インシデント

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インシデント (: incident) は、ISO22300によると次のように定義されている。

  Incident = “Situation that might be, or could lead to, a disruption, loss, emergency or crisis” (ISO22300(2.1.15)) 
  「中断・阻害、損失、緊急事態又は危機になり得る又はそれらを引き起こし得る状況」

「危機」とか「事案」などと訳されている場合があるが、実際にはインシデントの意味に合致する日本語は存在しない。東日本大震災のように最初から大災害のものもインシデント、日々発生しているような交通事故もインシデント、医療事故もインシデント、航空機がニアミスを起こすのもインシデントであり、火事もインシデント、企業の工場で生産ラインが止まってしまうのもインシデント、製造ラインに農薬を混入されるのもインシデント、パソコンがウィルス感染するのは情報セキュリティインシデント、これらは全てインシデントである。
かつては事故(アクシデント)が発生する一歩手前の状況がインシデントと呼ばれていたのだが、事故などが発生した後でもほっておけば被害は拡大していくため、その意味ではその事故自体がまた他の事故や危機の発生する一歩手前と考えられるという観点から目に見える事故が発生する一歩手前の状況からすでに目に見える事故や災害が発生してしまった状況までをも含めてインシデントと呼ばれるようになっている。 従って、突発的な出来事で、迅速な対応が要求され、即座に対応しなければ被害が広がっていくものは全てインシデントという言葉で含有される。
インシデントには大小様々、種類様々なものがあり、決して危機とか大災害だけを指すものではなく、また、事故が起きる一歩手前の状況のみをインシデントと呼ぶわけでもない。


インシデントの分析[編集]

SHELモデル[編集]

インシデントを減少させるためにはなぜそれが起こったかという要因分析が重要である。例としてSHEL(シェル)モデルがある。

  • S: ソフトウェア (Software) …… マニュアルなど
  • H: ハードウェア (Hardware) …… 道具、機器
  • E: 環境 (Environment)
  • L: 個人的要素 (Liveware) …… 性格なども含む

これらの要因ごとに分析をし、そのインシデント発生の原因を把握して対処する。

ハインリッヒの法則[編集]

1件の重大事故(重傷以上)があれば、その背後に29件の軽度の事故があり、300件のインシデントが潜んでいる。この経験則をハインリッヒの法則という。この法則に基づいて、予防可能な不安全行動や不安全状態をなくすことによって、重大事故のリスクを減少させることができる。

各分野における用法[編集]

医療[編集]

Medical incidentは、医療現場において、誤った医療行為などが患者に実施される前に発見できた事例、または誤った医療行為などが実施されたが結果として患者に影響を及ぼさずに済んだ事例をいう。一歩間違えれば重大事故になるが、事故にならずに済んだ事例である。業務上のこのような事例の発見はヒヤリ・ハットとも呼ばれ、これらの事例を集計することによって、インシデント・医療ミス・医療事故の発生の予防に役立てている。

航空・鉄道[編集]

航空法第76条の2では、航行中に他の航空機との衝突・接触の恐れがあった場合と、「事故が発生するおそれがあると認められる国土交通省令で定める事態が発生したと認めたとき」(同法)は機長が国土交通大臣に報告することが義務付けられている。この報告義務が発生する事態を重大インシデントという。

これに該当する事態は、航空法施行規則第166条の4により定められている。

鉄道事業法第19条の2では、「列車又は車両の運転中における事故が発生するおそれがあると認められる国土交通省令で定める事態が発生したと認めたとき」(同法)は鉄道事業者が国土交通大臣に報告することが義務付けられている。この報告義務が発生する事態を重大インシデントという。

これに該当する事態は、鉄道事故等報告規則第4条により定められている。

情報セキュリティ[編集]

情報セキュリティの分野では潜在的事例だけでなく、セキュリティへの侵害など実際に事故に至ってしまった事態も指す。ITIL (Information Technology Infrastructure Library)においてインシデントとは「サービスの中断又はサービス品質の低下を引き起こす、あるいは引き起こす場合がある、サービスの標準オペレーションに含まれていないあらゆるイベント」と定義されている。[1]

その他[編集]

脚注[編集]

  1. ^ ITIL Incident Management - The ITIL Open Guide

関連項目[編集]