精神科

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精神科(せいしんか、英語: Department of Psychiatry)とは、医療機関における診療科目の一つである。精神障害精神疾患依存症を主な診療対象とする。

精神疾患の治療は、経済協力開発機構(OECD)諸国においては、主にプライマリケアを担当する総合診療医が担っている(精神障害#診療科も参照)[1]。日本ではプライマリケアは整備途上であるため、プライマリケア医との連携が今後の課題である[2]厚生労働省は「G-Pネット」としてプライマリケア医と精神科医の連携を進める政策を取っている[3]

現在の日本の精神科病院は、精神障害及び精神障害者へのスティグマから、診察に訪れにくいイメージが強かったため、近年では医療機関名の呼称を「心療クリニック」「メンタルクリニック」などにしたり、診療科目として「神経科」「心療内科」「メンタルヘルス科」と標榜したりして、外来患者が訪れやすくする工夫がされるようになった[* 1]。公の上では2006年、精神病院の用語整理法が成立し[* 2]精神病院精神科病院と呼ぶことになっている。

OECD各国のメンタルヘルス問題時の受診先調査[1]
青は総合診療医、赤は精神科医、緑は臨床心理士

各種診療形態[編集]

日本では、外来のみの診療を行う診療所(クリニック)、入院施設を有する精神科病院総合病院の一部門としての精神科の3種類の診療形態があり、それぞれ機能分化している。

  • 診療所は街中にあることが多く、通院に便利、気軽に受診しやすいなどの特徴がある。
  • 精神科病院は入院施設も備えており様々な症状の患者に対応できる、作業療法デイケアなど様々な治療方法を備えているため集中的な治療ができるなどの特徴がある。2006年10月の精神保健福祉法改正前は、法律上「精神病院」と呼ばれていた。
  • 旧総合病院の精神科は利便性や専門性においては前二者の中間的な存在であるが、身体的合併症を持った精神疾患患者の治療が可能、他科(内科・外科など)に入院中の患者の精神的ケアを行う、いわゆるリエゾン精神医学が可能などの特徴がある[4]

精神科救急[編集]

The emergency care process.

日本では2002年の診療報酬改定にて、精神科急性期治療病棟(スーパー救急病棟)制度が制定された。指定数は2009年の時点で59病院[5]。各都道府県に24時間電話を受け付ける精神科救急医療情報センターを配置し、各精神科医救急に紹介する仕組み。

入院[編集]

入院施設のある病院の場合、開放病棟閉鎖病棟の2種類がある。可能な限り開放処遇とすべきであるが、症状が重く自殺等の自傷行為や他者を傷つける行為(自傷他害という)の危険が切迫している場合などで精神保健指定医の診察の結果、閉鎖処遇が必要と判断した場合、患者の保護および治療のため、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)に従った手続きを行い閉鎖処遇をとることがある。なお、閉鎖病棟では患者のプライバシーや人権は軽視される場合もある。

入院施設は急性期治療病棟療養型病床群に分けられる。急性期治療病棟は、精神疾患において急性期と慢性期では求められる医療の質・量が全く異なることから、急性期において重点的なチーム治療を行い早期の退院、社会復帰を行うことを可能にするため、1998年4月の診療報酬改定の際に創設された制度である。療養型病床群に比べて看護スタッフの割合を多くとること、入院期間が平均3ヵ月以内であることなどが義務付けられ、そのかわり診療報酬が高く設定されているシステムである。

入院中は、精神科医看護師臨床心理士作業療法士薬剤師精神保健福祉士栄養士管理栄養士などによるチーム医療が行われ、カンファレンスを行いスタッフ間での意見の交換が頻回に行われるべきである。また薬物療法などにあたっては根拠に基づいた医療が行われるべきである。

旧・総合病院も含む精神保健福祉法に基づく精神科病床への入院には、任意入院医療保護入院措置入院応急入院がある。このうち任意入院は自らの意志に基づいた入院で、可能な限り任意入院を行うべきであると同法第22条の3に定められている。しかし精神疾患に罹患した患者の場合、自らが病気に罹患していることや治療が必要であることを理解しない場合も多い。その際、精神保健指定医が診察した上で、医療及び保護が必要であると認めた場合は、保護者の同意を得て医療保護入院(本人の意志によらない入院)を行うことができる。措置入院は、自傷他害(自らや他者を傷つけること)のおそれがある場合、主に警察官から保健所への通報により保健所が手配した精神保健指定医2名の鑑定を経て行われる。入院形態には他に応急入院緊急措置入院がある。なお、「患者の移送に黄色い救急車(もしくは緑の救急車)が使われる」という話は嘘(都市伝説)である。

なお触法精神障害者向けには医療観察法に定められている鑑定入院指定入院医療機関での入院がある。

児童青年精神科病棟[編集]

児童青年を対象としたセクションが存在する。英国NHSではChild and Adolescent Mental Health Services(CAMHS)が担っている。

ハーフウェイ・ハウス[編集]

施設の一つに地域型ハーフウェイ・ハウス英語版(中間施設)がある。これらの施設では患者時に対し一定期間の日常生活支援が提供される[6]

政治的入院[編集]

ソ連反体制者が政治目的で特殊精神病院に送られていることが、1971年世界精神医学会(World Psychiatric Association)第五回世界大会において正式に告発される[7]。その思想が向精神薬や精神療法によって矯正されるまで閉じ込めていた [8]。また中華人民共和国では今だに旧ソ連同様に政治目的で精神病院を利用しており、例えば新宗教である法輪功のメンバーが強制入院させられている[8]

法的指定[編集]

触法精神障害者向けとしては心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(医療観察法)に基づき、鑑定入院医療機関指定入院医療機関指定通院医療機関がある。

各国の状況[編集]

イギリス[編集]

近年薬だけに頼らない精神医療を推進し、自殺予防に大きな効果をあげた。重症度に応じたケアの仕組みを導入し、中心に認知行動療法を据えた(心理療法アクセス改善)。薬物療法は症状が重い場合のみ認知行動療法と併用し用いている。英国国立医療技術評価機構で医療機関向けのガイドラインを作り、単剤少量での治療を順守させた。そのほか地域ケアの充実も図った。こうした取り組みにより、ブレア政権下の97 - 07年の10年間で、人口10万人あたりの自殺者数は9.2人から7.8人と15.2%減少した[9]

フランス[編集]

1970年代よりセクトゥール制といわれる地域医療が発達している。この制度はフランス特有の公的精神医療・福祉サービス体制であり、公立病院(81%)への入院、外来、地域医療、福祉のすべて一貫して県の組織で行われ、私立以外はすべて無料である。入院内・外の継続治療、病気の予防や発症の早期発見などが一つの機関で行え、CMP(医学心理センター)、Hopital de jour(昼間病院、デイケア)、Apartment thérapeutique(治療アパート)、CATTP(時間限定治療センター)など備わっているのが特徴。このセクトゥール制に属する病院はフランス全土に950存在し、公的精神病床数は61500床あり、約6600人の精神科医が配置されている[10]

イタリア[編集]

1978年、通称「バザリア法」が成立[11]。世界初の精神病院廃絶法である。予防・医療・リハビリは原則として地域精神保健サービス機関で行う。やむを得ない場合に対処するために一般総合病院にも15床を限度に設置するが、そのベッドも地域精神保健サービス機関の管理下に置く。治療は患者の自由意志のもとで行われるが、やむを得ない場合には定まった条件を満たした場合のみ強制治療はある[12]。これによりイタリア各地における精神医療サービスは、それまでの入院中心様式から地域・外来治療中心へと展開した[13]

現在のイタリアの精神医療は、精神病院の閉鎖と、その後の地域中心型精神医療サービスへの移行に成功している好例である。

  • 各州にある地域医療事業体(ASL)には精神保健部門の設立が義務付けられ、医師などによる医療チームが配置され、成人の精神保健全般のニーズに応える。各ASLの精神保健部門には、地域精神保健センター、総合病院内の精神科入院病棟、デイホスピタルやデイセンターのような生活・居住訓練施設、援護寮などの居住施設を設置運営しており、長期の包括的介入や地域ケアも担当する。地域精神保健センターは、月曜から土曜まで開いており、地域住民はいつでも直接予約の上受診できる。その他患者のニーズに応じて訪問活動も行われる。総合病院内の精神科入院病棟は、公立の総合病院に付設されており、退院後は地域の精神保健サービスにつながるように紹介される。基本的には自由入院であるが強制入院も含まれる。ここで働く精神科医はASL所属であり、コンサルテーション・リエゾンなども行う。デイホスピタルでは重症患者へ中長期的の治療が行われる外来部門であり、精神保健センターと連携している。デイセンターでは生活訓練や社会技能訓練を行っている。援護寮などの居住施設では、心理社会的リハビリテーションに力をいれており、ニーズに合わせ様々なプログラムが存在する。このデイセンターは社会的孤立を避ける為、都市部への設置が定められている。
  • なおこれらの諸施設の設置は法で定められているものだが、イタリア国内での地域差が大きい。
  • 薬物依存と児童思春期の部門は独立して存在しており、精神科の範疇ではない。
  • イタリア国内に精神科医は5094名、看護師15482名、心理士1785名が存在する(1998年調べ)[13]

アメリカ合衆国[編集]

  • 時代を経て、50年代 - 60年代になると、高い治療費を払って精神科にかかり、精神分析を受けることはステータスとなった。この時期にアメリカ精神医学会が精神疾患に関するガイドライン「精神障害の診断と統計マニュアル(DSM)」初版(DSM-I)を出す(1952年、なおこのガイドラインについては批判がある)。さらに70年代 - 80年代になると、境界例の患者が急増する。この頃から民間の保険会社が治療費を支払うことが多くなったが、半年から一年単位の長い入院が必要になるなど治療に時間がかかり、高額の保険料支払いなどが負担となり、保険会社の倒産などの事例がみられるようになった。こうした事情をうけ、90年代頃には保険会社によるマネージメントケア(管理医療)はきわめて厳しいものとなった[14]
  • 患者入院した場合を例にとる。まず保険会社のケースマネージャーが医療機関に電話をし、入院理由、治療目標、治療方法などを医師に尋ね、何日かの入院を許可する。マネージャーは数日後にまた電話をし、現在の病状、治療目標などを尋ね、医師と薬剤や退院日の示談をする。薬のチェックにも厳しい為、日本のように患者に多様の薬剤を投与しているケースは少なく、必然的に最小量で最大の効果を出せる薬剤の選択が求められる。入院はこのような短期入院がほとんどであり、民間の保険会社の介入は、アメリカの入院治療の質の低下の一因となったといわれている。また、自殺念慮のある患者を早期に退院させ、自殺しまった例などで、保険会社が訴えられ被保険者側が勝訴するなどの事例もあった。そうしてこのような厳しいマネージケアに対する反省が高まった結果、少しずつ緩和されていった[14]
  • 90年代から増えた多重人格障害などの患者に対しても、外来での面接回数の制限があり、おおよそ2、3か月の治療で終了する。その為、精神科医には高い能率性が求められ、治療能率が悪い医師は淘汰される。なお精神科医の指定も保険会社が行うことが大半である[14]
  • アメリカの私立精神科病院は医師を雇わない。自らのオフィスを有している精神科医が、自分の受け持った患者を入院させ、病院の看護師作業療法士ケースワーカー臨床心理士などのスタッフと協力して治療に当たり、週に一度ごとケースカンファレンスや、家族療法、患者も参加するデイリーミーティングを行うなど、きめ細かい医療を提供している[14]
  • 独立、個人志向の強いアメリカ合衆国では、地域で生活している精神障害者に対する偏見はない。雇用も助成がある為、問題なく進む場合が多い[14]

日本[編集]

日本では、精神科を利用している患者は約320万人(2006年調査)であり、その数は年々増加する傾向にある[15]。国立精神・神経医療研究センター長の松本俊彦は「今の診療報酬体系では精神科医が1人の患者に時間をかけて話を聞きにくい。短い診察時間だと患者は医師を信頼せず、薬をもらうだけの関係になりやすい為、過量服薬につながる可能性が高まる。じっくり患者の話に耳を傾けることで患者とのつながりを作れる体制を整える必要がある」と語る[16]。 また高齢化に伴いアルツハイマー病などの認知症の患者も増えており、外来・入院あわせての患者数は約38万人で、1996年から2008年の12年間での認知症患者数は3.5倍増加している。しかし介護領域からの推計によると、200万人以上もの認知症患者が存在すると見られ、2030年には350万人に増えると予想される。 今後精神科をはじめとした医療機関の負担もさらに増すと見られている[17][15]

病床過多[編集]

病床と入院患者数の推移(各年6月末時点)[18]
全精神病床数 入院患者数 措置患者数 措置率 病床利用率
2000年 358,597 333,328 3,247 1.00% 93.0%
2005年 354,313 324,851 2,276 0.70% 91.5%
2007年 351,762 317,139 1,849 0.60% 89.5%
2008年 350,353 314,251 1,803 0.57% 89.1%
2009年 348,129 321,681 1,741 0.56% 89.8%
2010年 347,281 311,007 1,695 0.55% 89.6 %
2011年 345,024 306,064 ... ... 89.1%
OECD各国の平均精神病院入院日数[19]

日本の精神医療の問題点としては入院患者が減少しない、世界でも稀に見る程多くの精神科入院ベッド数(約35万床)、平均在院日数がきわめて長いこと(社会的入院をしている患者が約25万人)があり、中には精神科病院で30年間にも渡って長期入院生活を続けている患者も居る事が挙げられる[20]。原因として偏見が存在しているので社会に戻す環境整備がなかなか行われない、民間病院が多く簡単に病床を減らせない(入院患者の確保は病院の死活問題と言われている)事情がある[21]

先進諸国と比べても、日本の精神科の病床数は人口に対して世界で最も多く、入院期間も最も長い。先進諸外国が精神科病院を減らし、患者が地域で安心して暮らせるような制度を推進しているのに対し、日本の精神科医療はまだ入院という方法に頼っている。このような日本の現状に対して1968年には世界保健機構(WHO)から、1985年には国連から、法制度を改善するように勧告を受けた。しかし未だ多くの精神科病院の体系は変わらず、多くの患者が入院生活を送っている[22]

現在は地域移行特別対策事業が厚生労働省によって開始され、2012年までの数値目標が掲げられている。地域移行支援アシスタント(退院促進支援員より名称変更)による地域でのネットワーク作り、地域移行推進員などの活躍が期待されている。しかし開始間もないことや、名称変更と業務追加がされた後も目立って人員増加されていないこともあって、目覚しい効果は確認されていない。

公費負担医療制度[編集]

2006年4月、障害者自立支援法が施行。患者の世帯収入に応じた応益負担による自立支援医療が実施される。通院治療において、この制度を使うと、医療保険を使用した時、医療費全体の原則10%負担となる。なお、患者の世帯収入が少ない場合は負担額の上限が設けられ、月額上限2,500円から20,000円の間となる。また、市区町村によっては、この負担額の上限とは別に独自に補助を行っている地方公共団体もある。この制度を利用する場合、病院の医師ケースワーカーに相談し主治医に診断書を作成してもらい、住民票のある市区町村に診断書と申請書類を提出することが必要である。

脚注[編集]

  1. ^ 一部の私立大学医学部附属病院とその関連病院では、病院内の診療科目名に「メンタルクリニック」を用いている例もある。(ex 順天堂大学医学部附属順天堂医院メンタルクリニック公式サイト
  2. ^ 精神科医自由民主党所属元参議院議員西島英利が「精神病院の用語の整理等のための関係法律の一部を改正する法律(以下、精神病院の用語整理法)」を第164回国会参議院厚生労働委員会に提案したのをきっかけに審議された。

文献[編集]

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  1. ^ a b OECD 2014, p. 63.
  2. ^ OECD 2014, Country press releases - Japan.
  3. ^ G-Pネット”. 2015年1月20日閲覧。
  4. ^ 医療法上では1996年に廃止されている。総合病院の項を参照
  5. ^ e-ヘルスネット- 精神科救急入院料病棟”. 厚生労働省. 2014年4月1日閲覧。
  6. ^ Vaslamatzis, G.; Katsouyanni, K.; Markidis, M. (1997). "The efficacy of a psychiatric halfway house: a study of hospital recidivism and global outcome measure". European Psychiatry 12 (2): 94–97. doi:10.1016/S0924-9338(97)89647-2. 
  7. ^ 日本共産党に強制収容所―僕が体験した共産主義という狂気の支配 安東幹 日新報道 2004年 ISBN 9784817405760 p102 - 103
  8. ^ a b トンデモ陰謀大全最新版 アル・ハイデル、ジョン・ダーク 編 北田浩・訳 2006年 ISBN 9784880861913 p140
  9. ^ 「薬だけに頼らぬ英国 自殺予防、チーム医療で成果」『毎日新聞』2010年7月20日
  10. ^ 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 『フランス Plan Psychiatrie et Santé mental 2005-2008』
  11. ^ イタリアの“夢のような挑戦”―地域精神保健サービスの国際セミナー JanJan 2008年10月19日 2010年10月10日閲覧
  12. ^ 精神病院を捨てたイタリア捨てない日本 大熊一夫 岩波書店 2009年 ISBN 9784000236850 p106 - 108
  13. ^ a b 国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 精神保健計画研究部「改革ビジョン研究HP 『イタリア』
  14. ^ a b c d e 中久喜 雅文 『アメリカの精神医療情報』 2001年5月
  15. ^ a b 厚生労働省『精神科医療について』平成22年
  16. ^ 「「人数こなさないと経営できぬ」 自殺図る患者、診きれず」『毎日新聞』2010年7月13日
  17. ^ 第5回 新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム
  18. ^ 『国民衛生の動向 2013/2014』 一般財団法人厚生統計協会2013年8月、Chapt.3.2.4。ISBN 978-4875115748 
  19. ^ OECD Stat. 日本については厚労省「医療施設(動態)調査・病院報告の概況」より
  20. ^ “-精神科医療- 東京都立松沢病院 院長インタビュー その1” (プレスリリース), 東京都立松沢病院, (2012年7月1日), http://www.byouin.metro.tokyo.jp/matsuzawa/shiru/index2.html 2012年11月28日閲覧。 
  21. ^ 精神障害のある人の人権 関東弁護士会連合会編 明石書店 2002年 ISBN 9784750316215 p169-170
  22. ^ 社団法人 日本精神保健福祉士協会

参考文献[編集]

関連項目[編集]

外部リンク[編集]