振戦せん妄

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振戦せん妄
分類及び外部参照情報
ICD-10 F10.4
ICD-9 291.0
DiseasesDB 3543
MedlinePlus 000766
eMedicine med/524
MeSH D000430
プロジェクト:病気Portal:医学と医療
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振戦せん妄(英語圏でも一般的にDelirium tremensと呼ばれ、これはラテン語で「震える錯乱」の意味である。またDT, "the horrors", "the shakes."とも。)は、通常はアルコールからの離脱によって引き起こされるせん妄の急性発作である。文献への記載は、1813年が初である。[1][2]

ベンゾジアゼピン系薬は、振戦せん妄(DT)に対する治療法の選択肢である[3]。共にGABAA受容体に作用するためである[4]

アルコール以外には、ベンゾジアゼピン系バルビツール酸系のような鎮静/催眠薬からの離脱も適切に管理されなかった場合に発作や振戦せん妄、死亡を引き起こしうる。カフェインコカインのような鎮静催眠薬以外の薬物からの離脱は、医療的に複雑な事態には至らず致死的ではない。[5] アルコールにおける身体依存に起因する離脱反応は、最も危険で致死的になりうる。通常は、震え、動悸、発汗のような身体的な影響につながり、一部ではけいれんを引き起こし治療が伴わなければ死亡しうる。[6]

アルコールが原因となる場合、アルコール依存症の既往歴を有する患者にのみ生じる。ベンゾジアゼピン系が原因の同様の症状の発生は、長期間にわたって摂取されていた場合に限らない。

アメリカ合衆国において、アルコール依存症者の50~60%未満に、アルコール摂取をやめた場合に何らかの明白な離脱症状が発症する可能性があり、5%の急性のアルコール離脱症候群英語版がDTに進行する[1]。 アヘンのようなオピエート依存症に伴う離脱症状とは異なり、DT(および一般的にアルコール離脱)は致命的となる可能性がある。死亡率は、集中治療と高度な薬物治療が実現する以前は35%と高かった;医学の時代である現代では、死亡率は5%から15%の範囲である。[1]

似たような易刺激性英語版幻覚は、マグネシウム欠乏症英語版も原因となる[7]

症状[編集]

振戦せん妄の主な症状は、悪夢、興奮、広範な混乱、見当識障害、視覚や[8]聴覚の幻覚、発熱、発汗や、ほかの自律神経系の活動亢進の兆候(頻脈や高血圧)である。これらの症状は突然出現する可能性があるが、大量飲酒の停止から2~3日後に発症し、4~5日目に最高の激しさとなる。[9]また、これらの「症状は夜間に特徴的に悪化する[10]」。DTは、一般的にアルコール離脱における最も重篤な症状とみなされており、最後の飲酒の後、3~10日後に生じる[8]。ほかの一般的な症状には、虫、蛇、ネズミが見えるといった激しい知覚の混乱が含まれる。これらは、環境に結びついた幻覚あるいは錯覚である可能性がある。例えば壁紙のパターンや周辺視野において、虫に形態が似ていることから患者が誤って知覚したり、患者に何かが這う感覚のような触覚的幻覚—蟻走感英語: formication)として知られる—に関連付けられている。振戦せん妄は、通常、「切迫する破滅」のきわめて強烈な感情を含む。激しい不安や切迫した死の感情はDTの症状である。

DTは時に、深刻な抑制できない手足の振戦(震え)や不安やパニック発作、妄想のような二次症状に結びつく。混乱は、患者が簡単な文を構成することや、簡単な論理的な推測をすることが困難であるとか、観察者にとってしばしば目につきやすいものである。多くの症例で、酔いがさめているにもかかわらず、失言英語: gaffe)の傾向が増しているために、まれに順番を無視して話す。

DTは、アルコール幻覚症とは明確に区別されるべきで、後者は入院したアルコール依存症患者の約20%に生じ、死亡率は大きくない。対象的に、DTはアルコール依存症者の5~10%に生じ、治療が伴えば最大15%の死亡率、未治療で最大は35%である[2]。DTは、感覚の変化の存在によって特徴づけられる;それは、現実の世界のいかなる認識もない完全な幻覚である。DTは、極度の自律神経系の活動過剰(早い脈拍、高い血圧、呼吸の頻度の増加)と、35~60%の患者が発熱する。一部の患者は発作に襲われる。

原因[編集]

振戦せん妄は、長期間の飲酒の後の突然の断酒と離脱中に、生化学的な制御の連鎖につながることが主因である。また、大量飲酒の既往歴を有する患者において、頭部外傷や感染あるいは病気によっても引き起こされる。さらに振戦せん妄の別の原因は、バルビツール酸系やベンゾジアゼピン系の鎮静剤に比較的強い依存症を有する患者における、それらの急な断薬である。

なぜならこれらの鎮静剤の主な薬理学的および生理学的な作用は、GABA化学作用と伝達物質の体細胞系の操作に由来し、同じ内因性神経伝達物質系がアルコールにより影響を受けており、振戦せん妄は重度に依存した患者における投薬の急な中止によって生じる。これらのDTは、兆候と付随する離脱症候群もアルコールによるものと似通っている。それが、ベンゾジアゼピン系薬が多くの場合に、それ自身が原因でもあるにもかかわらず、DTに対する治療に有効だという主な理由である。なぜならエタノール(アルコール)と、バルビツール酸系やベンゾジアゼピン系のような鎮静剤は、脳のGABAA受容体における正のアロステリック調整因子として機能し、バランスを失った化学系のバランスをとるために、内因性GABAの生産の突然の停止を引き起こす。この停止は、どんどん依存を強くし、その結果の大量投与は中毒を引き起こすのに必要である。鎮静作用の特性を有することに加え、心拍、血圧、ほかの多様な重要な自律神経下位系の間の、発作の閾値を統制する神経伝達物質の制御に非常に重要である。

振戦せん妄は、アルコール離脱症候群英語版の既往歴を有する患者において最も起こりやすく、特に1日にビールで7~8米パイント(3310~3790ミリリットル)、蒸留酒で1米パイント(473ミリリットル)に相当する量を飲んでいる場合である。 振戦せん妄は、10年以上の習慣的なアルコールの使用あるいはアルコール依存性の既往歴に影響する。[11]

ベンゾジアゼピン系のジアゼパムでは30~40mgからの中止によってせん妄やけいれん発作が生じやすい[12]。アルコールなどの併用を除外して、ベンゾジアゼピン依存症だと同定された108人のうち高用量から突然断薬となった12%(13人)にせん妄やけいれんが生じ、せん妄が10%(11人)、けいれんが3%(3人)である[13]。別の調査では、ベンゾジアゼピンの一年以上の使用者の離脱反応として、7%に精神病症状、4%にてんかん発作が生じている[14]

エタノールに関する正確な薬理学は、完全に理解されているわけではない;しかし、振戦せん妄はGABA受容体におけるアルコールの作用が主因であると理論的に想定されている。アルコール飲料の消費(また習慣的な鎮静剤の使用)は、脳において恒常性を保つ試みのために逆調整反応を起こす。

これは、主にグルタミン酸のような興奮性神経伝達物質の生産また、同様にノルエピネフリンドーパミンエピネフリンセロトニンにおいて、脳の受容体における下方制御英語: downregulation)あるいは上方制御を起こし、飲酒者のアルコールに対する更なる耐性を獲得する。

アルコールの消費がなくなった時、下方制御されたGABAA受容体複合体は、GABAの標準的な量では非常に弱い作用となっており、GABAに対して反応しにくい;それと共に、GABAは本来ならば活動電位の形成を阻害しており、GABAが結合する受容体は多くない — 交感神経系の活性だけの独壇場となることを意味する。これはアドレナリンの嵐英語: adrenergic storm)として知られる;この作用により、これだけではないが、たとえば以下のような症状が生じてくる、頻脈高血圧異常高熱英語: hyperthermia)、反射亢進英語: Hyperreflexia)、発汗(Diaphoresis)、心筋梗塞不整脈不安パニック発作偏執病精神運動性激越英語: psychomotor agitation)。

これらはすべて、興奮性神経伝達物質の上方制御によって悪化しているが、それだけでなくGABAや、ほかにセロトニンノルエピネフリンドーパミンエピネフリンや、特にグルタミン酸による交感神経系の過剰活動の独壇場も原因である。興奮性のNMDA型グルタミン酸受容体も上方制御されており、錯乱に寄与しており、離脱における(興奮毒性英語: excitotoxicity)による)神経毒性(neurotoxicity)に寄与している。中枢ノルエピネフリンとその代謝産物の直接の計測は、アルコール離脱症候群の重症度に正相関する。[15]それには心理的な(たとえば非身体的)な要因が関与している可能性もあり、また特に感染栄養失調、あるいは他の基本的な内科的疾患も、頻繁にアルコール依存症に結びついている。

治療[編集]

アルコールの離脱に起因する振戦せん妄は、ベンゾジアゼピン系薬で治療される。死亡の可能性を防ぐために、高用量が必要とされる可能性がある。[16]薬物療法は、対症療法かつ補助的である。

通常、患者はジアゼパム(セルシン、ヴァリウム)、ロラゼパム(ワイパックス、アチバン)、クロルジアゼポキシド(バランス、コントール、リブリウム)、オキサゼパム(セラクス)のようなベンゾジアゼピン系薬、極端な場合は少量のハロペリドール(セレネース)のような抗精神病薬や、テマゼパム(レスリトル)あるいはミダゾラムのようなさらに強いベンゾジアゼピン系で、症状が治まるまで鎮静させることがある。ロラゼパムの注射剤は肝障害の場合に使いやすいが日本には存在しないため、替わりにジアゼパムが用いられる[17]。ベンゾジアゼピン系の薬剤で足りない場合に、セレネースが追加されることがある[18]。このような抗精神病薬の使用は、幻覚や妄想といったせん妄に対するものであり、けいれんの危険性は逆に高くなることに注意が必要である[17]

アルコールからの離脱の管理では、1997年のAmerican Society of Addiction Medicineによるメタアナリシスに基づくガイドラインに従えば、離脱症状の評価尺度であるCIWA-Arの評価点数に基づいてベンゾジアゼピン系を投薬するか否か、また投与量を決定する[19]。しかし、このような集中治療室におけるような実践は熟練を要するので、一般病棟では症状出現後に内服が可能ならジアゼパムの1日に15~30mgを3回に分けて、あるいは肝障害があればロラゼパム1.5mg~3mgを3回に分けて、内服不可能であればジアゼパム10mgの注射剤を1日に2~3回投与する[17]。2日目まで同量で投与し、5~7日かけ漸減し中止する[17]

ベンゾジアゼピンの離脱の管理では、2012年の英国精神薬理学会(BAP)の物質使用障害に関する科学的根拠に基づくガイドラインによれば、非常に高用量となったベンゾジアゼピンからの離脱けいれんを予防するのに、ジアゼパム30mg以上はめったに必要としない[20]。2009年の世界保健機関の薬物依存と離脱の管理のための臨床ガイドラインは、ベンゾジアゼピンの離脱を管理するために、ジアゼパムに換算し、それを超えていても最大40mgのジアゼパムの投与を推奨している[21]。(ベンゾジアゼピン離脱症候群も参照)

ベンゾジアゼピン系薬、バルビツール酸系薬、アルコールの離脱に他の抗精神病薬の使用は推奨できずアリピプラゾール(エビリファイ)、クエチアピン(セロクエル)、リスペンドン(リスパダール)、ジプラシドンのような非定型抗精神病薬あるいは、クロルプロマジン(コントミン、ベゲタミン)のような効果の弱いフェノチアジンは、発作閾値を低下させ離脱症状を悪化させる[22]。用いる場合には注意が必要である。

パラアルデヒドクロメチアゾール英語版のような古い薬が伝統的に用いられており、環境によっては代替として使用できるが、現在は広くベンゾジアゼピン系薬に置き換えられている。

アカンプロセートは、増強治療としてしばしば用いられ、長期間用いることで再発の危険性を低減する。もしてんかん重積状態英語版が存在すれば、発作はそれに応じて治療される。

環境的な刺激を調節し、明るく、しかしながらくつろげるような環境は、上述した視覚的な幻覚のような誤解を最小限にし役立つ可能性がある

予防[編集]

内科医向けには、アルコール依存患者の入院に伴って、離脱せん妄のリスクが高い場合には、症状がまったくないうちからジアゼパムを15mを3回に分けて投与し、3日後6mgを3回に分け、4日後に中止することで予防する[23]。肝機能障害がある場合には、ロラゼパム4mgを4回に分け、同様に3日後2mを4回に分け、4日後に中止する[23]

関連項目[編集]

脚注[編集]

  1. ^ a b c Delirium Tremens (DTs) - eMedicine
  2. ^ a b Delirium Tremens (DTs): Prognosis - eMedicine
  3. ^ Delirium Tremens: Treatment & Medication~treatment - eMedicine
  4. ^ 世界保健機関 (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. World Health Organization. pp. 107-109. ISBN 92-4-156235-8. http://www.google.co.jp/books?id=G9OhG-dZdAwC&lpg=PP1&hl=ja&pg=PA107#v=onepage&q&f=false%7C&pg=117. 
  5. ^ Galanter, Marc; Kleber, Herbert D (1 July 2008). The American Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment (4th ed.). United States of America: American Psychiatric Publishing Inc. p. 58. ISBN 978-1-58562-276-4. http://books.google.co.jp/books?id=6wdJgejlQzYC&pg=PA58. 
  6. ^ Healy, David (3 December 2008). Psychiatric Drugs Explained. Elsevier Health Sciences. p. 237. ISBN 978-0-7020-2997-4. http://books.google.com/books?id=ikTJViYMPIEC&pg=PA237. 
  7. ^ Smith WO, Hammarsten JF, Eliel LP (September 1960). “The clinical expression of magnesium deficiency”. JAMA 174: 77–8. doi:10.1001/jama.1960.63030010028022b. PMID 13832175. http://jama.ama-assn.org/content/174/1/77.extract. 
  8. ^ a b Michael James Burns, Michael E Lekawa, James B Price, Michael R Pinsky et al (2013年4月9日). “Delirium Tremens (DTs) Clinical Presentation”. Medacape. 2013年6月14日閲覧。
  9. ^ Hales, R.; Yudofsky, S.; Talbott, J. (1999). Textbook of Psychiatry (3rd ed.). London: The American Psychiatric Press. 
  10. ^ Gelder et al, 2005 p188 Psychiatry 3rd Ed. oxford:New York.
  11. ^ MedlinePlus Encyclopedia Delirium Tremens
  12. ^ de Bard ML (January 1979). “Diazepam withdrawal syndrome: a case with psychosis, seizure, and coma”. Am J Psychiatry 136 (1): 104–105. PMID 103443. http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleid=157110. 
  13. ^ Wolf, B.; Grohmann, R.; Biber, D.; Brenner, P.; Rüther, E. (March 1989). “Benzodiazepine Abuse and Dependence in Psychiatric Inpatients”. Pharmacopsychiatry 22 (02): 54–60. doi:10.1055/s-2007-1014578. PMID 2566180. 
  14. ^ Schopf J (January 1983). “Withdrawal phenomena after long-term administration of benzodiazepines. A review of recent investigations”. Pharmacopsychiatria 16 (1): 1-8. doi:10.1055/s-2007-1017439. PMID 6131447. 
  15. ^ Linnoila, Markku (Fall 1989). “Alcohol withdrawal syndrome and sympathetic nervous system function — Biological Research at National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism”. Alcohol Health & Research World. 2013年7月5日閲覧。
  16. ^ Wolf KM, Shaughnessy AF, Middleton DB (1993). “Prolonged delirium tremens requiring massive doses of medication”. J Am Board Fam Pract 6 (5): 502–4. PMID 8213241. 
  17. ^ a b c d 中村満「アルコール離脱症状―痙攣、せん妄、振戦せん妄(特集 救急精神科 救急医に求められる最低限の知識)」、『救急医学』第33巻第11号、2009年10月、 1585-1590頁、 NAID 40016851562
  18. ^ 中根潤 「アルコール離脱症候群」『アルコール医療入門』 新興医学出版社、2000年12月、22-25頁。ISBN 978-4880022833
  19. ^ Mayo-Smith, Michael F. (July 1997). “Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal.” (pdf). JAMA 278 (2): 144. doi:10.1001/jama.1997.03550020076042. http://www.josephmatta.com/Journal%20Club/Week%2010/etohwd.pdf. 
  20. ^ 英国精神薬理学会 & 2012 pp16-18.
  21. ^ 世界保健機関 2009, p. 40-41.
  22. ^ Ebadi, Manuchair (23 October 2007). “Alphabetical presentation of drugs”. Desk Reference for Clinical Pharmacology (2nd ed.). USA: CRC Press. p. 512. ISBN 978-1-4200-4743-1. http://books.google.co.uk/books?id=ihxyHbnj3qYC&pg=PA512. 
  23. ^ a b 本田明「内科医のためのせん妄との付き合い方第6回最終回 特殊な病態ごとのせん妄治療」、『medicina』第46巻第9号、2009年9月、 1538-1542頁。 こちらの論文はアルコール依存症に特化した内容ではない。

参考文献[編集]

外部リンク[編集]