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糖尿病性ケトアシドーシス
概要
診療科	内分泌学
分類および外部参照情報
ICD-10	E10.1, E11.1, E12.1, E13.1, E14.1
ICD-9-CM	250.1
DiseasesDB	3709
MedlinePlus	000320
eMedicine	med/548
Patient UK	糖尿病性ケトアシドーシス
MeSH	D016883
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2017年10月13日 (金) 05:46時点における版

糖尿病性ケトアシドーシス（とうにょうびょうせいケトアシドーシス、英語: diabetic ketoacidosis; DKA）は、糖尿病ケトアシドーシスとも呼ばれ糖尿病患者において、インスリンの絶対的欠乏によってもたらされるアシドーシス（酸性血症）である。高血糖、高ケトン血症、代謝性アシドーシスが特徴である。ほとんどの発症者は1型糖尿病患者である。数日間から数時間で多尿・嘔吐・腹痛などの症状が現れ、進行すると昏睡や意識障害をきたし、死亡する場合もある。

解説

インスリンはブドウ糖の利用を促進するホルモンであるが、1型糖尿病患者ではこれが欠乏しているためにインスリン感受性であるグルコーストランスポーターであるGLUT4を介した肝臓、筋肉などの細胞が血糖を取り込むことが出来ず、脂肪酸からβ酸化によりアセチルCoAを取り出し、TCAサイクルを回すことでエネルギーを調達する。この際、糖尿病や飢餓時のように脂肪酸代謝が亢進しする病態では、肝臓のミトコンドリアでアセチルCoAは一部別経路に入り、グルコースの代替品であるケトン体が合成、他の臓器に提供され、この過剰に提供されたケトン体によってアシドーシス（血液が酸性に傾く状態）となる。このようなケトンによるアシドーシスは特にケトアシドーシスと呼ばれ、特に糖尿病によって引き起こされた場合を糖尿病性ケトアシドーシスという。

原因

後述のインスリン絶対的欠乏が主原因となるが、急性感染症（特に肺炎および尿路感染症）、心筋梗塞、脳血管障害、膵炎、外傷などの生理的ストレス^[1]のほか、コルチコステロイド、サイアザイド系利尿薬、交感神経刺激薬^[1]、前立腺癌治療に用いられる酢酸クロルマジノン^[2]などの薬剤の副作用で生じる事がある^[1]。

インスリン絶対的欠乏

インスリンの絶対的欠乏がおこる事態とは以下のような場合である。

まず、1型糖尿病の発症時である。1型糖尿病は原因不明の自己免疫学的機序により膵ランゲルハンス島のインスリン産生細胞（β細胞）が破壊される疾患であり、これが何らかのきっかけで急激に生じることで前述のような機序により糖尿病を発症し、ケトアシドーシスを引き起こす。特に症状の出現が急激であるものは劇症型1型糖尿病として近年注目されている。

ふたつめに、1型糖尿病患者がインスリンを自己注射等によって投与されていないときである。1型糖尿病患者は必ずシックデイ（sick day、気分がすぐれず食欲も停滞するという、1型糖尿病患者に定期的に起こる状態）の管理法として「シックデイの教え（風邪をひいて食事をとっていないとしてもインスリンは打たなければならない、という事柄）」を教えられるが、風邪をひいたときなどにインスリンの投与を怠るとケトアシドーシスを引き起こしてしまうことがある。

ペットボトル症候群

2型糖尿病患者では、ふつう糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こすことはない。しかし近年日本において、2型糖尿病患者において起こりうるケトアシドーシスとして清涼飲料水ケトアシドーシス（ペットボトル症候群）が注目されている。これは糖質が添加されているペットボトル飲料を多飲する2型糖尿病患者におこるケトアシドーシスで、多くは軽症にとどまる。また、完全なインスリン分泌不全への移行を示すわけでもない。

症状

初期症状は風邪に似た症状^[3]や呼気のケトン臭・アセトン臭を呈することがある^[1]。

典型的な症状は、

意識障害、急性脳浮腫
クスマウル大呼吸 - 代謝性アシドーシスを来たすのでクスマウル大呼吸を呈する。
横紋筋融解症^[4]
浸透圧利尿に起因する脱水症状
電解質異常症として、低ナトリウム血症、低カリウム血症、高カリウム血症

対応

本症は糖尿病患者の意識障害の原因のひとつである。糖尿病患者が意識障害で救急外来を受診したとき、一般的な意識障害の原因のほか、特に糖尿病患者に特殊な病態として糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧状態、低血糖症、乳酸アシドーシスの可能性がありうる。糖尿病性ケトアシドーシスは1型糖尿病患者、高血糖高浸透圧状態は高齢者、低血糖症はスルホニルウレア薬とインスリン使用患者、乳酸アシドーシスはメトホルミンというキーワードが診断と関連する。

その他の症状として、口渇、多飲、体重減少、全身倦怠感など非特異的である。糖尿病性ケトアシドーシスにおいて激烈な腹痛がおこることがあり、急性腹症として扱われることもある。

治療

輸液がメインであってインスリン投与は補助的なものである。治療に伴う初期の血糖降下作用は尿中に糖が流出することにあるという。補液は細胞外液にて行う。血糖が250-300mg/dL程度に落ち着くと、それ以上の急激な補正は脳浮腫のリスクを高める為5%グルコースを併用してその程度の血糖値を保つ。また、カリウムを補充する必要がある（なぜならこの治療法はグルコース・インスリン療法そのものだからである）。食事をとれるようになれば点滴での治療は終了であるが、最初のインスリンの皮下注の少なくとも30分以上あとに点滴を中止しなければならない。インスリンアナログを使う場合はこの限りではない。

動脈血pHが7.0を下回る高度のアシドーシスでは、重炭酸塩を投与する事がある。

禁忌

カリウムの急速補充・血糖や血漿浸透圧の急速補正・軽度アシドーシスの補正はしてはならない。

出典

糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）メルクマニュアルプロフェッショナル版
糖尿病診療ガイドライン2016 , 20．糖尿病における急性代謝失調・シックデイ（感染症を含む） (PDF) 日本糖尿病学会

脚注

^ ^a ^b ^c ^d 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）メルクマニュアルプロフェッショナル版
^ 中村典雄、鳴河宗聡、朝日寿実ほか、酢酸クロルマジノンが原因と思われた糖尿病性ケトアシドーシスの1例糖尿病 Vol.41 (1998) No.10 P.923-928, doi:10.11213/tonyobyo1958.41.923
^ 宇都祐子、宇都健太、手納信一ほか、糖尿病性ケトアシドーシスから心停止をきたし, 救命し得た劇症1型糖尿病の1例糖尿病 Vol.45 (2002) No.9 P.689-693, doi:10.11213/tonyobyo1958.45.689
^ 横紋筋融解症日本救急医学会・医学用語解説集

外部リンク

糖尿病性ケトアシドーシスメルクマニュアル家庭版

糖尿病といふ病気・続編‐糖尿病教室京都大学糖尿病・内分泌・栄養内科

[melc-1] 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）メルクマニュアルプロフェッショナル版

[2] 中村典雄、鳴河宗聡、朝日寿実ほか、酢酸クロルマジノンが原因と思われた糖尿病性ケトアシドーシスの1例糖尿病 Vol.41 (1998) No.10 P.923-928, doi:10.11213/tonyobyo1958.41.923

[3] 宇都祐子、宇都健太、手納信一ほか、糖尿病性ケトアシドーシスから心停止をきたし, 救命し得た劇症1型糖尿病の1例糖尿病 Vol.45 (2002) No.9 P.689-693, doi:10.11213/tonyobyo1958.45.689

[4] 横紋筋融解症日本救急医学会・医学用語解説集

[1]

[2]

[3]

[4]

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-{{出典の明記|date=2012年11月}}
 {{Infobox disease
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-'''糖尿病性ケトアシドーシス'''（とうにょうびょうせいケトアシドーシス、{{Lang-en|diabetic ketoacidosis}}; '''DKA'''）は、[[糖尿病]]患者において、[[インスリン]]の絶対的欠乏によってもたらされる[[アシドーシス]]である。ほとんどの発症者は1型糖尿病患者である。数日間から数時間で多尿・嘔吐・腹痛などの症状が現れ、進行すると昏睡や意識障害をきたし、死亡する場合もある。
+'''糖尿病性ケトアシドーシス'''（とうにょうびょうせいケトアシドーシス、{{Lang-en|diabetic ketoacidosis}}; '''DKA'''）は、'''糖尿病ケトアシドーシス'''とも呼ばれ[[糖尿病]]患者において、[[インスリン]]の絶対的欠乏によってもたらされる[[アシドーシス]]（酸性血症）である。高血糖、高ケトン血症、代謝性アシドーシスが特徴である。ほとんどの発症者は1型糖尿病患者である。数日間から数時間で多尿・嘔吐・腹痛などの症状が現れ、進行すると昏睡や意識障害をきたし、死亡する場合もある。
+== 解説 ==
-[[インスリン]]は[[グルコース|ブドウ糖]]の利用を促進する[[ホルモン]]であるが、1型糖尿病患者ではこれが欠乏しているためにインスリン感受性である[[グルコーストランスポーター]]であるGLUT4を介した[[肝臓]]、[[筋|筋肉]]などの細胞が血糖を取り込むことが出来ず、脂肪酸から[[β酸化]]により[[アセチルCoA]]を取り出し、[[TCAサイクル]]を回すことでエネルギーを調達する。この際、糖尿病や飢餓時のように脂肪酸代謝が亢進しする病態では、[[肝臓]]のミトコンドリアでアセチルCoAは一部別経路に入り、[[グルコース]]の代替品である[[ケトン体]]が合成、他の臓器に提供され、この過剰に提供された[[ケトン体]]によって[[アシドーシス]]（[[血液]]が[[酸性]]に傾く状態）となる。このようなケトンによるアシドーシスは特に'''ケトアシドーシス'''と呼ばれ、特に糖尿病によって引き起こされた場合を糖尿病性ケトアシドーシスという。
+[[インスリン]]は[[グルコース|ブドウ糖]]の利用を促進する[[ホルモン]]であるが、1型糖尿病患者ではこれが欠乏しているためにインスリン感受性である[[グルコーストランスポーター]]であるGLUT4を介した[[肝臓]]、[[筋|筋肉]]などの細胞が血糖を取り込むことが出来ず、脂肪酸から[[β酸化]]により[[アセチルCoA]]を取り出し、[[TCAサイクル]]を回すことでエネルギーを調達する。この際、糖尿病や飢餓時のように脂肪酸代謝が亢進しする病態では、[[肝臓]]のミトコンドリアでアセチルCoAは一部別経路に入り、[[グルコース]]の代替品である[[ケトン体]]が合成、他の臓器に提供され、この過剰に提供された[[ケトン体]]によってアシドーシス（[[血液]]が[[酸性]]に傾く状態）となる。このようなケトンによるアシドーシスは特に'''ケトアシドーシス'''と呼ばれ、特に糖尿病によって引き起こされた場合を糖尿病性ケトアシドーシスという。
 == 原因 ==
+後述のインスリン絶対的欠乏が主原因となるが、急性感染症（特に[[肺炎]]および尿路感染症）、[[心筋梗塞]]、脳血管障害、[[膵炎]]、外傷などの生理的ストレス<ref name=melc />のほか、コルチコステロイド、サイアザイド系利尿薬、交感神経刺激薬<ref name=melc />、前立腺癌治療に用いられる酢酸クロルマジノン<ref>中村典雄、鳴河宗聡、朝日寿実 ほか、[http://doi.org/10.11213/tonyobyo1958.41.923 酢酸クロルマジノンが原因と思われた糖尿病性ケトアシドーシスの1例] 糖尿病 Vol.41 (1998) No.10 P.923-928, {{doi|10.11213/tonyobyo1958.41.923}}</ref>などの薬剤の副作用で生じる事がある<ref name=melc>[http://www.msdmanuals.com/ja-jp/プロフェッショナル/10-内分泌疾患と代謝性疾患/糖尿病と炭水化物代謝異常症/糖尿病性ケトアシドーシス-（dka） 糖尿病性ケトアシドーシス （DKA）] メルクマニュアル プロフェッショナル版</ref>。
 === インスリン絶対的欠乏 ===
 インスリンの絶対的欠乏がおこる事態とは以下のような場合である。
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 === ペットボトル症候群 ===
-型糖尿病患者では、ふつう糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こすことはない。しかし近年日本において、2型糖尿病患者において起こりうるケトアシドーシスとして清涼飲料水ケトアシドーシス（[[ペットボトル症候群]]）が注目されている。これは[[ペットボトル]]飲料を多飲する2型糖尿病患者におこるケトアシドーシスで、多くは軽症にとどまる。また、完全なインスリン分泌不全への移行を示すわけでもない。
+型糖尿病患者では、ふつう糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こすことはない。しかし近年日本において、2型糖尿病患者において起こりうるケトアシドーシスとして清涼飲料水ケトアシドーシス（[[ペットボトル症候群]]）が注目されている。これは糖質が添加されている[[ペットボトル]]飲料を多飲する2型糖尿病患者におこるケトアシドーシスで、多くは軽症にとどまる。また、完全なインスリン分泌不全への移行を示すわけでもない。
 == 症状 ==
+初期症状は[[風邪]]に似た症状<ref>宇都祐子、宇都健太、手納信一 ほか、[https://www.jstage.jst.go.jp/article/tonyobyo1958/45/9/45_9_689/_article/-char/ja/ 糖尿病性ケトアシドーシスから心停止をきたし, 救命し得た劇症1型糖尿病の1例] 糖尿病 Vol.45 (2002) No.9 P.689-693, {{doi|10.11213/tonyobyo1958.45.689}}</ref>や呼気の[[ケトン]]臭・[[アセトン]]臭を呈することがある<ref name=melc />。
-* [[意識障害]]
+典型的な症状は、
+* [[意識障害]]、急性脳浮腫
 * [[クスマウル呼吸|クスマウル大呼吸]] -  [[代謝性アシドーシス]]を来たすのでクスマウル大呼吸を呈する。
 * [[横紋筋融解症]]<ref>[http://www.jaam.jp/html/dictionary/dictionary/word/0629.htm 横紋筋融解症] 日本救急医学会・医学用語解説集</ref>
+* 浸透圧利尿に起因する脱水症状
+* 電解質異常症として、[[低ナトリウム血症]]、[[低カリウム血症]]、[[高カリウム血症]]
 == 対応 ==
-本症は糖尿病[[患者]]の[[意識障害]]の原因のひとつである。糖尿病患者が[[意識障害]]で[[救急外来]]を受診したとき、一般的な[[意識障害]]の原因のほか、特に糖尿病患者に特殊な病態として糖尿病性ケトアシドーシス、[[高血糖高浸透圧状態]]、[[低血糖症]]、[[乳酸アシドーシス]]の可能性がありうる。糖尿病性ケトアシドーシスは[[1型糖尿病]]患者、[[高血糖高浸透圧状態]]は高齢者、[[低血糖症]]は[[スルホニルウレア薬]]と[[インスリン]]使用患者、[[乳酸アシドーシス]]は[[メトホルミン]]というキーワードが診断と関連する。
+本症は糖尿病[[患者]]の[[意識障害]]の原因のひとつである。糖尿病患者が[[意識障害]]で[[救急外来]]を受診したとき、一般的な[[意識障害]]の原因のほか、特に糖尿病患者に特殊な病態として糖尿病性ケトアシドーシス、[[高血糖高浸透圧状態]]、[[低血糖症]]、[[乳酸アシドーシス]]の可能性がありうる。糖尿病性ケトアシドーシスは[[1型糖尿病]]患者、[[高血糖高浸透圧状態]]は高齢者、低血糖症は[[スルホニルウレア薬]]とインスリン使用患者、[[乳酸アシドーシス]]は[[メトホルミン]]というキーワードが診断と関連する。
-その他の症状として、[[口渇]]、[[多飲]]、[[体重減少]]、[[全身倦怠感]]など非特異的である。糖尿病性ケトアシドーシスにおいて激烈な腹痛がおこることがあり、[[急性腹症]]として扱われることもある。[[胃痙攣]] (gastroparesis) によるものだという。
+その他の症状として、[[口渇]]、[[多飲]]、[[体重減少]]、[[全身倦怠感]]など非特異的である。糖尿病性ケトアシドーシスにおいて激烈な腹痛がおこることがあり、[[急性腹症]]として扱われることもある。
 == 治療 ==
-[[輸液]]がメインであって[[インスリン]]投与は補助的なものである。治療に伴う初期の血糖降下作用は尿中に糖が流出することにあるという。補液は細胞外液にて行う。血糖が250-300mg/dL程度に落ち着くと、それ以上の急激な補正は[[脳浮腫]]のリスクを高める為5%グルコースを併用してその程度の血糖値を保つ。また、[[カリウム]]を補充する必要がある（なぜならこの治療法は[[グルコース・インスリン療法]]そのものだからである）。食事をとれるようになれば点滴での治療は終了であるが、最初の[[インスリン]]の皮下注の少なくとも30分以上あとに点滴を中止しなければならない。[[インスリンアナログ]]を使う場合はこの限りではない。
+[[輸液]]がメインであってインスリン投与は補助的なものである。治療に伴う初期の血糖降下作用は尿中に糖が流出することにあるという。補液は細胞外液にて行う。血糖が250-300mg/dL程度に落ち着くと、それ以上の急激な補正は[[脳浮腫]]のリスクを高める為5%グルコースを併用してその程度の血糖値を保つ。また、[[カリウム]]を補充する必要がある（なぜならこの治療法は[[グルコース・インスリン療法]]そのものだからである）。食事をとれるようになれば点滴での治療は終了であるが、最初のインスリンの皮下注の少なくとも30分以上あとに点滴を中止しなければならない。[[インスリンアナログ]]を使う場合はこの限りではない。
-動脈血pHが7.0を下回る高度の[[アシドーシス]]では、重炭酸塩を投与する。
+動脈血pHが7.0を下回る高度の[[アシドーシス]]では、重炭酸塩を投与する事がある。
 === 禁忌 ===
-[[カリウム]]の急速補充・[[血糖]]や[[血漿]][[浸透圧]]の急速補正・軽度[[アシドーシス]]の補正はしてはならない。
+[[カリウム]]の急速補充・[[血糖]]や[[血漿]][[浸透圧]]の急速補正・軽度アシドーシスの補正はしてはならない。
 == 出典 ==
+* [http://www.msdmanuals.com/ja-jp/プロフェッショナル/10-内分泌疾患と代謝性疾患/糖尿病と炭水化物代謝異常症/糖尿病性ケトアシドーシス-（dka） 糖尿病性ケトアシドーシス （DKA）] メルクマニュアル プロフェッショナル版
+* {{PDFlink|[http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/GL2016-20.pdf 糖尿病診療ガイドライン2016 , 20．糖尿病における急性代謝失調・シックデイ（感染症を含む）] }} 日本糖尿病学会
+== 脚注 ==
 {{Reflist}}
 == 外部リンク ==
+* [http://www.msdmanuals.com/ja-jp/ホーム/12-ホルモンと代謝の病気/糖尿病と糖代謝異常/糖尿病性ケトアシドーシス 糖尿病性ケトアシドーシス] メルクマニュアル 家庭版
-*[http://www.mymed.jp/di/e4r.html MyMed糖尿病性昏睡]
+* [http://metab-kyoto-u.jp/to_patient/online/a005.html 糖尿病といふ病気・続編‐糖尿病教室] 京都大学 糖尿病・内分泌・栄養内科
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