外傷初期診療ガイドライン日本版

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外傷初期診療ガイドライン日本版(がいしょうしょきしんりょうガイドラインにほんばん、: Japan Advanced Trauma Evaluation and CareJATEC)とは、救命救急センターを含む救急病院へと搬送された傷病者を迅速に検査・治療するための診療ガイドライン外傷病院前救護ガイドライン(JPTEC)に則っている。米国のen:Advanced Trauma Life Support(ATLS)を元にしている。

制度が導入された背景については、外傷病院前救護ガイドライン#背景を参照されたい。

標準化診療手順[編集]

JATECにおいては、下記の手順に従って診療が進められる。

プライマリー・サーベイ
ABCDEアプローチに基づき、生命維持のための生理機能の維持・回復を最優先として検索・対処するものである。
セカンダリー・サーベイ
プライマリー・サーベイにおいて生命維持に直結する問題を確認・対処したのちに、全身の損傷を系統的に検索するものである。
根本治療[1]
プライマリー・サーベイおよびセカンダリー・サーベイにおいて確認された問題に対し、根本的な治療を施すものである。

プライマリー・サーベイ[編集]

第一印象[編集]

救急車から降ろされた患者のそばに行き、声をかけて反応を見た上で、上肢に損傷がなければ手首(出来れば橈骨動脈)に触れる。これだけで、意識レベル、自発呼吸の有無、顔色(ショックの有無)、主訴麻痺の有無、末梢循環動態を大まかに見ることが出来る。以後、それらの悪化がないかどうか絶えず観察しなければならない。そして、意識のある患者には安心させることが必要である。

ABCDEアプローチ[編集]

プライマリー・サーベイ[2]は、ABCDEアプローチに基づいて進められる。これは、下記の通りのものである。

A:airway
気道評価・確保と頚椎保護。気道の確保を困難にする要素。すなわち上顎・下顎骨折、顔面損傷、気道内異物
B:breathing
呼吸評価と致命的な胸部外傷の処置。呼吸を阻害する病態。すなわち、フレイルチェスト[3]、開放性気胸[4]、緊張性気胸[5]、大量血胸[6]など。
C:circulation
循環評価および蘇生と止血。正常な循環を妨げる病態。ショック心タンポナーデ、緊張性気胸に留意する。この際、腹腔内出血および胸腔内液体貯留・心嚢液貯留の検出のため、FAST検査が行なわれる。
D:dysfunction of CNS
生命を脅かす中枢神経障害の評価。中枢神経系の機能を評価する。意識レベル、瞳孔所見、片麻痺などの所見に留意する。なお、
のいずれかの徴候がある場合、切迫するD状態と呼ばれ、ABCが安定し次第、頭部CT検査と脳神経外科医による対処を行なうこととされている。
E:exposure & environmental control
脱衣と体温管理。脱衣による外出血や開放創の有無の観察、およびその後の体温管理(低体温の防止)。

この手順は線形アルゴリズムであり、初療時の優先順位を示したものであるが、実際の臨床現場では医師が複数いるなどの場合、できるだけ同時にアプローチすることとされている。

なお、ABCDEアプローチの前半部は、心肺蘇生におけるABCに準じたものになっている。心肺蘇生のABCは

を表しているが、外傷診療におけるABCは「それらを脅かす要素」を意味している。

セカンダリー・サーベイ[編集]

プライマリー・サーベイの完了、蘇生の継続、ABCの安定を確認した後で行なわれるものである。全身において系統的に損傷を検索するため、解剖学的評価に主眼を置く。また、プライマリー・サーベイにおいて切迫するDが確認された場合、これへの対処が最優先となる。

病歴の聴取[編集]

AMPLEが、病歴聴取に当たって重視される。

Allergy
アレルギー
Medication
服用薬
Past history and Pregnancy
既往歴・妊娠
Last meal
最終の食事
Events and Environment
受傷機転や受傷現場の状況

全身検索[編集]

頭部・顔面[編集]

  • 頭痛・視力低下・複視・聴力障害・咬合障害
  • 眼損傷・鼓膜損傷
  • 頭蓋底骨折:パンダの目徴候やバトル徴候英語版(乳様突起耳介後部の皮下腫脹変色)
  • 陥没骨折・顔面骨骨折・上顎/下顎骨骨折
  • 口腔・鼻腔内損傷

などに注意する。

頚部[編集]

頚椎・頚髄損傷を疑う場合は、頸椎X線3方向撮影を行なう。なお、頚部観察中は頚椎カラーを外すが、これ以外のセカンダリー・サーベイの間は、原則としてカラーは装着しておく。

胸部[編集]

視診・聴診・触診・打診に加え、心電図および胸部X線写真を確認する。この際、下記のPATBED2Xの8外傷に注意する。

腹部[編集]

腹腔内出血と腹膜炎に注意して、視診・聴診・触診・打診に加えてFAST検査を再度、反復して実施するとともに、必要に応じて腹部造影CT検査を行なう。管腔臓器損傷の診断はしばしば困難であるが、6時間以内に開腹術の要否を判断することが求められる。またこの際、診断的腹腔洗浄が有用である。

骨盤・会陰[編集]

骨盤骨折の診断では、骨盤X線単純写真が重要である。これで骨盤骨折を否定したのち、生殖器、会陰、肛門の診察を施行する。可能なら直腸診を行ない、直腸損傷、腹膜炎、後部尿道損傷に注意する。

四肢[編集]

骨折や脱臼を疑う所見に注意し、これが疑われる場合は自他動運動を制限してX線撮影を行なう。一方、これ以外の部位において自動運動が可能なら、骨折や脱臼、重篤な軟部組織損傷を否定できる。また、動脈損傷に注意して、毛細血管再充満時間英語版や四肢末梢動脈の拍動を確認する。これと同時に、知覚運動機能も確認する。この際、コンパートメント症候群に注意する。

背面[編集]

背面を観察できるようにする方法には、脊椎を軸にして転がす方法(ログ・ロール法[7])と仰臥位のままで持ち上げる方法(フラット・リフト法[8])があり、患者状態や動員できる人数によって選択する。

神経系[編集]

「切迫するD」に該当せずとも、GCS合計点が15未満であったり、15でも場合によっては頭部CT検査が望ましい。

感染予防[編集]

感染予防のため、デブリードマン抗菌剤の予防的投与・破傷風対策が行なわれる。

抗菌剤の予防的投与
原則的に、ペニシリンセファロスポリンが使用される。投与は原則として3日以内の短期とする。
破傷風予防
必要に応じて、破傷風トキソイドおよび破傷風免疫グロブリンが投与される。これらの適応については議論の余地があることが示されているが、防衛医療の一環として行なわれることが増えている。

最終チェック[編集]

FIXESが合言葉とされる。これは、下記のとおりの意味である。

F —finger or tube into every orifice
外耳道内の確認や直腸診を怠っていないか。また、必要なカテーテルは適切に留置されているか。
I —intravenous / intramuscular therapy
輸液路は確保されたか、また適切な薬物投与が行なわれたか。
X —X-ray photograph
X線や、その他CT検査など適切な画像診断を行ったか。
E —electrocardiogram
心電図モニタにとどめず、12誘導心電図(ECG)を記録したか。
S —splint
骨折に対して副子(シーネ)で創外固定を行ったか。

脚注[編集]

  1. ^ definitive therapy
  2. ^ primary survey
  3. ^ frail chest
  4. ^ open pneumothorax
  5. ^ tension pneumothorax
  6. ^ massive hemothorax
  7. ^ log roll
  8. ^ flat lift

関連項目[編集]