輸血
 | ウィキペディアは医学的助言を提供しません。免責事項もお読みください。 |
輸血（ゆけつ）は、血液成分の不足を自他の血液から補う治療法のこと。血液を臓器のひとつとしてみれば、最も頻繁に行われている臓器移植であるといえる。
通常は他人の血液から調製された輸血製剤を点滴投与することを指す。感染症やGVHDに罹る危険を減らすため、手術や化学療法を行う際に、あらかじめ採血し保存しておいた自己の血液を使うことがあり、これを特に自己血輸血と言う。
日本では1974年以降、輸血用血液はすべて献血でまかなわれている。以下の項では特に断りがない限り日本の状況について述べている。
輸血用血液の供給方法
枕元輸血
昭和20年代まで繁雑に行われていた方法で、輸血の必要な患者のあったとき近親者や知人、もしくは供血斡旋業者が派遣した供血者がその場で血液を提供するもの。血液型の合う人がいない場合があることや、感染症をチェックできないこと、GVHDの危険性が高いことから現在はほぼ絶無である。
1948年には輸血を受けた女性が梅毒に感染した東大病院輸血梅毒事件が発生、枕元輸血に代わり保存血輸血が主流となるきっかけとなった。
血液銀行
いわゆる売血で、血液を提供する代わりに謝礼が受け取れるもの。しかし、麻薬常習者など感染症のリスクの明らかに高い提供者も金目当てに参加するため、当時はまだ知られていなかったC型肝炎の汚染が蔓延した。1964年のライシャワー事件により危険性が大きくクローズアップされ、善意の提供者による献血制度へ移行することとなった。
献血
健康人が無償で血液を提供する。報酬としては簡単な血液検査、通算回数の多い献血者に対して記念品を贈る表彰、他に献血による貧血解消のためのドリンクやお菓子など。 あくまでも人の善意に頼る面が強いことから、血液の安定供給という点で課題が残っているが、現時点では最も安全で、金銭のやりとりがないため、倫理的な問題もクリアしているといえる。 ただし献血血液が売血より安全だという古くからの定説は今日の問診検査の水準を考慮すると疑問が残る。特に献血者の身元確認は以前の家族供血の観念の線上にあり科学的には正当性の根拠を欠く。詳細は献血を参照。
輸血（輸血製剤）の種類
輸血製剤の量は「単位」で表記する。日本では200 mLの献血から作られる量が1単位で、国により量が異なる。かつては顆粒球輸血も行われていたが、副作用が多いこと、G-CSFが発見され投与されるようになったことなどから現在では行われていない。
全血輸血
略称はWB（英語名のWhole Bloodから）。
採集された血液をそのまま輸血する方法。現在はあまり一般的ではない。なぜなら、血液成分は赤血球・血小板・血漿それぞれが保存条件が異なるため、分離しないままでは極端に保存期間が短くなるからである。ただし、一度に複数の系統の血液成分を補う必要がある場合には全血輸血の理論的適応がある。複数の血液製剤を使うよりも感染を受ける機会を減らすことができるからである。しかしながら、現在では血液センターからの全血供給は注文制であり、限られている。
濃厚赤血球
略称はRCC、RCC-LR、RC-M.A.P.（英語名のRed cell Concentrates mannitol adenine phosphateから）等。
全血から、赤血球のみを取り出し、MAPなどの保存液を添加したもの。極度の貧血（鉄欠乏やビタミンB12欠乏など薬物治療が有効でないものに限る）や外傷・手術による出血に対して用いる。2007年2月より全白血球除去となり、薬価も4000円ほど（400 mL）高くなった。しかし、全く白血球が残存していないことが保証されているわけではない。保存期間は2 - 6℃で21日間。通常は2単位を1時間で点滴する。他の高張な輸液製剤と混ぜると溶血することがあるので注意が必要である。1単位は血液200 mLを遠心分離によって区分けし、保存液などを合わせて140 mLとしている。マップ (MAP) と略称されることがあるが、その言葉は、全く濃厚赤血球を意味しない。また、日本国内で製造、販売されている濃厚赤血球は、ほとんどすべてが、「放射線照射赤血球濃厚液ｰLR」という製品であり、製造元で使用されている略称は、「Ir-RCC-LR」である。「Ir」とは、放射線を照射することにより、僅かに含まれている白血球を不活化し、GVHDの発症を予防している事を示す。「LR」は、白血球除去処理済み (Leukocytes Reduced) の略語である。
濃厚血小板
略称はPC（英語名のPlatelet Concentratesから）。
血小板の不足による出血に対して用いる。20 - 24℃で振盪して保存する。有効期間は2007年11月に「採血後72時間以内」から「採血後4日間」と延長された。 2004年10月より全製剤白血球除去（1バッグあたり10の6乗以下）となっている。
新鮮凍結血漿
略称はFFP（英語名のFresh-frozen Plasmaから）。
新鮮血から分離した血漿成分を直ちに凍結したもの。使用直前に溶解し投与される。血漿中にはアルブミンなどの血漿蛋白や種々の凝固因子が含まれる。血中蛋白の不足だけならばアルブミン製剤で補えるので、新鮮凍結血漿が必要になるのはDICなど凝固因子が枯渇している場合である。2005年から、採血後6か月間の貯留保管が実施されており、現在、医療現場で使用されているFFPは全て採血後6か月間の貯留保管期間を経過した製剤である。保存期間は-20℃以下で1年間。
アルブミン製剤
急性の低蛋白血症に基づく病態や他の治療では管理が困難な慢性低蛋白血症による病態に対して一時的な病態改善を図るために使用する。25％製剤としてブミネート、ベーリングのほか、5％製剤としてアルブミナが有名である。かつては術後2日間は細胞外液と血清アルブミン濃度の減少がみられるため、様々な輸血製剤が用いられてきたが現在は細胞外液以外の補充は必要ないとされている。乏尿が出現し、細胞外液を負荷するのを躊躇する呼吸障害や低アルブミン血症が見られる場合は細胞外液とアルブミナを併用する場合はある。
輸血用製剤の保存条件と有効期限
| 輸血用血液 | 保存条件 | 有効期間 |
|---|---|---|
| 赤血球LR | 2 - 6℃ | 21日 |
| 血小板濃厚液 | 20 - 24℃ | 採血後4日間 |
| 新鮮凍結血漿 | －20℃以下 | 製造から1年 |
| アルブミン製剤 | 室温 | 製造から2年 |
| 凝固因子製剤 | 凍結せず10℃以下 | 製造から2年 |
通常の輸液と異なり、血液製剤は、急速に大量に血管内に注入する必要がある場合がある。また、特に濃厚赤血球は冷却して保存されるため、冷たいRCCを急速に輸血した場合の血管痛を低減するため、また、体温の低下を防ぐため、加温しながら輸血を行うことが現在でも一般的である。そのための専用の輸血ライン用ヒーターが存在する。
かつては輸血の際の患者の苦痛を和らげるために、輸血血液をヒーターで温めてから使用していたが近年は細菌感染のリスクを増すという観点から使われなくなりつつある。[要出典]
輸血に関わる法律
血液法、および改正薬事法が知られている。しかしながら、薬事法は、ロットを構成する医薬品に適切な法律であり、ロットを構成しない輸血用血液に適用することが適切か問題を含んでいる。血液法および薬事法の要点は、安全な血液を安定供給する、国内自給を達成する、責務を明示するということである。特に医療従事者の責務としては適正輸血の推進、安全情報の提供、インフォームドコンセントの取得、投与記録の保管、調査の協力、輸血管理体制の構築が求められている。
輸血に関わる検査
献血時
- 感染症スクリーニング - 輸血用血液はすべて、感染症に対するスクリーニングが行われている。2005年現在、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、HTLV-1、HIV、ヒトパルボウイルスB19および梅毒トレポネーマに対し行われている。
HBV（B型肝炎ウイルス）はNAT感度以下の低ウイルス量でも感染する可能性があるためNATだけでなく、抗HBc抗体も測定されている。HBV,HCVのそれぞれの平均ウインドウ期間は34日、23日である。HIVについてはウインドウ期間 (window period) が11日と短縮された。海外渡航などのリスクがあれば34日以上は献血を避けるべきである。
輸血前
輸血に伴う反応
輸血に伴う反応を理解するには血液製剤の作り方を考えると理解しやすい。血液製剤は採血によって得た血液を遠心分離することで成分を分離して作っている。赤血球製剤の場合は全てが赤血球というわけではなく、分離し切れなかった血漿、白血球、サイトカイン、血漿蛋白、保存液が含まれており、これが様々な作用をおこす。例えばアレルギーやアナフィラキシーは血漿蛋白が誘因となり、発熱はサイトカインが誘因となる。GVHDはリンパ球がおこし、TRALIや血小板不能は抗HLA抗体や抗顆粒球抗体が引き起こすと考えられている。原因がわかっているため現在も有害作用の除外が改善されている。例えば、2007年現在は製剤をつくる過程で白血球がフィルター除去されているため、サイトカインも少なく輸血後発熱の頻度はかなり低下した（これをLR製剤という）。またGVHD（輸血後7〜14日ころに発熱、紅斑、下痢、肝機能障害、血小板減少）の予防として放射線照射が行われている（但し、溶血しやすくなったため、今後腎障害の報告が増える可能性がある）。この効果は細胞の核に傷をつけることで細胞分裂を阻害し、GVHDを引き起こすだけのリンパ球が蓄積しないようにするということである。感染を防ぐため従来の抗原抗体反応よりもウインドウ期の短いNAT（Nucleic acid Amplification Test, 核酸増幅検査）が導入されている。またさらに血漿蛋白を除外したい場合は洗浄赤血球という製剤も用意されている。
生理的反応
合併症
感染症
- 輸血後肝炎：献血者の血液が持つB型肝炎ウイルスやC型肝炎ウイルスがスクリーニングをすり抜けて受血者に感染する。頻度は1万〜10万に1回の割合で発生する。
- HIV感染：確実例は3回4例で、NAT検査導入後は1回のみ。
- 敗血症：血液製剤が細菌で汚染されていた場合、室温保存の血小板製剤で可能性が高い。輸血前に血液製剤の色調、混濁、溶血をチェックすることで防止できる。
- 赤血球製剤の場合は特にセグメントチューブ（輸血バッグに付いた細いソーセージ状のチューブ。交差適合試験のための検体を採取する）内はバッグ本体内よりも腐敗が早期に現れるので、ここを観察すると良い。
- 赤血球ではアクネ菌が多いが、これは弱毒で敗血症をおこさない。
免疫反応
- 蕁麻疹、かゆみ、発熱：いずれも抗原・抗体反応を基盤としておこると考えられている。頻度はもっとも多く、0.5〜2%
- 移植片対宿主病 (graft versus host disease: GVHD) ：受血者血液中で残存した供血者リンパ球が受血者組織を攻撃しておこす病態、血液製剤の放射線照射で防止できる
- ABO不適合輸血（事故）：血液型検査ミスより患者や血液製剤の取り違えなど事務的ミスでおきることが多い。メジャー不適合でも死亡率は10%程度。早期に発見して処置すれば助かる。それゆえ、輸血開始後5分間は看護師がベッドサイドにいて観察することが必要。
- 輸血関連急性肺傷害（Transfusion-related acute lung injury: TRALI、トラリ）：おそらくは白血球抗体による反応のために急性の呼吸困難をおこす病態。
- 同種感作：血液製剤中の白血球がもつHLAなどにより抗体ができる。血小板輸血不応などの原因になる。現在血小板製剤は白血球が1バッグ当たり10の6乗以下となっているが、患者が経産婦や輸血経験者の場合ではこの程度の除去では防止することができない。
その他
- 鉄過剰症：骨髄異形成症候群・再生不良性貧血といった難治性貧血の治療で輸血を受け鉄が過剰に体に取り込まれることによって発症する。
- 高カリウム血症：溶血した血球からカリウムが漏れ出すことにより起きる。
- クエン酸中毒：抗凝固薬として添加されているクエン酸により、低カルシウム血症、代謝性アシドーシスを起こす。
- 濃厚赤血球液を1日10単位以上輸注すると相対的に血小板や凝固因子が低下し、凝固障害を起こす。
輸血同意書
近年は輸血の施行の際に同意書をとることが一般的である。輸血の副作用で患者に傷害が生じた場合、PL法に基づくと日本赤十字社が賠償するべきだが、日本赤十字社を訴えるということが難しいということから、医療機関が訴えられることが多い。輸血製剤に病原菌が混入し、輸血を受けた患者が死亡したとき（菌の混入は輸血製剤の性状が変化するほどのものでないと確認できない）、その輸血製剤を使用した病院と医師が有罪になったこともある。輸血同意書には大抵は以下のようなことが記載されている。
- 特定生物由来製品の説明とそのリスク
- 採血国と献血、非献血の提示と選択
- 副作用の救済制度とその適応
- 血液製剤の必要性と使用した場合のリスクとベネフィット
- 使用を予定する製剤の種類と使用量
輸血は確かに危険は伴うが、「重大な副作用が起こるリスクは交通事故の遭遇率より低いため同意書をとるほどのことなのか」という疑問が業界内にはある。
輸血確認
医療機関が輸血をする際に確認する項目を述べる。この項目が正確になされていないと輸血製剤に問題があった場合も医療機関は輸血製剤の不適切使用として訴えられ敗訴するという判例がある（判例に基づいた医療）。
- 血液型の一致（患者本人の確認）
- 製剤の一致（オーダーされた血液と適合検査の確認）
- 製剤確認（有効期限、放射線照射の有無、色調、バッグの異常）
- 輸血中の観察（バイタル確認、副作用発現の確認）
- 輸血後の確認（副作用なく、終了したことの確認）
赤血球MAP-LRの場合は2単位を1時間で点滴する場合が多いが、有効期限は点滴が終了する時間まで満たされてないと不正使用と認定されることがある。特に血小板濃厚液は有効期限が短いので注意が必要である。点滴がつまり、予定が狂ってしまうことはよくあるからである。
2004年から、ウイルスマーカーが陽転した献血者血液の遡及が始まり、患者に告知されているが、そのリスクとコスト、心理的影響を考えると問題なしとしない[誰によって?]。特に変異型クロイツフェルト・ヤコブ病 (vCJD) に関する遡及（英国滞在者からの輸血）は科学的にも容認しがたい[要出典]。
ヒト以外の動物における輸血
新鮮血全血輸血が一般的であり、輸血を必要とするほどの病態ではその効果は即効的に現れる。
保存血の使用はヒトに比べるとあまり一般的ではない。しかし、施設によっては赤血球輸血、新鮮血漿輸血など成分輸血を行うこともある。
動物においても血液型の差異による同種免疫は存在するが、犬では初回の輸血では血液型が不適合であっても副作用発生の確率は低いとされている。しかし、100％安全であるとは言えない。自然抗体がある場合には輸血副作用が発生するリスクはある。従って、輸血液の相性をみる交差適合試験は不可欠となる。
自己血輸血
近年注目されている技術に、自己血輸血というものがある。これはあらかじめ自身の血液を摂取保存しておき、出血が見込まれる手術などに遭遇した場合、その血液を用いて副作用のリスクを軽減させるという目的がある。しかし、近年、多くの外科的手術では、輸血がされなくなりつつあり、大量出血が見込まれる整形外科的分野（主に骨の手術）や分娩を扱う産科分野と、適応は限定されている。
- 蓄血式自己輸血
- 簡便で大量に対応できる。
- 希釈式自己輸血
- 患者の負担が少ないが少量にしか対応できない。
- 回収式自己輸血
- 機器、要員など負担が重い。
輸血拒否
感染症に対する恐れや信条により（エホバの証人）、輸血を避ける人もいる。
参考文献
- 輸血学 第3版 遠山博ほか（中外出版社）
- 最新版 献血と輸血のすべて 霜山龍志（丸善札幌SC）2012年