C型肝炎
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C型肝炎（Cがたかんえん、英Hepatitis C）とは、C型肝炎ウイルス (HCV) に感染することで発症するウイルス性肝炎の一つ。
目次 |
[編集] ウイルス
詳細は「C型肝炎ウイルス」を参照
[編集] 疫学
現在の日本のHCV感染者数は約200万、世界では1億7千万（世界人口の3%近く）がキャリアであると見られている。
日本ではインターフェロン治療が効きにくい1b型が70〜85%を占め、以降2a型が10〜15%、2b型が約5%で、他はまれである。ただし、血友病患者では1a型が多い。これは血友病患者がC型肝炎に罹患する原因となった血液製剤の輸入元であるアメリカでは1a型が最も多いことに由来する。
[編集] 感染経路
HCVは血液が主な感染経路で、かつては輸血による感染が多かった。ディスポーザブル注射器の普及により現在においては先進国では検査体制が確立したためほとんど見られない。現在は針刺し事故や刺青、覚醒剤注射の回し打ちなどが主である。 性行為や母子感染率は少ない。
[編集] 病態
[編集] 初期感染
一般に自覚症状が乏しい場合もあるが、発熱・全身倦怠感・食欲不振・悪心・嘔吐が出現し、血液検査にて肝障害（AST・ALT高値）、黄疸（T-Bil高値）を認めるといった急性肝炎症状を呈する場合が多い。多くは症状が強いほど自己の免疫応答によってC型肝炎ウイルスの排除が行われるが、70％程度は感染が遷延化し持続感染へと移行する。なお、B型肝炎やA型肝炎に比較して劇症肝炎を呈する例は稀である。
[編集] 持続感染
初期感染後に、血液検査にてALTが正常化しHCV-RNAも陰性となってC型肝炎ウイルスが排除され治癒する場合もあるが、70％程度はC型肝炎ウイルスが排除されず、血液検査にてHCV-RNA陽性状態が続き、持続感染状態となる。
[編集] 慢性肝炎
血液検査にて、HCV-RNA陽性でALTが正常な場合は無症候性キャリアであるが、多くの場合はALT高値持続し慢性肝炎状態となる。ALT高値が持続する慢性肝炎の状態を5～10年以上経過することで、その後肝硬変への移行・肝細胞癌発症となってくる。 慢性肝炎持続の場合、約60%が肝硬変へと進展し、肝硬変後は年間7〜8%が肝細胞癌を発症する。肝硬変に至る前は肝細胞癌への発症率は低い。
[編集] 肝硬変
詳細は「肝硬変」を参照
[編集] 肝細胞癌
詳細は「肝細胞癌」を参照
[編集] 検査
[編集] 問診
基本的に血液感染によって成立するため、輸血、注射、手術、針刺し事故、覚醒剤注射などの感染の原因となりうることがあったかどうかを確認が大切である。
[編集] 血液検査
[編集] 画像検査
以下の画像検査によって、慢性肝炎～肝硬変・肝細胞癌の発生を評価していく。
[編集] 病理組織検査
[編集] 治療
慢性C型肝炎の治療の目的は、慢性肝炎の沈静化（ALTの正常化）と、その後の肝硬変への移行・肝細胞癌発症の阻止にある。急性C型肝炎は基本的に保存的加療がなされる。急性肝炎を参照。
[編集] 抗ウイルス療法
抗ウイルス治療はC型肝炎ウイルスを排除する治療である。インターフェロン療法は、リバビリン併用やインターフェロンのペグ（ポリエチレングリコール）化などによって治療成績が改善し、難治性の遺伝子型1b型高ウイルス量症例では約50％が、2型もしくは1b型低ウイルス量症例では80％近くがウイルス学的著効（SVR）が得られるようになった。
- 薬物治療
- インターフェロン（IFNα）を基本とし、IFNα単独療法から、IFNα2b（イントロンA®）＋Ribavirin（リバビリン）併用療法の開発によって治療法は大きく発展してきた。現在では体内停滞時間を持続させたポリエチレングリコールを付加したペグインターフェロン（PEG-IFNα）＋リバビリンの併用療法が中心となっている。
- PEG-IFNα2a（ペガシス Pegasys®）＋Ribavirin（コペガス Copegus®）
- PEG-IFNα2b（ペグイントロン Pegintron®）+Ribavirin（レベトール Rebetol®）
- C型肝炎ウイルスに対する治療効果は、ウイルスの「serotype（血清型）」によって類別され、1群に類別される場合は48週投与を施行し、それ以外に類別される場合は24週投与を行う。治療効果は血液検査にてHCV-RNA量を測定して評価する。治療終了後6ヶ月の時点までHCV-RNA陰性が持続している状態を「ウイルス学的著効（SVR：sustained virological response）」と言う。
- また、難治性の遺伝子型1b型高ウイルス量症例に対しては以下の単剤投与の効果も高い。
- Consensus-IFNα・IFNαcon1（アドバフェロン Advaferon®）
- また、現在プロテアーゼ阻害薬が海外において治験中で、遺伝子型1型に対してのSVR成績が良好と報告されている。今後PEG-IFNα＋Ribavirin＋PIの3剤併用療法が行われていく。
- Boceprevir（Victrelis®）
- テラプレビル(Telaprevir, 開発コード VX-950、商品名 テラビック®錠250mg）
- 血液浄化療法
- VRAD（virus removal and eradication by DFPP：ウイルス除去療法）と呼ばれ、IFN治療に二重濾過血漿交換療法を併用することで治療効果を高める目的で施行される。2008年4月から保険適用となった。
- スタチン＋ペグインターフェロン＋リバビリン
- SVR率を向上させる為の条件として、早期のウイルス陰性化が必要になってくる。4～8週までに陰性化を得られた場合の最終的なSVR率が難治例の1型高ウイルス量でも高いことから、現在では前述のVRADを初め試行錯誤されている。中でも多くの専門医が実施しているのがスタチン（脂質異常症治療剤）の併用で行われる3剤治療である。特に一度インターフェロン治療を行ったが再燃した患者に選択として考慮される。臨床学的信頼性は低いものの、安価でかつ可能性のある療法として現在は選択されている。その他にも併用薬は色々と試されているが2011年発売予定のプロテアーゼ阻害薬が出れば選択からは外れる見込みである。
[編集] 肝庇護療法
抗ウイルス療法以外に、ALTの正常化を計る目的で、以下が用いられる。
- グリチルリチン（SNMC：強力ネオミノファーゲンC®）
- ウルソデオキシコール酸（UDCA：ウルソ®・ウルソサン®）
- 肝臓加水水解物（プロヘパール®）
- 小柴胡湯（漢方）：IFNとの併用は間質性肺炎のリスクが高まるとのことで併用禁忌薬
[編集] その他
- 血中の鉄分が肝障害を与えるとし、瀉血療法を用いることもある。(鉄による酸化ストレスを軽減すると考えられている。)
- シクロスポリンを併用している肝／腎移植後や乾癬を合併したC型肝炎患者では、HCVの増殖が抑制されることが観察されている。研究ではシクロフィリンがHCV複製に重要な働きをしていることが示唆されている[1][2]。(類薬であっても、シクロフィリンでなくFKBPに作用するタクロリムスでは抑制されない。)
- ウイルスを排除できた(SVR)後にも、SVR肝癌と呼ばれる発癌症例がまれにみられるため、インターフェロン治療終了後も肝癌スクリーニングは必要とされる。[3]
[編集] 予防
- 針刺し事故では速やかに傷口を洗い流す。
- 針刺し事故後に予防的にインターフェロンを投与することもあるが、急性肝炎発症率は1%程度と低いので必ずしもやらなくてよい。現在C型肝炎ワクチンの研究開発中である。
[編集] 付記
- 血液製剤は、非血友病患者にも投与された。非血友病患者に対する血液製剤（フィブリノゲン製剤、第IX因子製剤）の投与によるC型肝炎感染については、国と製薬会社を相手とする訴訟（薬害肝炎訴訟）が起こされている。
- HCVコア蛋白質の一部が核に移行して分解され、脂肪合成を促す。プロテアソームアクチベータであるPA 28γはコア蛋白と結合し分解する。脂肪変性/肝発癌を発症するCoreトランスジェニックマウスはPA 28γノックアウトにより発症しなくなる(PNAS 2007; 104:1661-1666)。
[編集] 脚注
[編集] 関連項目
- ラクトフェリン
- 薬害肝炎
- 抗ウイルス療法
- World Community Grid :新薬開発のための分散コンピューティング
