認知行動療法

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認知行動療法
治療法
MeSH D015928

認知行動療法(にんちこうどうりょうほう、Cognitive behavioral therapy:CBT)は、従来の行動に焦点をあてた行動療法から、アルバート・エリス論理療法や、アーロン・ベック認知療法の登場によって、思考など認知に焦点をあてることで発展してきた心理療法の技法の総称である[1]。認知行動療法の用語は、アメリカ以外の国でしばしばアーロン・ベック認知療法(Cognitive therapy)を指しているが[2]、本項では本来の意味である総称として認知行動療法の説明に力点を置く。哲学的には、古代ローマのストア派仏教の影響を受けてはいるが、1950年~60年代の論理療法認知療法に起源をもつ[3]。共に、不適切な反応の原因である、思考の論理上の誤りに修正を加えることを目的としており、認知、感情、行動は密接に関係しているとされる[1]。従来の精神分析における無意識とは異なり、観察可能な意識的な思考に焦点があり、ゆえに測定可能であり、多くの調査研究が実施されてきた[3]

認知行動療法は、うつ病パニック障害強迫性障害統合失調症不眠症薬物依存症などにおいて、科学的根拠に基づいて有効性が報告されている。専門家によって実施されるほかに、こうした技法はマニュアル化できるため、セルフヘルプ・マニュアルのように自身で行うこともできる。コンピューターCBTと呼ばれるパソコンプログラムとの対話も存在する。コンピューターCBTは、施術者の不足する地方で有用である[4]

また、行動療法の側面の強いのは強迫性障害に対する曝露反応妨害法や、心的外傷後ストレス障害(PTSD)に対する持続エクスポージャー療法である。後者のものは「トラウマに焦点化した認知行動療法」に含まれる。

第三世代の認知行動療法には、マインドフルネス認知療法アクセプタンス&コミットメント・セラピーなどがあり、うつ病や不安だけでなく、疼痛にも効果が見られている。境界性パーソナリティ障害に特化された技法は弁証法的行動療法であり、これは瞑想の技法と認知行動療法を組み合わせたような構成である。

混乱する用語:認知療法と認知行動療法[編集]

認知療法(Cognitive therapy)の用語は、アーロン・ベックが開発した技法を指している[2]。また、本記事で解説している認知行動療法(Cognitive Behavior therapy)は、本来は様々な技法の総称であるが、アメリカ以外の国でしばしばアーロン・ベックの認知療法を指している[2]。認知療法研究所のジュディス・ベックは、イギリスでは認知療法を指して認知行動療法の語を使っているため、欧州では両者の違いを区別する必要がないのではと推定している[5]

さらに認知行動療法の用語は、認知および行動の理論に基づかないものまで総称されて指している場合がある[6]。純粋な行動療法は、行動を取り扱うが、考えなど認知は重要な介入の対象ではなく、説明の対象でもない[6]。同様に、認知の変化だけに焦点を当てていても認知行動的ではない[6]。つまり、認知を取り扱ってそこに介入する場合に、認知行動的である[6]。この場合、症状や機能不全な行動は、認知を介して生じているとみなされ、思考や信念が変化されることで改善されるとされている[6]

小史と各手法の紹介[編集]

スキナー箱。行動だけに焦点を当てた場合、認知的な解釈の不要な動物の行動の変容が客観的に観察できる[7]。マウスがレバーを押すと餌が出る装置によって、マウスのレバーを押すという行動が強化されることが観察される。

1960年代初頭に「認知の革命」が出現し、初期には、エリスや、アーロン・ベック、マイケンバウム、マホニーなどは、行動的な手法の限界を指摘した[6]。1970年代には、情報処理と学習に関する研究で著名なアルバート・バンデューラが認知の修正についての最初の影響力のあるテキストを公開し、自らを認知行動的な理論であるとする理論家が増えてきた[6]

同時代は1920年代から続いた行動主義に対して、1967年にナイサーが『認知心理学』という著作を公開し、新分野に名称を与え形作り、認知心理学が行動主義を引き継いでいった[8]。当時は、行動主義はその行きすぎた傾向において、心という概念を抜きにして、客観的な心理学としての観察が可能であるとしたが、動物の行動を変化させる強化因子である、いわゆる賞と罰を決定する際に、生物学的欲求を満たすわけでもない強化因子が数多くあることや、賞と罰に関係なく子供が言語を獲得するプロセスだとか、自己矛盾に陥った[8]

行動療法や認知行動療法では、従来の精神分析のような高水準の抽象化は行われず、内省によって提供される情報に基づいているため、無意識防衛機制といった精神分析の前提条件は除外されている[9]。意識的な思考に焦点を当てているということである[3]

論理療法(Rational therapy)
論理療法アルバート・エリスが1957年に提唱し[10]、一番最初の認知行動療法であるとみなされている[6]。彼の技法による目標は、不合理な信念(イラショナル・ビリーフ)を識別し、論理的な検討(つまり論駁)を通して修正することである[6]。「治療に何年もかける必要はない」と述べ、時間のかかる手法(精神分析)に挑んだ[11]
認知療法(Cognitive therapy)
認知療法アーロン・ベックが開発した。自動思考と呼ばれる、認知上の歪みを修正し、さらにスキーマと呼ばれる捉え方の根底的な部分にも焦点を当てる[12]

従来の行動と感情だけに焦点をあてたものから、思考や言語といった認知への焦点を加えたのである[1]

自己教示訓練(Self Instruction Training)
ドナルド・マイケンバウムによって1970年代に開発された[6]。認知行動療法という名称が最初に現れたのは、ドナルド・マイケンバウムの著作のタイトルである。
問題解決療法(Problem-Solving Therapy)
D'ZurillaとGoldfriedが1971年に提唱した[6]

近年でも多くの認知行動的な手法が登場している。

第三世代の認知行動療法[編集]

東洋の技法である、瞑想の伝統におけるマインドフルネス(念)を取り入れた認知行動療法が近年登場している。

弁証法的行動療法 (Dialectical Behavior Therapy:DBT)
弁証法的行動療法は、マーシャ・リネハン境界性パーソナリティ障害に特化させて技法を開発し、感情が不適切だと感じたなら、正反対の行動をとることや、の技であるマインドフルネスという、自分の呼吸や、感情が生じては去っていくまでを行動せずにただ観察することといった、要素を持つ[13]。その著作は、原著名で『境界性パーソナリティ障害の認知行動治療法』Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorderである[14]
マインドフルネス認知療法(MBCT)
マインドフルネス認知療法は、瞑想の技法を取り入れ、自動生起する思考にとらわれることなく、あるがままの状態に集中するという訓練である。

他にアクセプタンス&コミットメント・セラピー(ACT)などがある。

イギリスの心理療法アクセス改善[編集]

イギリスは、認知行動療法の普及を図り、軽症ではインターネットで認知行動療法を受け、中等度から精神科医が診察し、薬物療法は重症の場合に認知行動療法と併用できるようにした[15]。ブレア政権の1997~2007年で、自殺率は15.2%減少した[15]。 軽中程度の患者に対しては根拠に基づいた心理療法が施され、経済協力開発機構(OECD)は、他国が参考にすべき先進的な精神保健制度を持っていると評している[16]

日本の保険制度[編集]

2010年4月より、うつ病など気分障害の患者を対象として、16回を限度として、認知療法・認知行動療法の健康保険が適用可能となっている。

科学的根拠との親和性[編集]

合併のないうつ病や不安に対する、多くの認知行動療法は、12~16のセッションで終了する[6]。パーソナリティ障害では、1年以上の時間がかかることも多い[6]

認知や行動は、精神分析とは異なり、現在利用可能な研究技術によって観察できるため、研究することができる[9]。伴って、膨大な数の調査研究が行われてきた[3]

診療ガイドライン[編集]

イギリスやアメリカでは、うつ病と不安障害の治療ガイドラインで第一選択肢になっている[17]

統合失調症に対する認知行動療法は、アメリカ精神医学会の治療ガイドラインでも推奨されており、英国国立医療技術評価機構(NICE)は、すべての患者に推奨されるとしている[18]

世界保健機関のトラウマ後のケアに関するガイドラインは、抗うつ薬より優先して「トラウマに焦点化した認知行動療法」やEMDRを推奨している[19]

イギリスの境界性人格障害の診療ガイドラインは、繰り返される自傷行為の改善を優先する場合に弁証法的行動療法を推奨している[20]

有効性[編集]

薬物療法と効果は同等であり、効果の持続時間はそれ以上であることが承認されている。多くの臨床研究によりうつ病と不安障害に対して効果が高いというエビデンスがある[17]

中等症以上のうつ病治療に対して、CBTの有効性は認められている[21]

精神病症状に対する認知行動療法(Cognitive Behavioral Therapy for psychosis:CBTp)は、34のランダム化比較試験と、いくつかのメタアナリシスによって、症状の重症度の有意な減少が見いだされており、また陰性症状や否定的な気分や社交不安の大幅に改善が見いだされている[18]。統合失調症では、薬学的治療によっても25–55%は症状から完全には回復せず、4分の3は18カ月以内に薬を中断しているため、認知行動療法による介入が推奨される[18]

うつ病と不安に対するコンピューターCBT(CCBT)は、施術者が不足している地方、農村部や遠隔地において有用であり、都市部の人々に対するのと同等に有効であることを確認した[4]

議論[編集]

Bergerによる2013年の指摘では、認知行動療法の前提においては、否定的な思考という症状が、うつ病の原因であるとされているが、医学や精神医学の中では、症状が病気の原因になっているのはこれが唯一の例である[22]

うつ病に対する抗うつ薬の臨床試験の場合、偽薬(有効成分が入っていない)の投与群でも、症状がある程度改善するため、薬剤を服用しているという希望や期待によって否定的な思考が改善していることが、示唆されている[23]。認知行動療法の効果と同じ現象ではないかと示唆される[要出典]。偽薬効果に詳しいアービング・カーシュによれば、追跡調査で効果に違いがあり、抗うつ薬では治療をやめると再発しやすいが、認知行動療法では長期的にみると再発率が抗うつ薬よりも低い[24]。しかし、認知行動療法の長期的効果研究も、治療急性期と同様に(どんな精神療法も)、下記の説明のように、二重盲が不可能であり(患者も治療者も治療内容が認識している)、認知行動療法の長期的効果研究法に大きな不備があると指摘されている。[22]

Bergerによる2013年の指摘では、認知行動療法の研究の方法として、治療法を患者に対して、二重盲検法によってランダムに割り振れないのではないかと指摘されている[22]。二重盲検法を用いても、患者も治療者も否定的な思考を修正することに積極的に取り組むことになり、希望による期待によってバイアス(偏り)が生じる[22]。また、研究の評価者は治療内容を認識していないが、患者と治療者の両者が認識している単盲検(シングルブラインド)による効果の研究方法は結果を歪ませてしまう[22]。2010年のメタアナリシスによると、二重盲検法による研究よりも、単盲検のほうが効果が大きく出ている[25]。しかし、単盲検(シングルブラインド)の正式な定義として、患者のみが治療内容を認識しているしくみである[26]

同様にBergerは指摘し、うつ病における試験では、50%の改善にて反応したとして評価するので、心理的な苦痛を和らげてはいるが、根本的な部分は実際に変わっていないとしている[22]。また「私はだめな人間」のような否定的な思考は、抑うつ気分から生じているかもしれないが、治療者によって与えられる希望や支援によって緩和されるが、それでもなお苦痛は残っている[22](この改善率などの評価方法は、抗うつ薬の試験でも同様である)。

心理療法の臨床試験の募集の際にすでにバイアス(偏り)が生じており、心理療法に反応しないような重症のうつ病の者は、臨床試験に採用されにくく、日常の臨床に適していない[27]

ゆえに、Bergerは二重盲検されているとはみなされないとし、「根拠に基づく」(Evidence-Based) とはいえず、これまでのデータは、「統制されていない研究結果」にすぎない、としている[22]。さらにEBMでは、ランダム化比較試験(ランダムに割り付けられた二重盲検による試験)は、ランダム化比較試験が結合されたメタアナリシスについで証拠の強さが強い[28]。 また、医薬品の単盲検試験では被験者に割付群を知らせないが、心理療法のランダム化比較試験 (RCT) における単盲検では効果の評価者に割付群を知らせないという違いがある。心理療法のRCTの問題を克服する手法も開発されており、評価者がブラインド化された研究では効果量が50~100%高く出ることもない[29]。なお、抗うつ薬二重盲検試験にも、副作用の有無によって医師と被験者に抗うつ薬と偽薬のどちらを投与したか見破られるという問題がある[30]

しかしながら、抗うつ薬では別の疑問が存在し、得られたデータを解析し、偽薬と比べて臨床的に意味のある差がないことが判明している[31]

重度の症状が有る場合は、苦痛を伴う事が少なからず有る事で、苦痛に耐えきれず中途で断念する人が少なからずいる[要出典]。(医薬品の試験でも同様であり、例えば、抗精神病薬の試験では「18カ月で」74%が、効果がないか副作用のため試験から脱落している[32])。抗精神病薬は統合失調症に用いられる。認知行動療法の主な対象であるうつ病において使われている抗うつ剤の脱落率は、「6週間(1か月半)で」、SNRI系抗うつ薬で26.1%, SSRI系で28.4%である[33]ある。

資格[編集]

  • 日本行動療法学会(現・日本認知・行動療法学会)
    • 認定行動療法士
    • 専門行動療法士
  • 日本認知行動カウンセリング協会
    • 認知行動療法専門カウンセラー
    • 認知行動療法実践看護師

出典・脚注[編集]

  1. ^ a b c 根建金男、市井雅哉 1995, pp. 29.
  2. ^ a b c “Does Cognitive Therapy = Cognitive Behavior Therapy?”. Beck Institute Blog. (21 February, 2007). http://www.beckinstituteblog.org/2007/02/does-cognitive-therapy-cognitive-behavior-therapy/ 2015年6月10日閲覧。 
  3. ^ a b c d González-Prendes, A. Antonio (2012). "Cognitive Behavioral Therapy". Oxford Bibliographies. doi:10.1093/obo/9780195389678-0149. 
  4. ^ a b Vallury, Kari Dee; Jones, Martin; Oosterbroek, Chloe (2015). "Computerized Cognitive Behavior Therapy for Anxiety and Depression in Rural Areas: A Systematic Review". Journal of Medical Internet Research 17 (6): e139. doi:10.2196/jmir.4145. PMID 26048193. 
  5. ^ Judith S. Beck (2001年). “Why Distinguish Between Cognitive Therapy and Cognitive Behavior Therapy”. Cognitive Therapy Today: pp. 1-4. http://www.beckinstitute.org/InfoID/150/RedirectPath/Add1/FolderID/177/SessionID/%7B0D09F15E-3892-4E06-BB1E-1B50944EA9E9%7D/InfoGroup/Main/InfoType/Article/PageVars/Library/InfoManage/Zoom.htm 
  6. ^ a b c d e f g h i j k l m Knapp & Beck 2008.
  7. ^ Beck 1993, p. 351.
  8. ^ a b エルナー・ロッシ、フランシス・J・ヴァレーラ、ジェレミー・W・ヘイワード、(翻訳)山口泰司、山口菜生子 「5. 認知心理学」『徹底討議 心と生命―「心の諸科学」をめぐるダライ・ラマとの対話』、1995年、115-142頁。ISBN 4-7917-5382-8
  9. ^ a b Beck 1993, p. 346.
  10. ^ Beck 1993, p. 345.
  11. ^ Michael T. Kaufman (2007年7月25日). “Albert Ellis, 93, Influential Psychotherapist, Dies”. New York Times. http://www.nytimes.com/2007/07/25/nyregion/25ellis.html 2015年6月10日閲覧。 
  12. ^ 慶應義塾大学認知行動療法研究会・編集 『うつ病の認知療法・認知行動療法治療者用マニュアル 平成21年度厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業「精神療法の実施方法と有効性に関する研究」』、2012年11月厚生労働省
  13. ^ Benedict Carey (2011年6月23日). “Expert on Mental Illness Reveals Her Own Fight”. The Newyork Times. 2013年1月27日閲覧。
  14. ^ マーシャ・M・リネハン、(監訳)大野裕、(翻訳)岩坂彰、井沢功一朗、松岡律、石井留美、阿佐美雅弘 『境界性パーソナリティ障害の弁証法的行動療法―DBTによるBPDの治療』 誠信書房、2007年ISBN 978-4414414240Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder
  15. ^ a b “こころを救う:薬だけに頼らぬ英国 自殺予防、チーム医療で成果”. 毎日新聞東京朝刊. (2010年7月2日) 
  16. ^ Making Mental Health Count - The Social and Economic Costs of Neglecting Mental Health Care (Report). OECD. (2014-07). pp. Country press releases - UK. doi:10.1787/9789264208445-en. 
  17. ^ a b 清水栄司『認知行動療法のすべてがわかる本』2010年。pp.14-15
  18. ^ a b c Kimhy, D.; Tarrier, N.; Essock, S.; Malaspina, D.; Cabannis, D.; Beck, A.T. (2013). "Cognitive behavioral therapy for psychosis – training practices and dissemination in the United States". Psychosis 5 (3): 296–305. doi:10.1080/17522439.2012.704932. PMC 3811971. PMID 24187582. 
  19. ^ 世界保健機関 (2013) (pdf). Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to Stress. World Health Organization. ISBN 978-92-4-150540-6. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85119/1/9789241505406_eng.pdf 2014年1月19日閲覧。. 
  20. ^ 英国国立医療技術評価機構 (2009a-01). Borderline personality disorder - Clinical guidelines CG78 (Report). National Institute for Health and Clinical Excellence. p. 1.3.4.5. http://guidance.nice.org.uk/CG78 2013年3月10日閲覧。. 
  21. ^ 田中法子、中川敦夫「うつ病の認知行動療法―我が国における実証的研究」、『医学のあゆみ』第247巻第7号、2012年8月8日、 501-504頁。
  22. ^ a b c d e f g h Berger, D. Psychiatric Times, July 30, 2013. Cognitive Behavioral Therapy: Escape From the Binds of Tight Methodology
  23. ^ Marchesi, C, De Panfilis C, Matteo T, Ossola P. Is placebo useful in the treatment of major depression in clinical practice? Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2013:9, pp.915–920.
  24. ^ アービング・カーシュ 2010, pp. 215-218
  25. ^ Lynch D, Laws, KR, McKenna PJ. Cognitive behavioral therapy for major psychiatric disorder: does it really work? A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychol Med. 2010;40:9-24.
  26. ^ Friedman LM, Furgerg CD, DeMets DL. Fundamentals of Clinical Trials, Third Edition. Springer; 1998 (or internet search for:“definition of single-blind”).
  27. ^ Sathyanarayana R, Andrade C. Screening for disease, psychologic testing, and psychotherapy: Looking behind the mirror. Indian J Psychiatry. 2013;55:103-105.
  28. ^ 津谷喜一郎、正木朋也「エビデンスに基づく医療(EBM)の系譜と方向性 保健医療評価に果たすコクラン共同計画の役割と未来」 (pdf) 、『日本評価研究』第6巻第1号、2006年3月、 3-20頁、 NAID 40007259318
  29. ^ 菊池安希子 「イギリスにおける統合失調症に対する認知行動療法」、『平成17年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書』 (厚生労働省)2-3頁、2005年 
  30. ^ Irving Kirsch 2009, pp. 14-16(翻訳書は アービング・カーシュ 2010, pp. 29-30)
  31. ^ Moncrieff, Joanna; Kirsch, Irving (2015). "Empirically derived criteria cast doubt on the clinical significance of antidepressant-placebo differences". Contemporary Clinical Trials 43: 60–62. doi:10.1016/j.cct.2015.05.005. PMID 25979317. 
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  33. ^ Machado M, Iskedjian M, Ruiz I, Einarson TR. Remission, dropouts, and adverse drug reaction rates in major depressive disorder: a meta-analysis of head-to-head trials. Curr Med Res Opin. 2006 Sep;22(9):1825-37.

参考文献[編集]

関連項目[編集]

外部リンク[編集]

日本国内の学会
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