アエロフロート航空593便墜落事故

アエロフロート航空　593便

事故の1年前、シャルル・ド・ゴール国際空港で撮影された事故機の写真
出来事の概要
日付	1994年3月22日
概要	パイロットのモラル欠如、パイロットへの自動操縦システム機能における例外的な動作の不周知
現場	ロシア　ロシア連邦ケメロヴォ州メジュドゥレチェンスク近郊のシベリアの針葉樹林
乗客数	63
乗員数	12
負傷者数 （死者除く）	0
死者数	75(全員)
生存者数	0
機種	エアバスA310-308
運用者	アエロフロート航空
機体記号	F-OGQS
出発地	シェレメーチエヴォ国際空港
目的地	啓徳国際空港

アエロフロート航空593便墜落事故（アエロフロートこうくうごひゃくきゅうじゅうさんびんついらくじこ）とは、1994年3月22日、ロシアのアエロフロートのエアバスA310-308がシベリアに墜落した航空事故である。事故のきっかけは、機長が自分の子供を操縦席に座らせ操縦桿を操作させたことである。

事故当日のアエロフロート航空593便

• 使用機材：エアバスA310-308（機体記号F-OGQS、フランス籍のリース機）
• フライトプラン：モスクワ・シェレメーチエヴォ国際空港午後5時39分（現地時間）発、香港・啓徳空港行き
• 乗員・乗客：合計75名
  • 運航乗務員：3名（機長・交代機長・副操縦士）
  • 客室乗務員：9名
  • 乗客：63名

概要

アエロフロート航空593便は現地時間の3月22日午前2時頃、遭難信号や、緊急事態を報告する通信も発することなく、シベリアのアルタイ地方のマイザス川上流地域に当たるメジュドゥレチェンスクから30km離れた針葉樹林地帯に墜落した。この事故で乗員12名、乗客63名のあわせて75名全員が死亡した。フライトレコーダーの記録によると、巡航高度10,000メートルから失速し、回復不能なスピン状態に陥った後に、急激に降下して標高400メートルの山地に激突した。

コックピットボイスレコーダーの記録から、事故直前に交代機長が自分の娘と息子を機長席に座らせて、操縦桿を操作させていたことが判明した。機長は操縦桿の入力は自動操縦装置によって補正されると思い安易に子供に操縦桿を握らせたが、運行乗務員が知らされていなかった自動操縦の解除コマンド（隠しコマンド）を子供が意図せず入力して自動操縦が解除され、それに運行乗務員が気付かなかったことで事故を誘発したとされる。

事故後、自動操縦装置に対する知識の不足と回復操作の遅れが事故を招いたと指摘されたため、機体が予期せぬ状態になった時の回復操作訓練を加えるとともに、操縦者が規定どおり運航しているかをチェックすることが答申された。

この事故の最大の原因として、フェイルセーフシステムの情報が航空会社側へ周知徹底されていなかった事が挙げられる。90年代半ばまで同様の原因によるエアバス機の墜落事故が各国で続発したため、エアバス社は一時的に業績不振に陥ることとなった。

墜落に至る経緯

当該便は途中で着陸する経由地のない長距離便であるため、コックピットクルーは交代のパイロットを含めて3名で構成されていた。

シェレメーチエヴォ国際空港を出発する際、機長席の左席に機長、右席に副操縦士として交代機長が座り離陸した。そののち機長が休憩に入り、交代機長が左席に移り、右席には副操縦士が座って運行を続けた。

この機には交代機長の友人でもある同僚パイロットも乗っており、同乗している交代機長の娘と息子をコックピット見物に誘ってコックピットに入った。

交代機長ははじめに娘を機長席に座らせ、続いて息子を座らせた。

息子 （事故当時16歳）に操縦桿を操作をさせている間、エアバスの自動操縦システムが息子の操縦で変更された針路を修正していた。

しかし息子の操縦桿の操作は実は自動操縦の一部を解除する操作（いわゆる隠しコマンド）にあたり、この行為で自動操縦の一部、すなわち補助翼の自動制御が解除され、機はやや右に傾きながら飛行することになった。自動操縦の一部が解除された際、警報音は鳴らなかった。

やがて操縦席の息子が姿勢指示器を見て「機体が右に傾いている」と異変を申告するが、パイロット達は原因が分からないでいた。機体の傾きが徐々に大きくなり、進路を示すモニターが右旋回を示すと、パイロット達はこれを着陸を待つための待機旋回だと誤認。この9秒間の混乱の間、機体の傾斜は設計上の限界を超えた45度以上となり、高度を保つことができなくなり、降下を始める。

この時、自動操縦の一部が解除された状態であったため、残っている他の自動操縦の機能により、機体の高度を保つために機は機首を急激に上げ始め、加速した。加速による強いGの発生で乗員はほぼ身動きが取れなくなり、機長席に座った息子との席交代が不可能であったと推測される。機長席の操縦桿はまだ息子が握っており、それを副操縦士がサポートする形で操縦したが、機体は操縦桿の操作を受け付けず、機の異常状態を解消できずに機体の傾きは更に増していった。

この最中に自動操縦が全解除され、機は失速した。失速に伴い、速度を保つための自動安全システムが作動し、機の急降下が始まった。

副操縦士が降下を食い止めようと操縦桿を引くことで、機首を上げることに成功し急降下による墜落は免れたが、操縦桿を引きすぎたため今度は逆に機首が上がりすぎてしまい、再び失速を招いた。このとき、もし再度失速する前に操縦桿を放していれば、失速防止装置が働いて機体は自動的に安定を取り戻したであろうという事が後にフライトシミュレータでの検証で判明したが、これはパイロットには教えられていない操作であった。

失速でGが軽くなった隙に交代機長は息子と席を代わるが、機はスピン状態に陥りながらまっ逆さまに急降下を始めた。パイロット達の懸命の操作により、スピンを止めて水平飛行に戻すことに成功する寸前までに回復するも、すでに高度が足りず、山岳地に激突した。この一連の操作において機体にかかった重力は最大4.8Gにもなっていた。

事故原因

子供を操縦室に入室させた規則違反だけが原因ではなく、複数の要因が重なって発生した事故であることが調査により判明した。

子供に操縦をさせた

操縦資格のない子供を操縦席に座らせ、操縦桿の操作をさせるという、パイロットとしてのモラル欠如が注目され、大きく物議を醸し、またアエロフロート航空の体質も問われた。

子供の操縦行為が自動操縦解除の隠しコマンドの入力に繋がった

同型機で検証したシミュレートにより「自動操縦スイッチが入っている状態であっても、操縦桿を30秒以上操作し続けることで、自動操縦の一部が解除される仕様である」ということが判明した。

レコーダーの音声記録と操縦記録の解析を合わせて、息子が行ったのはこの行為であり、解除されたのは自動操縦の補助翼制御の機能の部分であったと判明した。

自動操縦解除の隠しコマンドの存在は知らされていなかった

自動操縦を一部解除する操作の存在は周知されていなかった。よって、自動操縦中に息子が操縦桿を操作する行為が自動操縦の解除に繋がることをパイロット達が予測することも、異常の原因だと推測することも不可能な状態にあった。

自動操縦が一部解除されていることに誰も気付けなかった

自動操縦が一部解除された状態では、警報音が鳴ることはなく、小さな警報ランプが灯るのみであった。当時の飛行機業界の情勢とレコーダーの記録から、パイロット達は「自動操縦が解除される時は警報音が鳴り操縦室内に周知されるはず」と認識していた可能性があると推測された。上記で挙げた隠しコマンドの存在の不可知も伴い、パイロットが異常状態の把握と原因究明を行えなかった原因に繋がった。

自動操縦が一部解除されることがあると周知されていなかった

自動操縦の解除は、全解除だけではなく、一部解除されることもあり、その時は当該操作を手動で補う必要があるというケースの周知が足りていなかったとされる。

異常飛行状態からの回復に対する教育が不充分であった

この事故以降、教訓として、機が異常な角度になるなど正常な飛行状態を保てなくなった場合に対処する訓練が行われるようになった。

関連項目

• 民航空運公司10便墜落事故
• ユナイテッド航空2885貨物便墜落事故
• メーデー!:航空機事故の真実と真相 - 第3シーズン第9話「コックピット内の子供」
• 奇跡体験!アンビリバボー - フジテレビ系列の番組。2012年5月24日の放送では、『航空機事故史上最大のミステリー』として本事故を扱い、実際の本機ボイスレコーダーの一部音声が放送された。
• 『世界衝撃映像100連発｢春の新着映像大放出SP｣』 - 2016年4月14日に放送され、当事故を扱ったTBSテレビの特番。
• 中華航空140便墜落事故 - 本件の翌月に発生した、エアバスA300-600Rの自動操縦装置をめぐるトラブルの末に発生した事故。
• 東武鉄道運転士懲戒解雇事件 - 今回の事故と同様に、自身の子供を運転席に乗せた事例。死傷者は発生しなかったが運転士は懲戒解雇された。

外部リンク

• Airdisaster.com account of the crash, with wreckage photo. - ウェイバックマシン（2015年11月7日アーカイブ分）
• Aviation Safety Network account of the crash, with cited sources.
• Airliners.net picture of Glinka.
• Russian Air Roulette