タロム航空381便事故

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タロム航空 381便
Tarom Airbus A310-300 Bidini.jpg
1994年12月に撮影された事故機
事故の概要
日付 1994年9月24日
概要 パイロットエラーによる失速
現場 フランスの旗 フランス パリ パリ=オルリー空港付近
乗客数 175
乗員数 11
負傷者数
(死者除く)
0
死者数 0
生存者数 186(全員)
機種 エアバス A310-325
運用者 ルーマニアの旗 タロム航空
機体記号 YR-LCA
出発地 ルーマニアの旗 アウレル・ヴライク国際空港
目的地 フランスの旗 パリ=オルリー空港
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タロム航空381便事故(タロムこうくう381びんじこ)は、1994年9月24日に発生した航空事故である。アウレル・ヴライク国際空港パリ=オルリー空港行きだったタロム航空381便(エアバス A310-325)が、オルリー空港への進入中に失速し急降下した事故である。乗員乗客186人全員は無事だった[1]

事故機[編集]

事故機のエアバス A310-325(YR-LCA)は、1992年12月17日にタロム航空へ納入された。事故後も運用され続け、2018年にアルメニア・エアウェイズに売却された[2][3]

事故の経緯[編集]

381便は、アウレル・ヴライク国際空港を離陸し、パリ=オルリー空港に10時40分ごろ到着する予定だった[1]:7

オルリーATISが、滑走路26が使用可能で視程10kmで2,400フィート (730 m)地点に雲があることを報告した。10時30分、機体は巡航高度の35,000フィート (11,000 m)から降下を開始し、10時38分39秒に381便はムランVORを速度400ノット (740 km/h)、高度6,600フィート (2,000 m)で通過した。10時41分01秒、管制官は滑走路26へのILS進入のため方位を310度に変更するよう指示した。滑走26を視認したため、機長は自動操縦での着陸進入を継続した。10時42分53秒にフラップとスラットが15度に設定された[1]:7

滑走路に正対する前、OYEビーコンを250ノット (460 km/h)自動操縦で通過中に、機長はグライドスロープが捕らえられていないことに気付いた。機長は自動操縦を解除し、手動での進入を続けたが、オートスロットルは解除されなかった[1]:7

10時43分22秒に、フラップが20度に設定された。このとき、速度はおよそ195ノット (361 km/h)で、フラップを20度に展開できる速度を2ノット (3.7 km/h)ほど上回っていた[4]:185。フラップが展開されると、スロットルが上がり速度が増加した[1]:7

機長は、揚力の増加に伴う機体の上昇を止めるため、サイドスティックを倒した。スロットルがアイドルまで下げられたが、水平安定板トリムが機首上げ位置に動いていった[1]:7

トリムの増加により、機首が上がり始めたため、パイロットはサイドスティックを再び倒した。トリムは機首上げ最大位置まで動き、昇降舵は機首下げ最大位置まで動かされた。また、スロットルは急速にアイドルまで下がった[1]:7

数秒のうちに機体の上昇角度が60度近くまで増加した。目撃者は381便が急上昇するのを見た。4,100フィート (1,200 m)まで上昇し、速度は35ノット (65 km/h)まで減少した。機体は失速し、33度の降下角度で地表へ落下していった。機長は降下中に「メーデー!(Mayday!)」と管制官に伝えた。管制官は、「あー、タロム381、方位180に左旋回(Euh ... Tarom three eight one turn... left if you want heading one eight zero)」と言い、数秒後に「タロム381聞こえるか?(Tarom three eight one do you hear me?)」と返答した[1]:53-54。急降下中に地表接近警報も作動した[5]。機長は800フィート (240 m)付近で機体の建て直しに成功した。10時52分に381便は再び着陸進入を行い、オルリー空港へ着陸した[1]:8

事故調査[編集]

フランス航空事故調査局(BEA)が事故調査を行った。最終報告書では、機体の異常な機首上げと失速は、水平安定板が機首上げ限界位置まで動いたことだと述べた。これらは、機長が自動操縦の復帰について理解していなかったため発生した。突然の機首上げに対して、パイロット達は昇降舵を使っての修正操作が出来なかった[1]:34

また要因として以下を挙げた[1]:34

  • 降下が遅れ、高速での着陸進入を強いられたため、手順を省略したこと。
  • クルー・リソース・マネジメントが不適切だったこと。
  • 着陸復航高度の設定が早いタイミングで行われたこと。
  • 急激にフラップとスラットを20度に設定したため、速度保護機能が作動したこと。

この事故を受けて、フランス民間航空総局は1994年10月14日に、各国の航空当局へ向けA310とA300-600を保有する航空会社へ以下のことを勧告するよう通達した。

  • 運航上の速度を厳守すること。
  • 乗員への情報として、A310とA300-600のAFSの特性と仕組みを周知し定期的に見直されること。
  • 同様のインシデントに対して、有効な防止策としての乗員の手順、関連する資料、乗員のAFSの理解度を点検すること[4]:186

関連項目[編集]

脚注[編集]

  1. ^ a b c d e f g h i j k http://www.bea.aero/docspa/1994/yr-a940924a/pdf/yr-a940924a.pdf 航空事故報告書 (PDF)
  2. ^ Airbus A310 - MSN 636 - EK-31001 Last Airline Armenia Airways”. 2019年4月20日閲覧。
  3. ^ FlyTeam YR-LCA”. 2019年4月20日閲覧。
  4. ^ a b http://www.mlit.go.jp/jtsb/aircraft/download/96-5-B1816-08.pdf 航空事故調査委員会による航空事故報告書(中華航空140便) (PDF)
  5. ^ INCIDENT TAROM”. UFCNA.com. 2011年7月17日時点のオリジナルよりアーカイブ。2010年7月5日閲覧。