ミオパチー

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ミオパチーミオパシーMyopathy, (複)-ies)とは、Myo-(筋肉)と-pathy(病、苦痛)からなる単語であり、一般的には筋肉の疾患の総称を指し、非常に多くの病気を含んでいる。筋疾患の症状の大半は、筋肉(骨格筋)が萎縮することによっておこる筋力の低下である。筋肉が萎縮する原因には大まかに2つあるが、1つは筋肉自体に問題がある場合であり、もう1つは筋肉を動かす神経に問題がある場合である。前者を筋原性疾患(ミオパチー、Myopathies)といい、後者を神経原性疾患(ニューロパチー、Neuropathies)という。ミオパチーの中では筋ジストロフィー (Muscular Dystrophy)が非常に有名であり、ニューロパチーでは筋萎縮性側索硬化症(Amyotrophic Lateral Sclerosis、ALS)がよく知られている。いずれも極度の筋力低下を伴う重篤な難病である。

分類[編集]

筋肉の萎縮は体幹に近い部分から進行するタイプ(近位型、proximal)と体幹から離れた手足から進行していくタイプ(遠位型、distal)が存在し、近位型の方が圧倒的に多い。また、遺伝性(Hereditary)のものと散発性(Acquired or Sporadic)のものとに大別される。原因別に分類すると、遺伝性、内分泌性、代謝性、免疫不全炎症性等、種々の要因により多くのタイプのミオパチーが存在する。一般的に、炎症性のものは筋炎(Myositis)と呼ばれる。ミオパチーに分類される疾患は種類が多く、すべてを記載することはできないが、代表的なものを以下に列挙する。


1. 筋ジストロフィー(Muscular Dystrophies)  a)デュシェンヌ型筋ジストロフィー  b)ベッカー型筋ジストロフィー  c)肢帯型筋ジストロフィー  d)顔面肩甲上腕型筋ジストロフィー  e)眼筋咽頭型筋ジストロフィー  f)エメリ•ドレフュス型筋ジストロフィー  g)先天性筋ジストロフィー  h)遠位型筋ジストロフィー(遠位型ミオパチー)  i)筋強直性ジストロフィー

2. 遠位型ミオパチー(Distal Myopathies)  a) 縁取り空胞型遠位型ミオパチー  b) 三好型遠位型ミオパチー  c) 眼咽頭型遠位型ミオパチー  d) Welander型遠位型ミオパチー

3. 先天性ミオパチー(Congenital Myopathies) a) ネマリンミオパチー b) ミオチューブラーミオパチー c) 還元小体ミオパチー d) セントラルコア病 e) 先天性筋線維タイプ不均等症

4. 甲状腺中毒性ミオパチー(Thyrotoxic Myopathy) a) 甲状腺中毒性四肢麻痺 b) 甲状腺中毒性周期性四肢麻痺 c) 甲状腺機能低下ミオパチー

5. 糖原病(Glycogenoses)  a) 糖原病I型(フォンギールケ病)  b) 糖原病II型(ポンペ病)  c) 糖原病III型(フォーブス病)  d) 糖原病IV型(アンダーソン病)  e) 糖原病V型(マッカードル病)  f) 糖原病VI型(ハース病 )  g) 糖原病VII型(垂井病)

6. 周期性四肢麻痺(Periodic Paralysis)

7. ミトコンドリアミオパチー(Mitochondrial Myopathy)

8. ステロイドミオパチー(Steroid Myopathy)

9. アルコール性ミオパチー(Alcoholic Myopathy)

10. 炎症性ミオパチー(Inflammatory Myopathies)  a) 封入体筋炎  b) 皮膚筋炎  c) 多発筋炎  d) サルコイドミオパチー

11. 内分泌性ミオパチー(Endocrine Myopathy)

12. 脂質蓄積障害性ミオパチー

13. HIV-associated Myopathies

14. Hyaline Body Myopathy

15. 重症筋無力症(Myasthenia Gravis)

16. 筋無力症候群(Myasthenic Syndrome)

17. ミオグロビン尿症(Myoglobinuria)

18. ダノン病(Danon Disease)

ミオパチーの所見[編集]

ミオパチーにはいくつかの特徴的な所見が知られている。

問診[編集]

病歴ではADL障害、学校体育の状況、健康診断での異常、家族歴、既往歴などに特徴がある。しばしば脳神経麻痺を伴う疾患もあるので下記以外も問診することが必要である。

ADL障害

主に近位筋や体幹筋の筋力低下、眼球運動障害嚥下障害に関して聴取する。

階段昇降が難しい。
歩いていて腰が落ち着かない。
低い椅子やトイレから立ち上がれない。
ドライヤーで十分に髪を乾かせない。
髪をとかしにくい。
重いものを持ち上げにくい。
洗濯物を干しにくい
寝ている時に頭が持ち上げられない。
つり革を握った手がパッと離せない。
ものが二重にみえる。
飲み込みにムセが生じてしづらい。
話すと声が鼻にぬける。
学校体育での状況

発症時期を特定するのには体育の状況の聴取が重要である。特に以下の病歴が参考になる。

徒競走が飛び抜けて遅かった。
逆上がりができなかった。
跳び箱が飛べなかった。
運動後筋痛が長く続いた。
健康診断の異常
肝機能障害
心筋症や不整脈の指摘
家族歴
若い頃から杖を用いて歩いている親戚がいる。
若い頃から車椅子を用いている親戚がいる。
血族婚がある。
既往歴

不整脈、心筋症、てんかん、膠原病、網膜症、低身長、難聴など筋疾患では多様な既往歴をもつものがいる。

身体所見[編集]

徒手筋力検査
筋萎縮、筋肥大

肩関節を外転し外方挙上位や前方挙上位によって僧帽筋の評価ができる。僧帽筋や翼状肩甲を確認することで顔面肩甲上腕型ジストロフィーなどの肩甲帯をおかす疾患の評価がしやすくなる。側頭筋萎縮は特徴的なミオパチー顔貌をしめす。下腿の仮性肥大などにも注意をはらう。

歩行

動揺性歩行は筋疾患でみられる代表的な歩行異常である。腰帯筋筋力低下によって起こる歩行異常である。つま先歩きの障害は脛骨神経麻痺などの他に遠位型ミオパチーのひとつの三好型ミオパチーによる腓腹筋障害の可能性がある。また踵歩きができない場合は遠位型ミオパチーの縁取り空胞を伴う遠位型ミオパチーによる前脛骨筋槽外の可能性がある。

しゃがみ立ち

登攀性起立やガワーズ徴候が知られる。

ミオトニア

筋肉の打診で叩打性ミオトニアや把握性ミオトニアが有名である。弛緩させた骨格筋を叩打すると数秒にわたり筋の一部の膨隆が観察されるこれを筋膨隆現象(mounding phenomenon)と呼ばれ甲状腺機能低下症で見られる。

筋把握痛

筋炎など演奏性筋疾患では筋把握痛が認められる。

眼瞼下垂

眼瞼下垂は動眼神経麻痺による眼瞼挙筋麻痺で生じることが多いが筋疾患でも起こることがある。上眼瞼の下端が瞳孔上縁にかかるかどうかがポイントとなる。外眼筋麻痺もミトコンドリア病、眼咽頭型筋ジストロフィー、外眼筋炎、甲状腺眼症などの筋疾患が鑑別にあがってくる。

眼輪筋、口輪筋

眼輪筋、口輪筋麻痺は顔面神経麻痺のほか、顔面肩甲上腕型筋ジストロフィーをはじめ多くのミオパチーで認められる。

脊椎の屈曲制限

坐位や立位で首の前屈や体幹の前屈の屈曲制限がある場合がある。rigid-spine症候群(強直性脊椎症候群)といわれる。

検査所見[編集]

血清クレアチンキナーゼ

筋疾患と心疾患の鑑別のためしばしばアイソザイムの分析が行われる。CK-MBでも骨格筋由来が正常でも5%程度認められる、骨格筋は筋再生時にはCK-MBが産出されることが知られている。この場合はトロボニンTなども同様に産出される。特に皮膚筋炎、多発性筋炎の活動期にはCKの25%がCK-MBとなることもある。上記疾患の合併症に心筋炎が認められることもあるため心臓超音波検査の併用が必要である。

ミオグロビン尿

ミオグロビン尿は潜血が強陽性でありなから沈渣で赤血球の増加がない点が特徴である。ヘモグロビン尿とはハプトグロブリンが低下していない点、筋痛、筋力低下などの筋症状を合併していることで判断できる。

診断 尿潜血反応 尿沈渣 血液生化学
血尿 陽性 赤血球増加  
ミオグロビン尿 陽性 正常 ハプトグロブリン正常、CK上昇 
ヘモグロビン尿 陽性 正常 ハプトグロブリン低下、ビリルビン上昇、CK正常 
ボルフィリン尿 陰性 正常  
MRI
筋電図
筋病理

代表疾患[編集]

内科疾患に伴うミオパチー[編集]

甲状腺機能亢進症を伴う低カリウム血性周期性四肢麻痺

周期性四肢麻痺は発作性に四肢に弛緩性麻痺を生じる症候群である。発作時のカリウムの値と遺伝性の有無によって疾患は分類される。日本人を含む東洋人では甲状腺機能亢進症を伴う低カリウム血性周期性四肢麻痺が頻度としては多い。年齢、性別、症状、発症時刻、発症持続時間、誘発要因、検査データに特徴があり、熟練すれば問診でほとんど診断ができる。この疾患は圧倒的に男性が多い。10~20歳代の若年男性に起こり、30歳以降になると発作は減少する。症状では両下肢の弛緩性麻痺で発症し数時間かけて上肢へと進展するが、脳神経の障害や呼吸筋麻痺になることは殆ど無い。早朝、起床時などから脱力が生じることが多く、数時間で回復することが多く、長くても2~3日で回復する。大量炭水化物の摂取や過激な運動が誘発要因として知られている低カリウム血症、甲状腺ホルモン亢進症、血清CK値は多くの場合は正常、心電図異常が低カリウム血症にて認められる。周期性四肢麻痺の発作時の治療は血清K値により異なる。低カリウム血症時には低クロール血症を合併していることが多く、塩化カリウムを使用することが多い。カリウムの補充は原則は経口摂取KCLを2~10gを10~25%になるように水で溶かして投与する。通常はこれで1時間以内に回復する。点滴で補充する場合は濃度を40mEq/l以下、速度を20mEq/l以下、1日量を100mEq以下になるように投与する。アシドーシスの合併時は有機酸カリウム(グルコン酸カリウムやLアスパラギン酸カリウム)を使用することがある。発作の予防としては原疾患の治療や血清K濃度に影響のある薬物の中止が第一である。発作中の血清K濃度によらず炭酸脱水素酵素(ダイアモックス)150~250mg/dayは発作予防効果がある。低カリウム血性周期性四肢麻痺ではスピロノラクトン50mg/dayやKCl(スローケーなど)も有効である。

低カリウム血性周期性四肢麻痺

電位依存性カルシウムチャネルCACNL1A3遺伝子の変異が原因である。遺伝形式は常染色体優性遺伝形式をとるが患者は男性が多い。女性の浸透率が低く、症状が見られても軽い。臨床症状は甲状腺機能亢進症を伴う低カリウム血性周期性四肢麻痺と非常に似ている。発症年齢は10歳前後であり30歳代になると発作の頻度は減少していく。

高カリウム血性周期性四肢麻痺

電位依存性ナトリウムチャネルSCN4A遺伝子の変異が原因である。遺伝形式は常染色体優性遺伝形式であり女性の場合も浸透率は高く、男女間に差は見られない。10歳代での発症が多く、早朝に15分から1時間持続する発作であることが多く、その重症度は多様である。カリウム負荷、寒冷、ストレス、妊娠などが発作を誘発する。激しい運動の後に休んでいると異常感覚を伴って生じることが多く、軽い運動を持続させると発作を防げることもある。ミオトニーパラミオトニーを伴う家系もある。高カリウム血性の周期性四肢麻痺にはグルコン酸カルシウム(カルチコール)の静脈注射(0.5gから2.5g)を行う。発作の予防ではまずは疲労や寒冷曝露を避ける事である。低カリウム血性周期性四肢麻痺と同様に炭酸脱水素酵素(ダイアモックス)150~250mg/dayは発作予防効果がある。他にはヒドロクロロチアジド(ダイクロトライド)25mg/dayやフルドロコルチゾン酢酸エステル(フロリネフ)0.1mg/dayも有効である。高カリウム性周期性四肢麻痺、パラミオトニーでは麻酔後に麻痺が持続したり、悪性高熱との関連が示唆されている。麻酔後の麻痺に関しては術中の血性カリウム濃度や術中体温を保つことで予防できる可能性がある。

正カリウム性周期性四肢麻痺

本質的には高カリウム血性周期性四肢麻痺と同じである。発作時には塩化ナトリウムの経口摂取を行う。予防には炭酸脱水素酵素(ダイアモックス)150~250mg/dayやフルドロコルチゾン酢酸エステル(フロリネフ)0.1mg/dayが用いられることが多い。

低カリウム血症性ミオパチー

低カリウム性周期性四肢麻痺と鑑別が必要となる。カリウムの補正をしても数時間以内に回復せず数日から数週間症状が持続すること、CKが著明に増加することで鑑別する。

甲状腺機能低下症によるミオパチー

近位筋の筋力低下、筋易疲労性、有痛性筋痙攣、筋痛などの症状が知られている。高CK血症を伴うが筋病理では壊死、再生がほとんど見られない。そのため膜透過性亢進が高CK血症の原因と考えられている。

甲状腺機能亢進症によるミオパチー

近位筋の筋力低下と筋萎縮が見られるが血性CK値は正常から軽度の上昇程度である。

甲状腺性眼症

甲状腺刺激ホルモン受容体抗体(TSAb)による自己免疫異常にて眼窩に炎症性病変が生じる。眼球突出と眼球運動制限が強く複視を訴える。MRIでは眼筋の肥大が確認できる。本症は甲状腺ホルモンが原因ではなくTSAbが原因であるため、甲状腺ホルモンが低値でも起こりえる。喫煙が増悪因子として知られている。治療としては抗炎症作用を期待してステロイド投与や放射線の局所照射などが知られている。

副腎機能亢進症とステロイドミオパチー

内因性ステロイドが原因である場合は近位筋優位の筋力低下や易疲労性が生じる。ステロイドミオパチーは開始後直ちに発症することはなく、継続的に3ヶ月以上使用したところで支帯部の筋力低下で始まり、上肢近位筋や頸筋の筋力低下へと緩徐に広がっていく。骨格筋の異化亢進で筋萎縮も認められる。ステロイド使用患者の60%に生じるとされており、特にデキサメサゾンのようなフッ化ステロイドでたびたび起こる。尿中へのクレアチン排出量が増加すると言われている。実験的にはアンドロゲンの使用やインスリン様成長因子(IGF-1)の使用が考慮されているが原則としては原因薬剤の減量と中止である。

横紋筋融解症[編集]

横紋筋融解症は骨格筋の障害によりミオグロビン、クレアチンキナーゼ、カリウムなど細胞内成分が大量に血中に放出される症候群である。外傷性、労作性、薬剤性、感染性、代謝性などに分類される。横紋筋融解症は一般的に数日の経過で筋肉痛、圧痛、脱力感、倦怠感が出現し、ミオグロビン尿症をうったえるのが典型的である。しかし筋肉痛を訴えないもの激しい疼痛を訴えるなど様々である。重症例では発熱、頻脈、嘔気、腹痛を認める。薬物や毒素、電解質異常の場合は精神症状の変化を伴うものもある。薬剤が原因の悪性症候群は横紋筋融解症と関連する。臨床的には急速に進行する筋肉痛、脱力、高CK血症とともに褐色尿が伴えば横紋筋融解症を疑う。血中CK値は軽度から10000IU/ml以上に及ぶものまである。臨床的には50000IU/ml以上が異常値持続が腎不全の危険因子である。血性CK値が10000IU/ml以上では補液を積極的に行い、早期に水分を摂取すれば多くの場合はミオグロビンは腎臓から急速に排泄される。筋壊死が明らかに高度の場合は一般に重篤な熱傷患者と同程度に水分量を必要とし大量補液で循環動態の安定化を図る。

薬剤性ミオパチー[編集]

薬剤性ミオパチーは筋疾患を有さない患者が何らかの治療薬を常用量使用された際に亜急性、まれに急性に筋力低下、易疲労感、筋痛、高CK血症、ミオグロビン尿などミオパチーの症候を呈する状態である。病理学的には壊死性ミオパチー、炎症性ミオパチー、Thick-filament(ミオシン)消失性ミオパチー、タイプⅡ線維萎縮、ミトコンドリア障害性ミオパチー、ライソゾーム蓄積ミオパチー、微小管障害性ミオパチー、筋原線維ミオパチー、筋膜炎に分類される。


遺伝子疾患としての側面[編集]

ミオパチーに分類される疾患の多くは遺伝子疾患である。骨格筋は筋細胞からなる筋繊維が束となっており、筋肉を構成する細胞と種々のタンパク質が、複雑かつ精巧なネットワークを形成して筋肉という組織を形づくり機能させている。遺伝子塩基配列はタンパク質のアミノ酸配列を指定する設計図であり、遺伝子に異常があれば異常なタンパク質が生成される結果となる。この異常なタンパク質で構成された筋肉は何らかの欠陥をかかえており、どの遺伝子(タンパク質)にどんな異常があるかによっても様相は異なるが、時には致命的となる場合もある。上述した筋ジストロフィーにもいくつかのタイプが存在するが、デュシェンヌ型筋ジストロフィーは骨格筋を構成するジストロフィンという巨大なタンパク質をコードするdystrophin遺伝子の変異によるものであり、変異の様式により、重度なデュシェンヌ型と軽度なベッカー型に分類されている。筋肉を構成するタンパク質には巨大なものが多く、同じ遺伝子内の変異でも、変異の様式により症状に違いが生じ得る。また、代謝に重要なミトコンドリアもDNA(遺伝子)を保持しているが、ミトコンドリアDNAに変異があれば、筋肉などのエネルギー消費の激しい組織に症状が現れることが多い。

治療法[編集]

ミオパチーは種類が多く原因も多岐にわたっている。したがって、治療法もそれぞれ異なってくるが、根本的な治療法がないものも多い。近年、筋ジストロフィーをはじめとする筋疾患のモデル動物の作製、治療法の開発が積極的に行われつつある。また、iPS細胞の開発は再生医療に大きなインパクトを与えたが、まだまだ発展途上の段階であり、本格的に臨床応用されるまでにはかなりの時間を要するものと考えられている。

外部リンク[編集]

参考文献[編集]