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| image = Remifentanil.svg |
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| IUPAC_name = methyl 1-(3-methoxy-3-oxopropyl)-4-(''N''-phenylpropanamido)piperidine-4-carboxylate |
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| IUPAC_name = methyl 1-(2-methoxycarbonylethyl)-4-(phenyl-propanoyl-amino) -piperidine-4-carboxylate |
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<!--Clinical data--> |
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| legal_BR_comment = <ref>{{Cite web |author=Anvisa |author-link=Brazilian Health Regulatory Agency |date=2023-03-31 |title=RDC Nº 784 - Listas de Substâncias Entorpecentes, Psicotrópicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial |trans-title=Collegiate Board Resolution No. 784 - Lists of Narcotic, Psychotropic, Precursor, and Other Substances under Special Control|url=https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-784-de-31-de-marco-de-2023-474904992 |url-status=live |archive-url=https://web.archive.org/web/20230803143925/https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-784-de-31-de-marco-de-2023-474904992 |archive-date=2023-08-03 |access-date=2023-08-16 |publisher={{仮リンク|Diário Oficial da União|en|Diário Oficial da União|label=Diário Oficial da União}} |language=pt-BR |publication-date=2023-04-04}}</ref> |
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| legal_CA = Schedule I |
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| routes_of_administration = [[静脈内投与]] |
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| ATC_prefix = N01 |
| ATC_prefix = N01 |
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| ATC_suffix = AH06 |
| ATC_suffix = AH06 |
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| ATC_supplemental = |
| ATC_supplemental = |
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<!--Pharmacokinetic data--> |
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| bioavailability = 用法が静脈内注射のみであり、該当しない。 |
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| protein_bound = 70%が血漿中のタンパクに結合する。 |
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| metabolism = 血漿又は組織中の非特異的エステラーゼによって分解される。 |
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| elimination_half-life = 1-20分 |
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<!--Identifiers--> |
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| CAS_number_Ref = {{Cascite|correct|??}} |
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| CAS_number = 132875-61-7 |
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| PubChem = 60815 |
| PubChem = 60815 |
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| KEGG = D08473 |
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<!--Chemical data--> |
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| synonyms = methyl 1-(2-methoxycarbonylethyl)-4-(phenyl-propanoyl-amino)-piperidine-4-carboxylate |
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| melting_point = 5 |
| melting_point = 5 |
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| bioavailability = Not applicable (intravenous administration) |
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| protein_bound = 70% (bound to plasma proteins) |
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| metabolism = cleaved by non-specific plasma and tissue esterases |
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| legal_NL = [[List I]] |
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| legal_UK = Class A |
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'''レミフェンタニル'''（Remifentanil）は超短時間作用性の合成[[麻薬]]である。効能・効果は「全身麻酔の導入および維持における鎮痛」であり、他の[[全身麻酔薬]]の併用が必須である。 |
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'''レミフェンタニル'''（Remifentanil）は、強力な超短時間作用性合成[[オピオイド]]鎮痛薬である。'''アルチバ'''という商品名で販売されており、[[後発医薬品]]もある。効能・効果は「[[全身麻酔]]の[[導入 (医学)|導入]]および維持における鎮痛」である。強力な鎮痛作用を持つが、単独では鎮静作用が弱く不確実なために他の[[全身麻酔薬]]の併用が必須である<ref name=":2" />。臨床使用されるオピオイドの中では最も作用時間が短く、術後残存による[[覚醒遅延]]のリスクが低い。発売時期が近い短時間作用性非脱分極性[[筋弛緩剤|筋弛緩薬]][[ロクロニウム]]と共に、麻酔臨床を一変させた薬剤の1つである。一方、作用時間が短すぎるために、術後鎮痛がレミフェンタニル登場後の麻酔科臨床上の課題となった<ref>{{Cite journal|和書|last=哲朗|first=二階|last2=洋司|first2=齊藤|date=2007|title=レミフェンタニルの特性をふまえた術後鎮痛について—硬膜外鎮痛, patient controlled analgesiaを中心に—|url=https://doi.org/10.2199/jjsca.27.557|journal=日本臨床麻酔学会誌|volume=27|issue=5|pages=557–562|doi=10.2199/jjsca.27.557}}</ref>。 |
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{{Seealso|ロクロニウム|スガマデクス}} |
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レミフェンタニルは[[処置時の鎮静・鎮痛]]（日本では適応外）や、他の薬剤と組み合わせて[[集中治療室]]における[[機械換気 (医学)|人工呼吸]]中患者の鎮静、鎮痛にも使用される。レミフェンタニルと様々な[[鎮静薬]]や[[揮発性麻酔薬]]との相乗作用により、高用量オピオイド・低用量鎮静薬麻酔が可能になった。 |
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==適応== |
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レミフェンタニルは[[オピオイド]]鎮痛薬として使用され、速やかな効果発現と速やかな効果消失が特徴である<ref name=":0">{{Cite web|title = Remifentanil, IV opioid analgesic, Remi {{!}} Ultiva|url = http://www.ultiva.com/|website = www.ultiva.com|access-date = 2015-11-30}}</ref>。レミフェンタニルは[[開頭術|開頭手術]]<ref name="pmid10553851">{{Cite journal | vauthors = Gesztesi Z, Mootz BL, White PF | title = The use of a remifentanil infusion for hemodynamic control during intracranial surgery | journal = Anesthesia and Analgesia | volume = 89 | issue = 5 | pages = 1282–7 | date = November 1999 | pmid = 10553851 | doi = 10.1213/00000539-199911000-00038| doi-access = free }}</ref>、脊椎手術<ref name="pmid15502058">{{Cite journal | vauthors = Grottke O, Dietrich PJ, Wiegels S, Wappler F | title = Intraoperative wake-up test and postoperative emergence in patients undergoing spinal surgery: a comparison of intravenous and inhaled anesthetic techniques using short-acting anesthetics | journal = Anesthesia and Analgesia | volume = 99 | issue = 5 | pages = 1521–1527 | date = November 2004 | pmid = 15502058 | doi = 10.1213/01.ANE.0000134684.25322.26 | s2cid = 45361690 }}</ref>、[[心臓手術]]<ref name="pmid16865075">{{Cite journal | vauthors = Knapik M, Knapik P, Nadziakiewicz P, Misiołek H, Saucha W, Walaszczyk M, Dyaczyńska-Herman A | title = Comparison of remifentanil or fentanyl administration during isoflurane anesthesia for coronary artery bypass surgery | journal = Medical Science Monitor | volume = 12 | issue = 8 | pages = PI33–8 | date = August 2006 | pmid = 16865075 | doi = }}</ref>、{{仮リンク|肥満手術|en|Bariatric surgery|label=肥満手術（Bariatric surgery）|redirect=1}}{{Efn|胃や十二指腸を手術により切除・再建し、病的肥満を治療する。}}<ref name="pmid17606479">{{Cite journal | vauthors = De Baerdemaeker LE, Jacobs S, Pattyn P, Mortier EP, Struys MM | title = Influence of intraoperative opioid on postoperative pain and pulmonary function after laparoscopic gastric banding: remifentanil TCI vs sufentanil TCI in morbid obesity | journal = British Journal of Anaesthesia | volume = 99 | issue = 3 | pages = 404–11 | date = September 2007 | pmid = 17606479 | doi = 10.1093/bja/aem164 | doi-access = free }}</ref>など、様々な手術に効果的に使用されている。鎮痛に関しては[[モルヒネ]]も同様の働きをするが、レミフェンタニルの薬物動態<ref name="pmid8982900">{{Cite journal | vauthors = Michelsen LG, Hug Jr CC | title = The pharmacokinetics of remifentanil | journal = Journal of Clinical Anesthesia | volume = 8 | issue = 8 | pages = 679–82 | date = December 1996 | pmid = 8982900 | doi = 10.1016/s0952-8180(96)00179-1 | url = }}</ref>は術後の回復促進に貢献するものである<ref name="pmid9066316">{{Cite journal | vauthors = Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, Borel CO, Maktabi M, Ostapkovich N, Kirchner J, Todd MM, Fogarty-Mack P, Yancy V, Sokoll MD, McAllister A, Roland C, Young WL, Warner DS | display-authors = 6 | title = Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-occupying lesions | journal = Anesthesiology | volume = 86 | issue = 3 | pages = 514–524 | date = March 1997 | pmid = 9066316 | doi = 10.1097/00000542-199703000-00002 | doi-access = free }}</ref>。 |
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人工呼吸患者における鎮痛鎮静効果を比較すると、レミフェンタニルはモルヒネよりも優れているが<ref>{{Cite journal|date=September 2004|title=Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients: a randomized double blind study|journal=Anesthesiology|volume=101|issue=3|pages=640–646|doi=10.1097/00000542-200409000-00012|pmid=15329588|vauthors=Dahaba AA, Grabner T, Rehak PH, List WF, Metzler H|s2cid=17192694}}</ref>、フェンタニルよりも優れているわけではないとされた<ref>{{Cite journal|date=March 2011|title=A prospective, randomized, double-blind, multicenter study comparing remifentanil with fentanyl in mechanically ventilated patients|journal=Intensive Care Medicine|volume=37|issue=3|pages=469–476|doi=10.1007/s00134-010-2100-5|pmid=21165734|vauthors=Spies C, Macguill M, Heymann A, Ganea C, Krahne D, Assman A, Kosiek HR, Scholtz K, Wernecke KD, Martin J|display-authors=6|doi-access=free}}</ref>。しかし、蓄積性の無さは大きな利点であり、元々手術時の全身麻酔のみへの適応であったのが、2022年9月に[[集中治療室]]における[[機械換気 (医学)|人工呼吸]]患者へも適応が拡大された<ref>{{Cite web |title=レミフェンタニル塩酸塩（集中治療における人工呼吸中の鎮痛の効能を有する製剤） |url=https://dsu-system.jp/Web/drug_detail_new?seq=9121&b_flg=1 |website=DRUG STAFETY UPDATE - 医薬品安全対策情報 - |access-date=2023-11-04}}</ref>。 |
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{{Seealso|機械換気 (医学)}} |
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== 薬物動態学 == |
== 薬物動態学 == |
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=== 投与 === |
=== 投与 === |
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[[ファイル:Syringe infusion pump.jpg|左|サムネイル|[[レミフェンタニル]]などの精密持続静脈内注入に用いられる[[シリンジポンプ]]]] |
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レミフェンタニルは塩酸塩の形で供給される。投与経路は静脈内投与で投与速度は体重1kgに対し1分間に0.1µg〜0.5µgである。なお、添付文書に記載されている投与速度はこれよりも多く、最大で2µg/kg/分となっている。この使用量は患者の年齢や疾患の重篤度、侵襲の程度に応じて増減される必要がある。目標制御注入法(TCI)による投与も行われている。 |
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レミフェンタニルは塩酸塩の形で投与される。投与経路は[[静脈内投与]]で[[全身麻酔]]時の投与速度は体重1kgに対し1分間に0.1µg〜1µgである<ref>{{Cite web|url=http://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20090807000024|title=Remifentanil Actavis|language=sv|access-date=21 Aug 2014}}</ref>{{Efn|[[モルヒネ]]の投与単位はミリグラムのオーダーであり、投与単位がマイクログラムのレミフェンタニルはモルヒネとは桁違いに強力である。}}。小児では、より高い注入速度が必要になることがある<ref>{{Cite journal | vauthors = Weale NK, Rogers CA, Cooper R, Nolan J, Wolf AR | title = Effect of remifentanil infusion rate on stress response to the pre-bypass phase of paediatric cardiac surgery | journal = British Journal of Anaesthesia | volume = 92 | issue = 2 | pages = 187–194 | date = February 2004 | pmid = 14722167 | doi = 10.1093/bja/aeh038 | doi-access = free }}</ref>。添付文書での最大投与速度は2µg/kg/分となっている。この使用量は患者の年齢や疾患の重篤度、侵襲の程度に応じて増減される必要がある。[[処置時の鎮静・鎮痛]]でも有用性が報告されている（注入速度は患者の年齢、疾患の重症度、外科手術の侵襲性によって調整する）<ref name=":3">{{Cite journal|last=Litman|first=Ronald S.|date=1999-10-01|title=Conscious Sedation With Remifentanil and Midazolam During Brief Painful Procedures in Children|url=http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archpedi.153.10.1085|journal=Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine|volume=153|issue=10|pages=1085|language=en|doi=10.1001/archpedi.153.10.1085|issn=1072-4710}}</ref><ref>{{Cite journal|last=Vardon Bounes|first=Fanny|last2=Pichon|first2=Xavier|last3=Ducos|first3=Guillaume|last4=Ruiz|first4=Jean|last5=Samier|first5=Caroline|last6=Silva|first6=Stein|last7=Sommet|first7=Agnès|last8=Fourcade|first8=Olivier|last9=Conil|first9=Jean-Marie|date=2019-08|title=Remifentanil for Procedural Sedation and Analgesia in Central Venous Catheter Insertion: A Randomized, Controlled Trial|url=https://journals.lww.com/00002508-201908000-00006|journal=The Clinical Journal of Pain|volume=35|issue=8|pages=691–695|language=en|doi=10.1097/AJP.0000000000000725|issn=0749-8047}}</ref>が、少なくとも日本では添付文書上適応外使用である<ref name=":4" />。鎮静をもたらすために、通常、少量の他の鎮静薬がレミフェンタニルと同時投与される<ref name=":3" />。 |
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レミフェンタニルは、TIVA（[[全静脈麻酔]]）と呼ばれる麻酔法の一環として、コンピュータ制御の注入ポンプを使用して、[[標的制御注入]]（TCI）と呼ばれる方法で投与することができる（日本ではTCIに適応がある薬剤は[[プロポフォール]]のみ<ref>{{Cite journal|last=秀俊|first=宮川|last2=武志|first2=舘田|last3=由紀|first3=小林|last4=牧人|first4=横塚|last5=俊夫|first5=熊井|last6=莊一郎|first6=井上|date=2016|title=プロポフォール投与後の予測血中濃度と実測血中濃度の差におけるcyp2b6とugt1a9の遺伝子多型の影響|url=https://www.jstage.jst.go.jp/article/stmari/44/3/44_117/_article/-char/ja/|journal=聖マリアンナ医科大学雑誌|volume=44|issue=3|pages=117–127|doi=10.14963/stmari.44.117}}</ref>）<ref name=":5">{{Cite journal|last=Eleveld|first=Douglas J.|last2=Colin|first2=Pieter|last3=Absalom|first3=Anthony R.|last4=Struys|first4=Michel M.R.F.|date=2020-10|title=Target-controlled-infusion models for remifentanil dosing consistent with approved recommendations|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0007091220304347|journal=British Journal of Anaesthesia|volume=125|issue=4|pages=483–491|language=en|doi=10.1016/j.bja.2020.05.051}}</ref>。目標血漿中濃度（ng/ml）を[[シリンジポンプ]]に入力し、ポンプが年齢や体重などの患者因子に応じて注入速度を計算する。4ng/mlが一般的に使用されるが、一般的には2～8ng/mlの間で増減する<ref name=":5" />。特に強い刺激が生じる特定の外科手術では、15ng/mlまでのレベルが必要になることがある<ref>{{Cite journal|last=Schmartz|first=D.|last2=Ferring|first2=M.|last3=Ducart|first3=A.|last4=Barvais|first4=L.|date=2007|title=Haemodynamics during remifentanil induction by high plasma or effect-site target controlled infusion|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17486919/|journal=Acta Anaesthesiologica Belgica|volume=58|issue=1|pages=15–18|issn=0001-5164|pmid=17486919}}</ref>。レミフェンタニルの[[CSHT|半減期]]が比較的短いため、所望の血漿中濃度を速やかに達成することができ、また同じ理由で回復も早い。このため、帝王切開のような特殊な状況{{Efn|帝王切開では、母体に投与した薬剤が臍帯から胎盤を経由して胎児にも投与される。麻酔薬の種類によっては、胎児にも麻酔がかかる。娩出後の胎児は通常は涕泣と共に呼吸を開始するが、麻酔によって[[呼吸抑制]]された胎児は涕泣しないことがある（Sleeping baby）。この場合は通常、[[気管挿管]]や[[人工呼吸]]が必要となる。}}でもレミフェンタニルを使用することができる<ref>{{Cite journal | vauthors = White LD, Hodsdon A, An GH, Thang C, Melhuish TM, Vlok R | title = Induction opioids for caesarean section under general anaesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials | journal = International Journal of Obstetric Anesthesia | volume = 40 | pages = 4–13 | date = November 2019 | pmid = 31230994 | doi = 10.1016/j.ijoa.2019.04.007 | doi-access = free | hdl = 10072/416502 | hdl-access = free }}</ref>。[[人工心肺装置|人工心肺]]中は従来の予測モデル（Mint）では、血漿濃度の実測値は予測値の1.5倍程度であり、投与量を減量すべきである<ref>{{Cite journal|last=Cho|first=Y. J.|last2=Jo|first2=W. Y.|last3=Oh|first3=H.|last4=Koo|first4=C.‐H.|last5=Oh|first5=J.|last6=Cho|first6=J.‐Y.|last7=Yu|first7=K.‐S.|last8=Jeon|first8=Y.|last9=Kim|first9=T. K.|date=2017-10|title=Performance of the Minto model for the target‐controlled infusion of remifentanil during cardiopulmonary bypass|url=https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14019|journal=Anaesthesia|volume=72|issue=10|pages=1196–1205|language=en|doi=10.1111/anae.14019|issn=0003-2409}}</ref>。 |
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=== 代謝 === |
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合成[[オピオイド]]の多くが[[肝臓]]で代謝されるのに対し、レミフェンタニルは組織および血漿中の非特異的なエステラーゼにより代謝されるのが特徴である。そのため長時間投与後の蓄積性がなく4時間投与後の[[CSHT]]（context sensitive half-time：持続投与中止後、血中濃度が50%に低下するまでの時間）は4分である。代謝産物はレミフェンタニルの4,600分の1の作用を持つ。 |
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{{Seealso|標的制御注入|全静脈麻酔|人工心肺装置}} |
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このようにレミフェンタニルの代謝が非常に速く、作用時間が短いため全身麻酔中の投与量を多くすることができる。また、レミフェンタニルの鎮静作用は他の[[鎮静薬]]、たとえば[[プロポフォール]]と相乗作用があるため、鎮静薬の使用量を減らすことができる。その結果麻酔終了後の回復が早くなる。 |
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レミフェンタニルは[[CSHT|半減期]]が短いため、持続時間の短い強い痛みに適している。そのため、[[無痛分娩]]に有効である。しかし、硬膜外鎮痛ほど有効ではない<ref>{{Cite journal | vauthors = Stocki D, Matot I, Einav S, Eventov-Friedman S, Ginosar Y, Weiniger CF | title = A randomized controlled trial of the efficacy and respiratory effects of patient-controlled intravenous remifentanil analgesia and patient-controlled epidural analgesia in laboring women | journal = Anesthesia and Analgesia | volume = 118 | issue = 3 | pages = 589–597 | date = March 2014 | pmid = 24149580 | doi = 10.1213/ANE.0b013e3182a7cd1b | s2cid = 4844447 | doi-access = free }}</ref>。レミフェンタニルの無痛分娩使用は[[適応外使用]]であるものの、標準的な鎮痛である[[硬膜外麻酔]]が使えない場合の代替として有力視されている<ref>{{Cite journal|last=Ronel|first=I.|last2=Weiniger|first2=C.F.|date=2019-11|title=Non-regional analgesia for labour: remifentanil in obstetrics|url=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2058534919301143|journal=BJA Education|volume=19|issue=11|pages=357–361|language=en|doi=10.1016/j.bjae.2019.07.002|pmc=PMC7808087|pmid=33456858}}</ref>。 |
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血漿中でも分解されるため、静脈から投与する際は[[血液製剤]]との混和を避ける必要がある。 |
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レミフェンタニルは[[プロポフォール]]と併用し、[[電気けいれん療法]]を受ける患者の麻酔に用いられる<ref name="pmid = 24398757">{{Cite journal | vauthors = Ulusoy H, Cekic B, Besir A, Geze S, Hocaoglu C, Akdogan A | title = Sevoflurane/remifentanil versus propofol/remifentanil for electroconvulsive therapy: comparison of seizure duration and haemodynamic responses | journal = The Journal of International Medical Research | volume = 42 | issue = 1 | pages = 111–119 | date = February 2014 | pmid = 24398757 | doi = 10.1177/0300060513509036 | doi-access = free }}</ref>。 |
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{{Seealso|電気けいれん療法}} |
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=== 代謝 === |
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レミフェンタニルは代謝が速いために[[治療指数]]が高い薬剤である<ref>{{Cite journal | vauthors = Bodor N, Buchwald P | title = Soft drug design: general principles and recent applications | journal = Medicinal Research Reviews | volume = 20 | issue = 1 | pages = 58–101 | date = January 2000 | pmid = 10608921 | doi = 10.1002/(SICI)1098-1128(200001)20:1<58::AID-MED3>3.0.CO;2-X | s2cid = 25119421 }}</ref>。肝代謝される他の合成オピオイドとは異なり、レミフェンタニルは非特異的な組織および血漿中の[[エステラーゼ]]によって速やかに加水分解される[[エステル結合]]を有する。このため、レミフェンタニルでは蓄積は起こらず、[[CSHT|CSHT（context sensitive half-time：持続投与中止後、血中濃度が50%に低下するまでの時間）]]は4時間投与し続けても4分のままである。一方、レミフェンタニル以前に臨床使用されていたオピオイドは投与時間が長くなるに従ってCSHTが延長する<ref name=":2">{{Cite journal|last=道明|first=山蔭|date=2007|title=レミフェンタニルの薬理作用|url=https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsca/27/4/27_4_369/_article/-char/ja/|journal=日本臨床麻酔学会誌|volume=27|issue=4|pages=369–380|doi=10.2199/jjsca.27.369}}</ref>。レミフェンタニルは、親化合物の1/4600の効力を有する化合物（レミフェンタニル酸）に代謝される<ref>{{Cite journal | vauthors = Hoke JF, Cunningham F, James MK, Muir KT, Hoffman WE | title = Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil, its principle metabolite (GR90291) and alfentanil in dogs | journal = The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics | volume = 281 | issue = 1 | pages = 226–232 | date = April 1997 | pmid = 9103501 }}</ref>。{{仮リンク|偽コリンエステラーゼ欠損症|en|Pseudocholinesterase deficiency}}の患者でも作用は延長しない<ref>{{Cite journal|last=Manullang|first=Jocelyn|last2=Egan|first2=Talmage D.|date=1999-08|title=Remifentanil's Effect Is Not Prolonged in a Patient with Pseudocholinesterase Deficiency|url=https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/1999/08000/Remifentanil_s_Effect_Is_Not_Prolonged_in_a.53.aspx|journal=Anesthesia & Analgesia|volume=89|issue=2|page=529|language=en-US|doi=10.1213/00000539-199908000-00053|issn=0003-2999}}</ref>。 |
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血漿中でも分解されるため、静脈から投与する際は[[血液製剤]]との混和を避ける必要がある<ref name=":6">{{Cite web |title=医療用医薬品 : レミフェンタニル (レミフェンタニル静注用2mg「第一三共」 他) |url=https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00066143 |website=www.kegg.jp |access-date=2023-11-04 |language=ja}}</ref>。 |
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レミフェンタニルを鎮静薬と併用する場合、比較的高用量で使用することができる。これは、レミフェンタニルの点滴が終了すると、レミフェンタニルが血漿から速やかに消失するためであり、したがって、薬物の効果は非常に長い点滴の後でも速やかに消失する。レミフェンタニルと鎮静薬（[[プロポフォール]]など）には相乗作用があり、鎮静薬の投与量を大幅に減らすことができる<ref name="Patel">{{Cite journal | vauthors = Patel SS, Spencer CM | title = Remifentanil | journal = Drugs | volume = 52 | issue = 3 | pages = 417–27; discussion 428 | date = September 1996 | pmid = 8875131 | doi = 10.2165/00003495-199652030-00009 }}</ref>。これにより、手術中の血行動態が安定し、術後の覚醒が早くなることが多い。他のオピオイドとプロポフォールとの併用に比べて半分以下の覚醒時間である<ref name=":2" />。 |
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== 副作用 == |
== 副作用 == |
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レミフェンタニルは |
レミフェンタニルは{{仮リンク|μオピオイド受容体|en|Μ-opioid receptor|redirect=1}}の特異的[[アゴニスト]]である<ref name="Patel" />ため、鎮痛作用の他に[[交感神経系|交感神経]]抑制作用、[[呼吸抑制]]作用を持つ。用量依存的に[[徐脈|心拍数は減少]]し、血圧・[[呼吸数]]・{{仮リンク|1回換気量|en|tidal volume|redirect=1}}は低下する。また、[[骨格筋]]の硬直も観察される（[[鉛管現象]]）。半減期が短いため投与中止でこれらの副作用は速やかに消失するが、鎮痛効果も消失するため、手術に用いた後は他の適切な術後鎮痛の手段を考慮せねばならない<ref name="Patel" />。 |
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{{Main|鉛管現象}} |
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最も多い副作用は[[めまい|眩暈]]、[[瘙痒感]]、[[嘔気]]である。対処法としては投与量の変更、鎮静薬や[[抗ヒスタミン薬]]の投与である。 |
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<!--（以下の記述、英語版にも出典がなく、出典発見できるまでコメントアウト）この薬の投与を受けている患者から報告された最も一般的な副作用は強い[[めまい|眩暈]]と[[瘙痒感]]である。多くの場合、短時間で消失し、[[フェンタニル]]や{{仮リンク|アルフェンタニル|en|alfentanil|redirect=1}}などの他の即効性合成フェニルピペリジン系麻薬に共通する副作用である）と、強いかゆみ（そう痒症）（多くの場合、顔面周辺）である。これらの副作用は、投与量の変更（投与量の減量または場合によっては増量）か、患者が副作用に耐えられるか、または副作用を意識しなくなるような他の鎮静薬の投与によってコントロールされることが多い。[[抗ヒスタミン薬]]の投与である。掻痒感の原因の一部は血清ヒスタミン濃度の過剰によるものであるため、[[ジフェンヒドラミン]]などの[[抗ヒスタミン薬]]を併用することが多い。ただし、過度の鎮静が起こることがあるため、併用には注意が必要である。--> |
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吐き気が起こることがあるが、薬物の半減期が短く、点滴が終了すると急速に患者の循環から取り除かれるため、通常は一過性のものである。実際、作用時間がより長い[[フェンタニル]]よりも[[術後嘔気嘔吐]]は起こりにくいことが示されている<ref>{{Cite web |title=Remifentanil - an overview {{!}} ScienceDirect Topics |url=https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/remifentanil |website=www.sciencedirect.com |access-date=2023-11-05}}</ref>。 |
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重大な副作用とされているものは、筋硬直(3.0%)、換気困難、呼吸停止、呼吸抑制(1.8%)、血圧低下(41.2%)、徐脈(22.1%)、不全収縮、心停止、ショック、アナフィラキシー、全身痙攣である<ref>{{cite web|url=http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/8219401D1021_1_07/|title=アルチバ静注用2mg／アルチバ静注用5mg 添付文書|accessdate=2016-11-06|date=2016-10|publisher=}}</ref>。（頻度未記載は頻度不明） |
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重大な副作用とされているものは、筋硬直(3.0%)、[[換気困難]]、[[呼吸停止]]、呼吸抑制(1.8%)、血圧低下(41.2%)、徐脈(22.1%)、不全収縮、[[心停止]]、[[ショック]]、[[アナフィラキシー]]、全身痙攣である<ref name=":4">{{Cite web|和書|url=http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/8219401D1021_1_07/|title=アルチバ静注用2mg／アルチバ静注用5mg 添付文書|accessdate=2016-11-06|date=2016-10|publisher=}}</ref>。（頻度未記載は頻度不明） |
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術後に[[痛覚過敏]]を生じる可能性が、動物モデルとヒト、双方で指摘されているが、正確なメカニズムは不明である<ref>{{Cite web |title=Remifentanil |url=https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/60815 |website=pubchem.ncbi.nlm.nih.gov |access-date=2023-11-05 |language=en |last=PubChem}}</ref>。 |
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{{Main|{{仮リンク|オピオイド誘発性痛覚過敏|en|Opioid-induced hyperalgesia|redirect=1|label=オピオイド誘発性痛覚過敏（Opioid-induced hyperalgesia: OIH）}}}} |
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== 剤形 == |
== 剤形 == |
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[[ファイル:Drogues anesthésie.jpg|サムネイル|[[注射器]]に充填された各種麻酔薬剤。青ラベルがレミフェンタニル。]] |
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レミフェンタニルは粉末で販売・保管され、[[生理食塩水]]等で希釈して経静脈投与でのみ用いられる。先述の通りレミフェンタニルはあらゆる組織で分解されるため、経口投与・経皮投与・皮下注射投与はできない。また現在商品化されている製剤はすべて添加物に緩衝剤として[[グリシン]]が用いられており、直接脊髄周辺に投与すると[[神経伝達物質]]としての作用を発揮してしまうため、硬膜外腔・くも膜下腔への投与も適さない。 |
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レミフェンタニルは粉末で販売・保管され、[[生理食塩水]]等で希釈して経静脈投与でのみ用いられる。先述の通りレミフェンタニルはあらゆる組織で分解されるため、経口投与・経皮投与・皮下注射投与はできない。また現在商品化されている製剤はすべて添加物に安定化剤として[[グリシン]]が用いられており、グリシンは神経毒性があるため、硬膜外腔・くも膜下腔への投与は禁忌である<ref name=":2" />。 |
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生物由来のエステラーゼが存在しなくても室温の水溶液中では徐々に分解されるため、希釈後は24時間以内に使用することが望ましい。 |
生物由来のエステラーゼが存在しなくても室温の水溶液中では徐々に分解されるため、希釈後は24時間以内に使用することが望ましい<ref name=":6" />。 |
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== 力価 == |
== 力価 == |
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[[ |
レミフェンタニルの作用[[力価]]はフェンタニルの1~1.2倍、[[アルフェンタニル]]の60倍、[[スフェンタニル]]の1/10程度である<ref name=":2" />。 |
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<!--（英語版では無出典。出典確認できるまでコメントアウト==オピオイド使用障害への使用== |
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レミフェンタニルは、疼痛管理が必要な患者において、[[ナルトレキソン]]を回避するために使用され、一定の成功を収めている。-->==乱用・不正使用== |
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レミフェンタニルは{{仮リンク|μオピオイド受容体|en|Μ-opioid receptor|redirect=1}}作動薬であり、[[モルヒネ]]や[[コデイン]]のような他のμ-受容体作動薬と同様に多幸感をもたらし、乱用される可能性はある<ref>{{Cite journal | vauthors = Ternes JW, O'Brien CP | date = 1990 | title = The opioids: Abuse liability and treatments for dependence. | journal = Advances in Alcohol & Substance Abuse | volume = 9 | issue = 1–2 | pages = 27–45 | doi = 10.1300/J251v09n01_03| pmid = 2198785 | url = https://www.ojp.gov/ncjrs/virtual-library/abstracts/opioids-abuse-liability-and-treatments-dependence-addiction }}</ref><ref name="pmid10867977">{{Cite journal|date=May 2000|title=Self-administration of remifentanil, an ultra-short acting opioid, under continuous and progressive-ratio schedules of reinforcement in rats|journal=Psychopharmacology|volume=150|issue=1|pages=61–6|doi=10.1007/s002130000415|pmid=10867977|vauthors=Panlilio LV, Schindler CW|s2cid=21623038}}</ref>。しかし、代謝が速く、半減期が短いため、実際の可能性は極めて低い。とはいえ、レミフェンタニルの乱用はいくつか報告されている<ref name="pmid11106130">{{Cite journal | vauthors = Baylon GJ, Kaplan HL, Somer G, Busto UE, Sellers EM | title = Comparative abuse liability of intravenously administered remifentanil and fentanyl | journal = Journal of Clinical Psychopharmacology | volume = 20 | issue = 6 | pages = 597–606 | date = December 2000 | pmid = 11106130 | doi = 10.1097/00004714-200012000-00002 }}</ref><ref name="pmid19917624">{{Cite journal | vauthors = Levine AI, Bryson EO | title = Intranasal self-administration of remifentanil as the foray into opioid abuse by an anesthesia resident | journal = Anesthesia and Analgesia | volume = 110 | issue = 2 | pages = 524–5 | date = February 2010 | pmid = 19917624 | doi = 10.1213/ANE.0b013e3181c5f069 | doi-access = free }}</ref>。 |
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==製造と販売== |
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[[ファイル:Remifentanil Kabi 1 mg.JPG|サムネイル|レミフェンタニルの製品パッケージ。実物は粉末の[[バイアル]]製剤であり、[[注射器]]に充填した[[生理食塩水]]などに溶解して使用する。]] |
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レミフェンタニルが開発される以前は、ほとんどの[[鎮静薬]]や[[麻酔薬]]は、長期間の使用によって蓄積し、術後の回復時に好ましくない影響が残るという問題に直面していた。レミフェンタニルは、蓄積の問題がない、超短時間作用性で持続時間が予測可能な強力な麻酔薬として機能するように設計された<ref>{{Cite journal | vauthors = Feldman PL, Chorghade MS | veditors = Chorghade MS | title = Discovery and development of the ultrashort-acting analgesic remifentanil. | journal = Drug Discovery and Development. | publisher = Wiley Online Library | date = July 2006 | volume = 18 | pages = 339–342 | doi = 10.1002/0471780103 | isbn = 9780471398486 }}</ref>。 |
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レミフェンタニルは[[グラクソ・ウエルカム]]社によって特許を取得され<ref>{{Cite patent | inventor = Gatlin LA, Heiman SA, Lewis JS | title = Stable formulations of remifentanil | country = US | number = 5866591 | gdate = 2 February 1999 }}</ref>、1996年7月12日に[[アメリカ食品医薬品局]]（FDA）の認可を受けた<ref>{{Cite book | publisher = US Food and Drug Administration. | date = 2010 | title = Orange book: approved drug products with therapeutic equivalence evaluations. | location = Silver Spring, MD }}</ref>。FDAはレミフェンタニルの有用性を高く評価し、認可は前代未聞の速さであったとされる<ref name=":2" />。<!--（以下、英語版では無出典、出典確認できるまでコメントアウト）その[[特許]]は2017年9月10日に終了した。--> |
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== |
==規制== |
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[[香港]]では、レミフェンタニルは香港の危険ドラッグ条例第134章のスケジュール1で規制されている<ref name=":1">{{Cite web |title=Hong Kong e-Legislation |url=https://www.elegislation.gov.hk/checkconfig/checkClientConfig.jsp?applicationId=RA001 |website=www.elegislation.gov.hk |access-date=2023-11-02}}</ref>。レミフェンタニルを合法的に使用できるのは、医療専門家と大学の研究目的のみである<ref name=":1" />。この物質は処方箋に基づき薬剤師が払い出すことはできる<ref name=":1" />。処方箋なしにこの物質を供給した者は、10,000[[香港ドル]]の[[罰金]]を科せられる<ref name=":1" />。同物質の密売または製造に対する罰則は、500万香港ドルの罰金および[[無期懲役]]である<ref name=":1" />。保健省の許可を得ずに消費目的で同物質を所持することは違法であり、100万香港ドルの罰金および／または7年の[[懲役|懲役刑]]が科される<ref name=":1" />。<!--（以下、英語版では無出典、出典確認できるまでコメントアウト）レミフェンタニルは米国では麻薬取締法別表第二に指定されており、[[麻薬取締局]]の管理規制物質のコード番号は9739、2013年の年間製造割当量は前年と変わらず3,750グラムである。--> |
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{{reflist}} |
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== 脚注 == |
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{{脚注ヘルプ}} |
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=== 注釈 === |
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{{Notelist}} |
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=== 出典 === |
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{{Reflist|colwidth=30em}}<!-- {{Analgesics}} --> |
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<!-- {{Opioidergics}} -->==外部リンク== |
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* {{Cite web |url=https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/60815 |publisher=U.S. National Library of Medicine |title=Remifentanil |access-date=2023-11-05 |website=PubChem}} |
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{{General anesthetics}} |
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{{デフォルトソート:れみふえんたにる}} |
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2023年11月5日 (日) 15:21時点における版
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| IUPAC命名法による物質名 | |
|---|---|
| |
| 臨床データ | |
| 販売名 | アルチバ（Ultiva） |
| Drugs.com | monograph |
| 胎児危険度分類 | |
| 法的規制 |
|
| 投与経路 | 静脈内投与 |
| 薬物動態データ | |
| 生物学的利用能 | 用法が静脈内注射のみであり、該当しない。 |
| 血漿タンパク結合 | 70%が血漿中のタンパクに結合する。 |
| 代謝 | 血漿又は組織中の非特異的エステラーゼによって分解される。 |
| 半減期 | 1-20分 |
| 識別 | |
| CAS番号 |
132875-61-7  |
| ATCコード | N01AH06 (WHO) |
| PubChem | CID: 60815 |
| IUPHAR/BPS | 7292 |
| DrugBank |
DB00899 |
| ChemSpider |
54803 |
| UNII |
P10582JYYK |
| KEGG |
D08473 |
| ChEBI |
CHEBI:8802 |
| ChEMBL |
CHEMBL1005 |
| 別名 | methyl 1-(2-methoxycarbonylethyl)-4-(phenyl-propanoyl-amino)-piperidine-4-carboxylate |
| 化学的データ | |
| 化学式 | C20H28N2O5 |
| 分子量 | 376.45 g·mol−1 |
| |
| |
| 物理的データ | |
| 融点 | 5 °C (41 °F) |
レミフェンタニル（Remifentanil）は、強力な超短時間作用性合成オピオイド鎮痛薬である。アルチバという商品名で販売されており、後発医薬品もある。効能・効果は「全身麻酔の導入および維持における鎮痛」である。強力な鎮痛作用を持つが、単独では鎮静作用が弱く不確実なために他の全身麻酔薬の併用が必須である[1]。臨床使用されるオピオイドの中では最も作用時間が短く、術後残存による覚醒遅延のリスクが低い。発売時期が近い短時間作用性非脱分極性筋弛緩薬ロクロニウムと共に、麻酔臨床を一変させた薬剤の1つである。一方、作用時間が短すぎるために、術後鎮痛がレミフェンタニル登場後の麻酔科臨床上の課題となった[2]。
レミフェンタニルは処置時の鎮静・鎮痛（日本では適応外）や、他の薬剤と組み合わせて集中治療室における人工呼吸中患者の鎮静、鎮痛にも使用される。レミフェンタニルと様々な鎮静薬や揮発性麻酔薬との相乗作用により、高用量オピオイド・低用量鎮静薬麻酔が可能になった。
適応
レミフェンタニルはオピオイド鎮痛薬として使用され、速やかな効果発現と速やかな効果消失が特徴である[3]。レミフェンタニルは開頭手術[4]、脊椎手術[5]、心臓手術[6]、肥満手術（Bariatric surgery）[注釈 1][7]など、様々な手術に効果的に使用されている。鎮痛に関してはモルヒネも同様の働きをするが、レミフェンタニルの薬物動態[8]は術後の回復促進に貢献するものである[9]。
人工呼吸患者における鎮痛鎮静効果を比較すると、レミフェンタニルはモルヒネよりも優れているが[10]、フェンタニルよりも優れているわけではないとされた[11]。しかし、蓄積性の無さは大きな利点であり、元々手術時の全身麻酔のみへの適応であったのが、2022年9月に集中治療室における人工呼吸患者へも適応が拡大された[12]。
「機械換気 (医学)」も参照
薬物動態学
投与
レミフェンタニルは塩酸塩の形で投与される。投与経路は静脈内投与で全身麻酔時の投与速度は体重1kgに対し1分間に0.1µg〜1µgである[13][注釈 2]。小児では、より高い注入速度が必要になることがある[14]。添付文書での最大投与速度は2µg/kg/分となっている。この使用量は患者の年齢や疾患の重篤度、侵襲の程度に応じて増減される必要がある。処置時の鎮静・鎮痛でも有用性が報告されている（注入速度は患者の年齢、疾患の重症度、外科手術の侵襲性によって調整する）[15][16]が、少なくとも日本では添付文書上適応外使用である[17]。鎮静をもたらすために、通常、少量の他の鎮静薬がレミフェンタニルと同時投与される[15]。
レミフェンタニルは、TIVA（全静脈麻酔）と呼ばれる麻酔法の一環として、コンピュータ制御の注入ポンプを使用して、標的制御注入（TCI）と呼ばれる方法で投与することができる（日本ではTCIに適応がある薬剤はプロポフォールのみ[18]）[19]。目標血漿中濃度（ng/ml）をシリンジポンプに入力し、ポンプが年齢や体重などの患者因子に応じて注入速度を計算する。4ng/mlが一般的に使用されるが、一般的には2～8ng/mlの間で増減する[19]。特に強い刺激が生じる特定の外科手術では、15ng/mlまでのレベルが必要になることがある[20]。レミフェンタニルの半減期が比較的短いため、所望の血漿中濃度を速やかに達成することができ、また同じ理由で回復も早い。このため、帝王切開のような特殊な状況[注釈 3]でもレミフェンタニルを使用することができる[21]。人工心肺中は従来の予測モデル（Mint）では、血漿濃度の実測値は予測値の1.5倍程度であり、投与量を減量すべきである[22]。
レミフェンタニルは半減期が短いため、持続時間の短い強い痛みに適している。そのため、無痛分娩に有効である。しかし、硬膜外鎮痛ほど有効ではない[23]。レミフェンタニルの無痛分娩使用は適応外使用であるものの、標準的な鎮痛である硬膜外麻酔が使えない場合の代替として有力視されている[24]。
レミフェンタニルはプロポフォールと併用し、電気けいれん療法を受ける患者の麻酔に用いられる[25]。
「電気けいれん療法」も参照
代謝
レミフェンタニルは代謝が速いために治療指数が高い薬剤である[26]。肝代謝される他の合成オピオイドとは異なり、レミフェンタニルは非特異的な組織および血漿中のエステラーゼによって速やかに加水分解されるエステル結合を有する。このため、レミフェンタニルでは蓄積は起こらず、CSHT（context sensitive half-time：持続投与中止後、血中濃度が50%に低下するまでの時間）は4時間投与し続けても4分のままである。一方、レミフェンタニル以前に臨床使用されていたオピオイドは投与時間が長くなるに従ってCSHTが延長する[1]。レミフェンタニルは、親化合物の1/4600の効力を有する化合物（レミフェンタニル酸）に代謝される[27]。偽コリンエステラーゼ欠損症の患者でも作用は延長しない[28]。
血漿中でも分解されるため、静脈から投与する際は血液製剤との混和を避ける必要がある[29]。
レミフェンタニルを鎮静薬と併用する場合、比較的高用量で使用することができる。これは、レミフェンタニルの点滴が終了すると、レミフェンタニルが血漿から速やかに消失するためであり、したがって、薬物の効果は非常に長い点滴の後でも速やかに消失する。レミフェンタニルと鎮静薬（プロポフォールなど）には相乗作用があり、鎮静薬の投与量を大幅に減らすことができる[30]。これにより、手術中の血行動態が安定し、術後の覚醒が早くなることが多い。他のオピオイドとプロポフォールとの併用に比べて半分以下の覚醒時間である[1]。
副作用
レミフェンタニルはμオピオイド受容体の特異的アゴニストである[30]ため、鎮痛作用の他に交感神経抑制作用、呼吸抑制作用を持つ。用量依存的に心拍数は減少し、血圧・呼吸数・1回換気量は低下する。また、骨格筋の硬直も観察される（鉛管現象）。半減期が短いため投与中止でこれらの副作用は速やかに消失するが、鎮痛効果も消失するため、手術に用いた後は他の適切な術後鎮痛の手段を考慮せねばならない[30]。
詳細は「鉛管現象」を参照
吐き気が起こることがあるが、薬物の半減期が短く、点滴が終了すると急速に患者の循環から取り除かれるため、通常は一過性のものである。実際、作用時間がより長いフェンタニルよりも術後嘔気嘔吐は起こりにくいことが示されている[31]。
重大な副作用とされているものは、筋硬直(3.0%)、換気困難、呼吸停止、呼吸抑制(1.8%)、血圧低下(41.2%)、徐脈(22.1%)、不全収縮、心停止、ショック、アナフィラキシー、全身痙攣である[17]。（頻度未記載は頻度不明）
術後に痛覚過敏を生じる可能性が、動物モデルとヒト、双方で指摘されているが、正確なメカニズムは不明である[32]。
剤形
レミフェンタニルは粉末で販売・保管され、生理食塩水等で希釈して経静脈投与でのみ用いられる。先述の通りレミフェンタニルはあらゆる組織で分解されるため、経口投与・経皮投与・皮下注射投与はできない。また現在商品化されている製剤はすべて添加物に安定化剤としてグリシンが用いられており、グリシンは神経毒性があるため、硬膜外腔・くも膜下腔への投与は禁忌である[1]。
生物由来のエステラーゼが存在しなくても室温の水溶液中では徐々に分解されるため、希釈後は24時間以内に使用することが望ましい[29]。
力価
レミフェンタニルの作用力価はフェンタニルの1~1.2倍、アルフェンタニルの60倍、スフェンタニルの1/10程度である[1]。
乱用・不正使用
レミフェンタニルはμオピオイド受容体作動薬であり、モルヒネやコデインのような他のμ-受容体作動薬と同様に多幸感をもたらし、乱用される可能性はある[33][34]。しかし、代謝が速く、半減期が短いため、実際の可能性は極めて低い。とはいえ、レミフェンタニルの乱用はいくつか報告されている[35][36]。
製造と販売
レミフェンタニルが開発される以前は、ほとんどの鎮静薬や麻酔薬は、長期間の使用によって蓄積し、術後の回復時に好ましくない影響が残るという問題に直面していた。レミフェンタニルは、蓄積の問題がない、超短時間作用性で持続時間が予測可能な強力な麻酔薬として機能するように設計された[37]。
レミフェンタニルはグラクソ・ウエルカム社によって特許を取得され[38]、1996年7月12日にアメリカ食品医薬品局（FDA）の認可を受けた[39]。FDAはレミフェンタニルの有用性を高く評価し、認可は前代未聞の速さであったとされる[1]。
規制
香港では、レミフェンタニルは香港の危険ドラッグ条例第134章のスケジュール1で規制されている[40]。レミフェンタニルを合法的に使用できるのは、医療専門家と大学の研究目的のみである[40]。この物質は処方箋に基づき薬剤師が払い出すことはできる[40]。処方箋なしにこの物質を供給した者は、10,000香港ドルの罰金を科せられる[40]。同物質の密売または製造に対する罰則は、500万香港ドルの罰金および無期懲役である[40]。保健省の許可を得ずに消費目的で同物質を所持することは違法であり、100万香港ドルの罰金および／または7年の懲役刑が科される[40]。
脚注
注釈
出典
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外部リンク
- “Remifentanil”. PubChem. U.S. National Library of Medicine. 2023年11月5日閲覧。
