アエロフロート航空593便墜落事故

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アエロフロート航空 593便
Aeroflot Airbus A310-300 F-OGQS CDG 1993.png
事故の1年前、シャルル・ド・ゴール国際空港で撮影された事故機の写真
出来事の概要
日付 1994年3月22日
概要 パイロットのモラル欠如
現場 ロシアの旗 ロシア シベリア針葉樹林
乗客数 63
乗員数 12
負傷者数
(死者除く)
0
死者数 75(全員)
生存者数 0
機種 エアバスA310-308
運用者 ロシアの旗 アエロフロート航空
機体記号 F-OGQS
出発地 ロシアの旗 モスクワ国際空港
目的地 香港の旗 啓徳国際空港
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アエロフロート航空593便墜落事故(アエロフロートこうくうごひゃくきゅうじゅうさんびんついらくじこ)とは、1994年3月22日ロシアアエロフロートエアバスA310-308がシベリアに墜落した航空事故である。事故の直接の原因はパイロットが自分の子供を操縦座席に座らせたことである。

事故当日のアエロフロート航空593便[編集]

概要[編集]

この日、アエロフロート航空593便は現地時間の3月22日午前2時頃、遭難信号や、緊急事態を報告する通信も発することなく、シベリアのアルタイ地方のマイザス川上流地域に当たるメジュドゥレチェンスクから30km離れた針葉樹林地帯に墜落した。この事故で乗員12名、乗客63名のあわせて75名全員が死亡した。フライトレコーダーの記録によると、巡航高度10,000メートルから失速し、回復不能なスピン状態に陥った後に、急激に降下して標高400メートルの山地に激突した。

コックピットボイスレコーダーの記録から、事故直前に機長が自分の娘ヤーナと息子エルダーを機長席に座らせて、操縦桿を操作させていたことが判明した。操縦桿の入力は自動操縦装置によって補正されると思われての行為だったが、パイロットが知らされていなかった自動操縦の解除コマンド(隠しコマンド)を子供が意図せず入力したことで事故を誘発したとされる。

事故後、自動操縦装置に対する知識の不足と回復操作の遅れが事故を招いたと指摘されたため、機体が予期せぬ状態になった時の回復操作訓練を加えるとともに、操縦者が規定どおり運航しているかをチェックすることが答申された。

この事故の最大の原因として、フェイルセーフシステムの情報が航空会社側へ周知徹底されていなかった事が挙げられる。90年代半ばまで同様の原因によるエアバス機の墜落事故が各国で続発したため、エアバス社は一時的に業績不振に陥ることとなった。

墜落に至る経緯[編集]

機長の息子・エルダー (16歳)に操縦桿での操縦をさせている間[1]、エアバスの自動操縦システムがエルダーの操縦で変更された針路を修正していた。

しかしエルダーの操縦桿の操作は実は自動操縦の一部を解除する操作(いわゆる隠しコマンド)であり、この行為で自動操縦の一部が解除され、機はやや右に傾きながら飛行することになった。

やがて操縦席のエルダーが姿勢指示器を見て「機体が右に傾いている」と異変を申告するが、パイロットは原因が分からないでいた。機体の傾きが徐々に大きくなり、進路を示すモニターが右旋回を示すと、パイロットはこれを着陸前に行う着陸命令を待つための待機旋回だと誤認。この9秒間の混乱の間、機体の傾斜は設計上の限界を超えた45度以上となり、高度を保つことができなくなり、降下を始める。

この時、自動操縦の一部が解除された状態であったため、残っている他の自動操縦の機能により、機体の高度を保つために機は機首を急激に上げ始め、加速した。加速による強いGの発生で乗員はほぼ身動きが取れなくなり、機長席に座ったエルダーとの席交代が不可能であったと推測される。機長席の操縦桿はまだエルダーが握っており、それを副操縦士がサポートする形で操縦したが、機の異常状態は継続し操縦桿の操作を受け付けず、機体の傾きは更に増していった。

この最中に自動操縦が全解除され、機は失速した。失速に伴い、速度を保つための自動安全システムが作動し、機の急降下が始まった。

副機長が降下を食い止めようと操縦桿を引くことで、機首を上げることに成功し、急降下による墜落は免れたが、この時に副機長が操縦桿を引きすぎたために機首が上がりすぎてしまい、再び失速を招いた。(もし再失速する前に操縦桿を放していれば、機体は自動的に安定を取り戻したであろうという事が後の同型機検証で判明したが、これはパイロットには教えられていない操作であった。)

失速でGが軽くなった隙に機長はエルダーと席を代わるが、機はスピン状態に陥りながらまっ逆さまに急降下を始めた。パイロットの懸命の操作により、スピンを止めて水平飛行に戻すことに成功する寸前までに回復するも、すでに高度が足りず、山岳地に激突、墜落してしまった。この一連の操作において機体にかかった重力は最大4.8Gにもなっていた。

事故原因[編集]

子供を操縦室に入室させた規則違反だけが原因ではなく、複数の要因が重なって発生した事故であることが調査により判明した。

子供に操縦をさせた
操縦資格のない子供を操縦席に座らせ、操縦桿の操作をさせるという、パイロットとしてのモラル欠如が注目され、大きく物議を醸し、またアエロフロート航空の体質も問われた。
子供の操縦行為が自動操縦解除の隠しコマンドの入力に繋がった
同型機で検証したシミュレートにより「自動操縦スイッチが入っている状態であっても、操縦桿を30秒以上操作し続けることで、自動操縦の一部が解除される仕様である」ということが判明した。
レコーダーの音声記録と操縦記録の解析を合わせて、エルダーが行ったのはこの行為であり、解除されたのは自動操縦の補助翼制御の機能の部分であったと解析された。
自動操縦解除の隠しコマンドの存在は知らされていなかった
自動操縦を一部解除する操作の存在は周知されていなかった。よって、自動操縦中にエルダーが操縦桿を操作する行為が自動操縦の解除に繋がることをパイロットが予測することも、原因だと推測することも不可能な状態にあった。
自動操縦が一部解除されていることに誰も気付けなかった
自動操縦が一部解除された状態では、警報音が鳴ることはなく、小さな警報ランプが灯るのみであった。当時の飛行機業界の情勢とレコーダーの記録から、パイロットたちは「自動操縦が解除される時は警報音が鳴り操縦室内に周知されるはず」と認識していた可能性があると推測された。上記で挙げた隠しコマンドの存在の不可知も伴い、パイロットが異常状態の把握と原因究明を行えなかった原因に繋がった。
自動操縦が一部解除されることがあると周知されていなかった
自動操縦の解除は、全解除だけではなく、一部解除されることもあり、その時は他の操作を手動で行う必要があるというケースの周知が足りていなかったとされる。
異常飛行状態時に対する教育が不充分であった
この事故以降、教訓として、機が異常な角度になるなど正常な飛行状態を保てなくなった場合に対処する訓練が行われるようになった。

脚注[編集]

  1. ^ “Transcript reveals cockpit anarchy”, Flight International: 5, (1994-10-5/11), http://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1994/1994%20-%202396.html 2015年12月30日閲覧。 

関連項目[編集]

外部リンク[編集]