暴露療法

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暴露療法曝露療法(ばくろりょうほう、Exposure therapy、エクスポージャー法/療法)とは、不安障害に用いられる行動療法の技法である。この技法では、不安や苦痛を克服するため、患者が恐怖を抱いている物や状況に対して、危険を伴うことなく直面させることとなる[1][2]全般性不安障害社会不安障害強迫性障害PTSD特定の恐怖症などの障害の治療について、さまざまな研究においてその有効性が裏付けれらている[3]行動主義行動療法に起源を持ち、認知の理論を取り込み発展してきた[4]

適応[編集]

特定の恐怖症では、曝露療法はその治療法として一般的であり、認知の要素は治療効果を高めていないことも判明している[5]。また曝露療法はパニック障害広場恐怖症にも有効である[6]社交不安障害では、認知再構成がない曝露でもよい[6]全般性不安障害では、認知的要素があるときに最良の治療効果となり、また恐怖を喚起する刺激が特定されている場合に曝露療法を用いることができる[6]。広場恐怖症では曝露を行う際、指示されて行うよりも心理療法士に導かれた方が高い治療効果が得られたという研究結果もある[7]

強迫性障害 (OCD) では、儀式行為を行わないようにする反応妨害を組み合わせた下記の曝露反応妨害法が用いられる[6]

心的外傷後ストレス障害 (PTSD) に対する持続エクスポージャー療法は、恐怖を喚起する記憶や手掛かりに暴露させることを含んだ認知行動療法であり、症状の軽減に有効である[6]

曝露反応妨害法[編集]

曝露反応妨害法(Exposure and response prevention, ERP, EX/RP)とは、暴露療法と反応妨害の組み合わせであり、患者を怖れに直面化させ、逃避行動を取らせないものである[6]アメリカ精神医学会(APA)は強迫性障害(OCD)の治療に対して、ERPの経験が豊富な支援者によるERPを推奨している[8]。反応妨害を組み合わせることは、特に強迫性障害の治療において用いられてきた[6]

曝露反応妨害法では、治療者や支援者のサポートのもと、患者が不安感・恐怖感を抱いている場所・状況・物に身を置いたり接したりしつつ(曝露)、その場所・状況・物からの回避行動や安全確保行動もしくは強迫行為をしないことで(反応妨害)、「回避行動・安全確保行動・強迫行為をしなくても、実際には不安や恐怖に思っていたことが起きない・実際には全然大丈夫であるということ(不安感・恐怖感と現実・事実との間のずれへの気づき)」や「はじめは強かった不安感・恐怖感が、回避行動・安全確保行動・強迫行為をしなくても時間の経過とともに低減していくということ(セッション内馴化)」、「曝露と反応妨害というセットを繰り返し行っていくにつれて、徐々に場所・状況・物への不安感・恐怖感が低減していくということ(セッション間馴化)」を身をもって学び、望ましい認知・行動の習得と不安感・恐怖感の緩和が図られる[9][10][要ページ番号]。また、曝露を実施する際はほとんどの場合、場所・状況・物を不安感・恐怖感が弱いものから強いものへと段階的に配列した不安階層表を作成し、患者が実行しやすいように不安感・恐怖感が比較的弱いものから順に曝露を実施するという方法がとられる[10][要ページ番号]

根本的曝露療法[編集]

根本的曝露療法(Basal exposure therapy)は、重症あるいは精神障害が並存している人々に向けて開発され、障害が回避行動によって維持されていると仮定しており、正式な診断と関係なく恐怖として治療される[11]。つまり、空虚感、苦痛、崩壊の恐怖感にこだわっており、そこに繰り返し暴露することで脅威が現実的でないと認識され、回避行動はその機能を失う[11]。薬物療法はこの治療に邪魔だと考えられできれば徐々に中止される[11]

統合失調症、双極性障害、再発性うつ病、強迫性障害、心的外傷後ストレス障害、解離性障害、パーソナリティ障害など多様な入院中の人々にこの療法が用いられ、薬の使用量が減少し機能の全体的評定尺度 (GAF) も向上した[12]。平均5.3年後の追跡調査では、完全に回復していた人々に薬の使用はなく、薬を使用していなかった人々のほうがGAFと雇用状態がよかった[11]

反応妨害[編集]

反応妨害は不安症状が主とした症状であるときに適切であり、他の障害の方が主である場合にはそちらを治療の焦点にする必要がある[13]。強迫性障害であれば、反応妨害の組み合わせが標準的であり、あるいは不安の引き金が特定されているとか、回避行動が強く対象となる恐怖に晒すことができなそうに見える場合には、曝露療法に反応妨害を取り入れることが考慮できる[6]

反応妨害として理想的には、すべての安全戦略をやめることであり、それが難しそうであれば、階層表を作成し簡単なものから進めたり、あるいは、安全確保行動を実施することを先延ばしにしたり、回数を制限したり、やり方に変化をもたらしたり、安全確保行動を混乱させることである[14]

曝露の種類[編集]

イメージエクスポージャーは、想像上で暴露することであり、階層表の簡単なものとして登場したり、PTSDのように対象がトラウマの記憶であるために用いられる[15]。ヴァーチャル・リアリティへの暴露はイメージより強力で、現実より安全だとされる[15]。そして現実エクスポージャーは、不安に対する行動療法の中心にあり、また通常はイメージ・エクスポージャーが先に実施される[15]

曝露は、当人の選択の上で行われる必要があり、押し付けであったり無理強いさせるものではなく、心理療法家と共に振り返りや、賞賛、調整、階層表を進めるかなどがサポートされる[15]

理論[編集]

パブロフによる古典的なレスポンデント条件付けが、最初の曝露療法を説明する基本モデルとなった[4]オペラント条件づけにおける消去からも説明される[16][17]

しかし、恐怖の条件付けが、恐怖の学習に必ずしも存在するわけでもなく、不安が消失することとの因果関係も明確でなく、自己効力感や認知再構成といった認知に関する理論からも説明されるが、またしかしこれらも明確に説明可能なものでもない[6]

出典[編集]

  1. ^ Myers & Davis 2007, pp. 141–2
  2. ^ Joseph, J.S.; Gray, M.J. (2008). “Exposure Therapy for Posttraumatic Stress Disorder”. Journal of Behavior Analysis of Offender and Victim: Treatment and Prevention 1 (4): 69–80. doi:10.1037/h0100457. 
  3. ^ Huppert; Roth (2003). “Treating Obsessive–Compulsive Disorder with Exposure and Response Prevention” (PDF). The Behavior Analyst Today 4 (1): 66–70. オリジナルの2012年10月30日時点によるアーカイブ。. https://web.archive.org/web/20121030031910/http://www.baojournal.com/BAT%20Journal/VOL-4/BAT-4-1.pdf. 
  4. ^ a b ティモシー・A.サイズモア 2015, p. 28.
  5. ^ ティモシー・A.サイズモア 2015, pp. 44-45.
  6. ^ a b c d e f g h i ティモシー・A.サイズモア 2015, pp. 40-41.
  7. ^ Gloster, A.T., Wittchen, H. U., Einsle, F., Lang, T., Helbig-Lang, S., Fydrich, T., Fehm, L., Hamm, A. O., Richter, J., Alpers, G. W., Gerlach, A. L., Ströhle, A., Kircher, T., Deckert, J., Zwanzger, P., Höfler, M. & Arolt, V. (2011). Psychological treatment for panic disorder with agoraphobia: a randomized controlled trial to examine the role of therapist-guided exposure in situ in CBT. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 406-420.
  8. ^ Koran, LM; Hanna, GL; Hollander, E; Nestadt, G; Simpson, HB; American Psychiatric, Association. (July 2007). “Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.”. The American journal of psychiatry 164 (7 Suppl): 5–53. PMID 17849776. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/ocd.pdf. 
  9. ^ 金井嘉宏「社交不安症の認知・行動療法―最近の研究動向からその本質を探る」、『不安症研究』第7巻第1号、2015年、 40-51頁、 doi:10.14389/jsad.7.1_40NAID 130005131073
  10. ^ a b 坂野 雄二・丹野 義彦・杉浦 義典(編) (2006).不安障害の臨床心理学 東京大学出版会
  11. ^ a b c d Fosse, Roar; Lilleby, Peggy; Lillelien, Arne; et al. (2018). “Drug-free after basal exposure therapy”. Tidsskrift for Den norske legeforening (6). doi:10.4045/tidsskr.17.0811. PMID 29557120. https://doi.org/10.4045/tidsskr.17.0811. 
  12. ^ Heggdal, Didrik; Fosse, Roar; Hammer, Jan; et al. (2016). “Basal Exposure Therapy: A New Approach for Treatment-Resistant Patients with Severe and Composite Mental Disorders”. Frontiers in Psychiatry 7: 198. doi:10.3389/fpsyt.2016.00198. PMC 5165038. PMID 28066272. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00198. 
  13. ^ ティモシー・A.サイズモア 2015, p. 53.
  14. ^ ティモシー・A.サイズモア 2015, p. 62.
  15. ^ a b c d ティモシー・A.サイズモア 2015, pp. 89-94.
  16. ^ Marks, I. (1979). “Exposure therapy for phobias and obsessive-compulsive disorders”. Hosp Pract 14 (2): 101–8. PMID 34562. 
  17. ^ Myers, K.M.; Davis, M. (2007). “Mechanisms of Fear Extinction”. Molecular Psychiatry 12 (2): 120–50. doi:10.1038/sj.mp.4001939. PMID 17160066. http://www.nature.com/mp/journal/v12/n2/full/4001939a.html. 

参考文献[編集]

  • ティモシー・A.サイズモア 『セラピストのためのエクスポージャー療法ガイドブック:その実践とCBT、DBT、ACTへの統合』 坂井誠、首藤祐介、山本竜也訳、創元社、2015年ISBN 978-4-422-11600-6