパ球など)を血中から取り除く治療法で、緩解導入療法として薬物療法と共に行われる。また、薬物抵抗性(ステロイド抵抗性)の場合においても治療効果は高い。

  • 白血球除去療法(Leukocytapheresis:LCAP セルソーバ® Cell-sorba)
  • 顆粒球除去療法(Granulocytapheresis:GCAP アダカラム® Adacolumn)

保険適応は潰瘍性大腸炎の活動期の病態の改善及び緩解導入で、1連につき10回または11回施行できる。通常週1回ずつ行うが、週2回以上施行する方法も有効な緩解導入療法として行われてきている。

外科療法[編集]

手術の絶対適応として、劇症、中毒性巨大結腸症、穿孔、大出血、癌化などがある。特に癌化をのぞく4つは緊急手術の適応となる。基本術式は大腸全摘出術+回腸肛門吻合術・回腸肛門管吻合術である。

  • 大腸全摘出術・結腸直腸全摘出術
  • 回腸肛門吻合術(ileo anal anastomosis:IAA)
  • 回腸肛門管吻合術(ileoanal canal anastomosis:IACA)

基本的に癌化が認められた場合、炎症粘膜すべてが癌化の発生の確率が高いため、多くの大腸癌のように病変部のみの切除は行なわず、全大腸摘出術を施行する。

現在研究中の治療法[編集]

  • 順天堂大学医学部の大草敏史らによって、フソバクテリウム・バリウム(Fusobacterium varium)をターゲットとした除菌療法(抗菌薬3剤併用療法、ATM療法)が2003年より臨床試験中[19][20]。(抗生物質3種を服用する治療法[14]。結節性紅斑には一定の効果があるが、潰瘍性大腸炎への有効性は実証されていない。)
  • 抗菌薬多剤併用療法では、アモキシシリン、テトラサイクリン、メトロニダゾールを経口投与し、症状の軽減が図られる[21]
  • 健常人糞便腸注(糞便移植)療法の治験がが行われている。
  • ビフィズス菌含有大腸崩壊性カプセル
腸内細菌叢を改善する為にヨーグルトなどの乳酸菌やビフィズス菌 ( Bifidobacterium )含有食品の摂食を行っても、大腸までは到達し難いため、大腸崩壊性カプセルにビフィズス菌を内包させた物を経口投与した結果、症状の改善が視られたとする報告がある[22]

煙草[編集]

潰瘍性大腸炎に関して喫煙はむしろ発症を予防したり、その病態を改善するという意見が多い[26]ニコチンと潰瘍性大腸炎の関連性は依然として不明だが、喫煙はTNF-αなどの炎症性サイトカインやアラキドン酸の産生を抑制することにより、潰瘍性大腸炎の病態を軽減するといわれる[26]。一方、クローン病に対しては喫煙は発症の危険因子であり、再発促進因子であると報告されている[26]

テトラサイクリン系抗生物質[編集]

ニキビの治療で頻用されるテトラサイクリン系抗生物質炎症性腸疾患(IBD)の関連が示されている。ミノサイクリン使用による潰瘍性大腸炎(UC)のハザード比は 1.10 (0.76 - 1.82) 、ドキシサイクリン使用は 1.06 (0.53 - 2.13)、テトラサイクリンオキシテトラサイクリン使用は 1.27 (0.78 - 2.07) である[5]

ミノサイクリンはアラキドン酸-5-リポキシゲナーゼ阻害作用を有している[27]。クローン病(CD)の発症が多い年齢層は10-20歳でありニキビの治療中、潰瘍性大腸炎(UC)の発症が多い年齢層は男性20-24歳/女性25-29歳でニキビの治療後であることから予防している可能性がある。

出典[編集]

脚注[編集]

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  1. ^ 松永藤雄、瘍性大腸炎 日本内科学会雑誌 Vol.47 (1958-1959) No.4 P295-322, doi:10.2169/naika.47.295
  2. ^ a b 潰瘍性大腸炎 難病情報センター
  3. ^ まれではない潰瘍性大腸炎、増える中高年での初発例日経メディカルオンライン 記事:2010年9月29日
  4. ^ 小林絢三、北野厚生、山口勝治ほか、潰瘍性大腸炎ならびにその類縁疾患の免疫学的研究 日本大腸肛門病学会雑誌 Vol.29 (1976) No.3 P195-202,257, doi:10.3862/jcoloproctology.29.195
  5. ^ a b Margolis DJ, Fanelli M, Hoffstad O, Lewis JD. (December 2010). “Potential association between the oral tetracycline class of antimicrobials used to treat acne and inflammatory bowel disease”. en:The American Journal of Gastroenterology. (Am. J. Gastroenterol.) 105 (12): 2610-6. doi:10.1038/ajg.2010.303. PMID 20700115. http://www.nature.com/ajg/journal/v105/n12/full/ajg2010303a.html. 
  6. ^ 土屋雅春、島袋嘉修、朝倉均ほか、潰瘍性大腸炎における胸腺T-cell系異常とHL-Aの検討 日本消化器病学会雑誌 Vol.71 (1974) No.10 P989-997, doi:10.11405/nisshoshi1964.71.989
  7. ^ ミュータンス菌 脳出血と潰瘍性大腸炎にも関与日経メディカルオンライン 記事:2012年5月23日
  8. ^ 口腔細菌ミュータンス菌特異株の感染は潰瘍性大腸炎のリスクを高める
  9. ^ 大草敏史:腸内細菌叢の消化管疾患への関与 モダンメディア 2014年11月号(第60巻11号) (PDF)
  10. ^ アボット感染症アワー ラジオNIKKEI 2009年7月31日放送 腸内細菌と回腸嚢褒炎 広島大学病院消化器外科 診療講師 大毛宏喜
  11. ^ 硫化水素の細胞毒性の機構の解明」 2009年度 - 2011年度 (科学研究費助成事業データベース)
  12. ^ 大腸機能と大腸細菌の話
  13. ^ オナラやゲップのメタンガスの話
  14. ^ a b 大草敏史、Fusobacterium と潰瘍性大腸炎,大腸癌 腸内細菌学雑誌 Vol.27 (2013) No.3 p.169-179, doi:10.11209/jim.27.169
  15. ^ 牧野哲也、菊地誠、松能久雄、小西二三男、サイトメガロウィルス感染症を併発した潰瘍性大腸炎の1例 日本大腸肛門病学会雑誌 Vol.46 (1993) No.7 P904-908, doi:10.3862/jcoloproctology.46.904
  16. ^ 緩解期の潰瘍性大腸炎において、緩解維持に効果的な食事療法はありますか厚生科学研究班編/医療・GL(06年)/ガイドライン
  17. ^ 潰瘍性大腸炎の寛解導入のための魚油
  18. ^ 潰瘍性大腸炎の寛解導入のためのプロバイオティク
  19. ^ 順天堂大学医学部附属順天堂医院
  20. ^ 東京慈恵会医科大学附属柏病院
  21. ^ 除菌療法で潰瘍性大腸炎の炎症が大幅に改善日経メディカルオンライン 記事:2010年10月1日
  22. ^ 鮫島由規則、鮫島隆志、平川あさみ、丹羽清志、永田祐一、鮫島加奈子、松元淳、渋江正:ビフィズス菌含有大腸崩壊性カプセルの臨床的有用性 腸内細菌学雑誌 Vol.17 (2003) No.2 P67-79
  23. ^ a b 褐藻類の成分が潰瘍性大腸炎を抑制 - 東京工科大学が発表”. マイナビ (2014年11月20日). 2014年11月20日閲覧。
  24. ^ a b 東京工科大、褐藻類の成分が「潰瘍性大腸炎」を抑制することを発見”. 日本経済新聞社 (2014年11月20日). 2014年11月20日閲覧。
  25. ^ a b PLOS ONE 2014, 11月19日号.
  26. ^ a b c 第107回 医師国家試験問題解説 P199 メディック・メディア 2013年5月8日発売 ISBN 978-4896324716
  27. ^ Song Y, Wei EQ, Zhang WP, Zhang L, Liu JR, Chen Z. (2004-10-5). “Minocycline protects PC12 cells from ischemic-like injury and inhibits 5-lipoxygenase activation”. en:NeuroReport. 15 (14): 2181-4. doi:10.1097/00001756-200410050-00007. PMID 15371729. http://meta.wkhealth.com/pt/pt-core/template-journal/lwwgateway/media/landingpage.htm?issn=0959-4965&volume=15&issue=14&spage=2181 2016年5月22日閲覧。. 

関連項目[編集]