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「自己愛性パーソナリティ障害」の版間の差分

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{{Infobox Disease
{{Medical}}
|Name = 自己愛性パーソナリティ障害
{{出典の明記|date=2012年6月|}}
|Image = Narcissus-Caravaggio (1594-96) edited.jpg
'''自己愛性パーソナリティ障害'''（じこあいせいパーソナリティしょうがい、{{lang-en|Narcissistic Personality Disorder}}）とは、ありのままの自分を愛せず、自分は優越的で素晴らしく特別で偉大な存在でなければならないと思い込む[[パーソナリティ障害]]であるとされる。過度に歪んだルールである内的規範が弱いケースであるため、[[精神病]]的に扱われる事もある。1968年に明確にされ、歴史的に誇大癖 と呼ばれた。自己中心性(self-centered)<ref>Nancy C.Andreasen（[[ナンシー・C・アンドレアセン]]） etc.,Introductory Textbook of Psychiatry, 4th ed.,2006,page296</ref>に強く関連している。
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|Caption = [[ミケランジェロ・メリージ・ダ・カラヴァッジオ|カラヴァッジオ]]によって描かれた[[ナルキッソス]]<br />水面に反射した自分自身を見つめている
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{{パーソナリティ障害}}

'''自己愛性パーソナリティ障害'''（じこあいせいパーソナリティしょうがい、{{lang-en-short|Narcissistic personality disorder ; '''NPD'''}}）とは、ありのままの自分を愛することができず、自分は素晴らしく特別で偉大な存在でなければならないと思い込む[[パーソナリティ障害]]の一類型である<ref name="ichihashi">[[#市橋秀夫 (2006) |市橋秀夫 (2006) ]] pp.56-63</ref>。初めて定式化されたのは[[1968年]]の事であり、歴史的には'''[[誇大妄想|誇大妄想狂]]'''および過度の'''[[自己中心性]]'''と呼ばれた。


== 概要 ==
== 概要 ==
自己愛性パーソナリティ障害と診断される人々は、自己の重要性に関する不釣り合いな感覚に特徴付けられる。彼らはその信念や行動において、誇大性を示し、またその権利があるという感覚を有している。彼らは称賛を強く求めるが、他方で他者に対する共感能力は欠けている。一般にこれらの性質は、'''強力な劣等感'''および'''決して愛されない'''という感覚に対する防衛によるものと理解される。背後には茫漠たる自己不信が控えており、'''自分を愛することができない'''ことが、様々な困難と生き辛さを生み出す障害である<ref name="ichihashi"/>。
[[境界性パーソナリティ障害]]とセットにして扱われる事もあるが、自己愛性パーソナリティ障害の方が内的規範は比較的高いとされる。また、境界性パーソナリティ障害の回復期には、一過性の自己愛性パーソナリティ障害を経るケースが多いという報告もあり、より安定した状態であるとも考えられる。これとは逆に、自己愛型防衛に失敗した自己愛性パーソナリティ障害の患者が、境界性パーソナリティ障害同様の状態を呈した例も報告されている。自己愛性パーソナリティ障害はどちらかと言うと男性に多いとされる。[[世界保健機関|WHO]]の[[ICD-10]]では正式な精神障害としては採用されていない。


== 歴史 ==
*境界性パーソナリティ障害でも原因として[[日本]]では[[過保護]]、[[アメリカ合衆国|アメリカ]]では[[虐待]]が多いという指摘があるが、自己愛性パーソナリティ障害に関しても似たような言説がある。しかし、果たして本当にそうなのかは専門家の間では[[合意形成|コンセンサス]]が取れていない。あくまでもパーソナリティ障害の原因として挙げられる虐待や過保護は、病院に来た患者の告白や環境を事後的に観察した結果、得られた答えである。実際に確認できるものもあれば、患者の思い込みのケースも多く、確定はされていない。
極端なうぬぼれと自己中心性を表現するために[[ナルシシズム]]という言葉を使用するのは、現代の医学分類である自己愛性パーソナリティ障害の遥か以前に遡る。この状態が名付けられたのは、神話においてギリシア人の[[ナルキッソス]]という青年が、泉に映った自分自身に恋焦がれるようになった後のことである。彼は初めの内は反射が自分を映したものだとは気がつかなかったが、しかし彼は自分の外に実在しないものに恋焦がれていたという事実に気がついたとき、悲しみのあまり死に絶えてしまった。これが[[神話]]の唯一の物語というわけではないが、最もポピュラーな物語の一つである<ref name="kano">[[#狩野力八郎 (2007) |狩野力八郎 (2007) ]] p.13</ref>。
*過保護や虐待は、強い束縛や暴力だけではなく、多忙な親に放置されたり無視される等のネグレクトが原因である事もある。
*境界性パーソナリティ障害でも脳の脆弱性が問題となっているように、生理学的要因も考えられている。
*実際に社会的に評価されたり、ルックスや家柄が良い、[[知能指数|IQ]]が高い等、常に多大な賞賛を浴びる状態が幼少期から続く、など環境要因が強く主張される事もあるが、それが絶対的というわけではない。生理学的要因も強くあるとされ、脳の障害だけではなく、双子研究などからそもそもの素因からそのような性格が生まれているのではないか、と考えられている部分もある。
*自己愛性パーソナリティ障害の万能感は母子関係によってさらに強化されることがある。境界例的な親自身や周りの家族や友人が見捨てられる不安から、子どもを甘やかす等である。


[[1967年]]、[[オットー・カーンバーグ]]によって'''自己愛性人格構造'''<ref>Kernberg O, Borderline Conditions and Pathological Narcissism, 1967</ref>という言葉が導入され、[[1968年]]には[[ハインツ・コフート]]によってはじめて'''自己愛性パーソナリティ障害'''<ref>Kohut H, The Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders: Outline of a Systematic Approach, 1968</ref>という言葉が提唱された。
== 臨床像 ==
*内的には不安定であるにもかかわらず、誇大的な自己像や積極的な自己顕示により、「頭がいい」「仕事ができる」「表現力がある」といった長所を持つと思われることが多い。そのため、彼らが不適応行動を起こしたとき、周囲の人は意外な感じを持つことが稀ではない。
*自分について素晴らしい理想的な自己像（誇大的自己）を抱き、自分は他人より優れた能力を持っているとか、自分は特別だと思い込んでいる。[[ナルシシズム|うぬぼれ]]が強い。
*その背後で、常に深刻な不安定感や頼りなさを経験し、本質的には他者依存的である。[[自尊心]]を維持するために、絶えず周囲からの称賛・好意・特別扱いを得ようとする（アルコール依存症患者が酒を求めるように）。あるいは、自分が理想とするような権力や能力のある人に頼り、まるで自分がその人であるかのように考えたり振る舞ったりする。
*自己肯定感や自尊心が高まっているという感覚を、一定の期間維持することができる。この感覚が自分を支配しているとき、自分が傷ついたという、弱い一面を持っていることにほとんど気付かない。しかし、誇大的な自己像が傷つけられるような体験をすると、一転して自分はだめだ、価値がない、無能だと感じる。自分についてもある一つの体験についても、よい面もあれば悪い面もあるといったとらえ方ができない。
*自分に向けられた非難や批判に対し、怒りや憎しみを持つか、屈辱感や落胆を経験する。これらの感情は必ずしも表面にあらわれず、内心そのように感じているということがしばしば。自分に言い聞かせて自分を慰めることができない。誰か他の人に慰め、認めてもらわないと、自分を維持できない。否定をされるとそれを受け入れられずに現実逃避し、嘘や詭弁で逃げようとする。そのため失敗について本当に反省したり、そのときのつらさや痛みを認識する能力に欠けている。失敗（あるいは批判）から新しく何かを学ぶことができない。
*次から次へと際限なく成功・[[権力]]・名声・富・美を追い求めており、誇大的な自己像を現実化しようと絶えず努力している。しかし上記のような考え方の偏りにより、その過酷な努力を社会的成功に結び付けられないことがある。能力がない自己愛者は、より退行した形で他者からの是認を求めようとする。
*誇大的な自己像を思い描き、その空想的な思い込みの世界に浸っている。他者と関係を持つにしても、それは自分の自尊心を支えるために人を利用している傾向がある。本当の意味で他者に[[共感]]したり、思いやりを持ったり、感謝したりすることができない場合が多い。（もっとも言語的表現力がしばしばあるので、うわべだけの思いやりを示すことに長けている）。表面的な適応はさておき、他者との現実的な信頼関係を持つことができない。
*自己愛性パーソナリティ障害の人は、良心に乏しく利己的な人間である<ref>M・スコット・ペック、『平気でうそをつく人たち―虚偽と邪悪の心理学―』、草思社。</ref>。それにもかかわらず「自分は良心的で利他的な振る舞いをしているから、他者から愛されるべき存在でなければならない」と自己評価している場合が多いため、現実とのギャップが受け入れられずにより精神的に不安定になってしまう、というスパイラルに陥る危険性を多分に孕んでいる。


== 診断基準 ==
== 診断基準 ==
=== DSM-IV-TR ===
[[DSM-IV]]では誇大な感覚、限りない空想、特別感、過剰な賞賛の渇望、特権意識、対人関係における相手の不当利用、共感の欠如、嫉妬、傲慢な態度のうち5つ以上が当てはまることで示されるとされている。
誇大性（空想または行動における）、賞賛されたいという欲求、共感の欠如の広範な様式で、成人期早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち5つ（またはそれ以上）によって示される。


*自己の重要性に関する誇大な感覚（例：業績や才能を誇張する、十分な業績がないにもかかわらず優れていると認められることを期待する）
# 自己の重要性に関する誇大な感覚（例：業績や才能を誇張する、十分な業績がないにもかかわらず優れていると認められることを期待する）
*限りない成功、権力、才気、美しさ、あるいは理想的な愛の空想にとらわれている。
# 限りない成功、権力、才気、美しさ、あるいは理想的な愛の空想にとらわれている。
*自分が"特別"であり、独特であり、他の特別なまたは地位の高い人達に（または施設で）しか理解されない、または関係があるべきだ、と信じている。
# 自分が “特別” であり、独特であり、他の特別なまたは地位の高い人たちに（または施設で）しか理解されない、または関係があるべきだ、と信じている。
*過剰な称賛を求める。
# 過剰な賞賛を求める。
*特権意識、つまり、特別有利な取り計らい、または自分の期待に自動的に従うことを理由なく期待する。
# 特権意識、つまり、特別有利な取り計らい、または自分の期待に自動的に従うことを理由なく期待する。
*人間関係で相手を不当に利用する。つまり、自分自身の目的を達成するために他人を利用する。
# 対人関係で相手を不当に利用する、つまり、自分自身の目的を達成するために他人を利用する。
*共感の欠如：他人の気持ちおよび欲求を認識しようとしない、またはそれに気付こうとしない。
# 共感性の欠如：他人の気持ちおよび欲求を認識しようとしない、またはそれに気づこうとしない。
*しばしば他人に嫉妬する、または他人が自分に嫉妬していると思い込む。
# しばしば他人に嫉妬する、または他人が自分に嫉妬していると思い込む。
*尊大で不遜な行動、または態度。
# 尊大で傲慢な行動、態度
:<center><small>{{Cite book |和書 |author=高橋三郎、大野裕、染矢俊幸（訳） |year=2003 |month=12 |title=DSM‐IV‐TR 精神疾患の診断・統計マニュアル 新訂版 |publisher=[[医学書院]] |isbn= |ref= }}<ref>{{Cite book |和書 |author=高橋三郎、大野裕、染矢俊幸（訳） |year=2003 |month=12 |title=DSM‐IV‐TR 精神疾患の診断・統計マニュアル 新訂版 |publisher=[[医学書院]] |isbn=9784260118897 |ref= }}</ref> より引用。</small></center>
※以上の傾向は性格的特長と病気との判別が難しく注意を要する。また、そのボーダーラインは一般社会生活を円滑に営むことができるかどうかにある。


===　要点部分　===
=== ICD-10 ===
[[世界保健機関]]（[[WHO]]）が発表する[[ICD-10]]においては、自己愛性パーソナリティ障害は[[パーソナリティ障害#ICDによる分類|他の特定のパーソナリティ障害]]（[[パーソナリティ障害#ICDによる分類|F60.8]]）に分類されている<ref name="narcissistic">[http://www.mentalhealth.com/icd/p22-pe07.html Narcissistic personality disorder ([[ICD-10]])]</ref>。ICD-10は、いかなる特定のパーソナリティ障害の診断においても同様に、一連のパーソナリティ障害の全般的診断基準を満たすことを必要条件としている。
5つ以上が当てはまると自己愛性パーソナリティ障害の可能性がある。


== 研究 ==
== 症状 ==
[[メイヨクリニック]]によると、自己愛性パーソナリティ障害は劇的で感情的な行動に特徴づけられ、[[反社会性パーソナリティ障害]]及び[[境界性パーソナリティ障害]]と同じカテゴリに属する<ref name="mayo">{{Cite web | title =Narcissistic personality disorder: Symptoms | publisher=MayoClinic.com. | work = | url=http://www.mayoclinic.com/health/narcissistic-personality-disorder/DS00652/DSECTION=symptoms | year =2 Dec. 2011. | accessdate=2013-07-09 | unused_data = }}</ref>。自己愛性パーソナリティ障害は主に以下の症状を含んでいる。
=== フロイト ===
愛情対象の選択　依存型：自分を保護し養育してくれる対象を選ぶ
;ナルシシズム型:対象の中に自分自身を見出しそれに愛情を向ける
;ナルシシズムの定義:自己に対してのみ愛情を集中させる心的態度であり、[[リビドー]]が自我に逆流してしまった状態　
;発達図式:〈自体愛（オートエロティズム）→自己愛→対象愛〉
:*こうして移行、達成して初めて個としての自立する。
:*自己愛は発達途上の未熟なもの。
;治療:この理論においては治療手段は確立されていない。パーソナリティ障害は精神病の一部として考えられていた。


{{Quotation|
=== コフート ===
<center>'''自己愛性パーソナリティ障害の症状'''</center>
;自己愛転移:鏡転移：治療者が自分のことを理解をもって受け入れ愛してくれているのだと感じ、それまで秘かに抱いていた誇大的な自己を治療者に見せるようになること。
*人より優れていると信じている
:理想化転移：治療者を絶対的で完全な人物として感じ、その治療者を崇拝するような態度を見せる傾向。
*権力、成功、自己の魅力について空想を巡らす
;病因:母親の意にかなう時だけは子どもの自己愛が受け入れられるか、意にそわない場合は拒絶されるといった母子関係がそこにあり、子どもの誇大的な自己が、その時点でストップしたまま残ってしまっている（欠陥状態）。
*業績や才能を誇張する
:身近に自分をいつも支えてくれる母親や父親などがいると、その人の力を自分のものだと勘違いして融合したままになっている。そのため、他人の能力を自分のものだと勘違いし続ける（不適切な自己認識）。
*絶え間ない賛美と称賛を期待する
;治療:母親によるほどよい受け入れ。実際には患者の鏡転移に正しい部分は答えて、間違っている部分は修正していく事。共感的に患者の誇大性と能力を承認しながらも、大きく現実と乖離している誇大性や自分の能力を現実に照らし合わせて修正していく。また過度な理想などを徐々に現実的に修正していくことも含まれる。
*自分は特別であると信じており、その信念に従って行動する
:これらは治療者による適切な共感によってなされる。共感していき、患者の幼少期に承認されないままに残った誇大性や、傷付いた心を探索することによって、治療者は患者の心の欠損部分を修復していく。
*人の感情や感覚を認識しそこなう
;分類
*人が自分のアイデアや計画に従うことを期待する
:*誇大的で要求がましい自信過剰タイプ。
*人を利用する
:*自己評価が低く羞恥傾向があり、しばしば心身不全感を訴えるタイプ。　
*劣っていると感じた人々に高慢な態度をとる
:*（共通点）自己が満たされない空虚感と傷つきやすさ。
*嫉妬されていると思い込む
:*再び傷つけられることへの強い怒りを示す傾向がある点。
*他人を嫉妬する
*多くの人間関係においてトラブルが見られる
*非現実的な目標を定める
*容易に傷つき、拒否されたと感じる
*脆く崩れやすい自尊心を抱えている
*感傷的にならず、冷淡な人物であるように見える
}}


これらの症状に加え、自己愛性パーソナリティ障害の人物は傲慢さを示し、優越性を誇示し、権力を求め続ける傾向がある<ref>Ronnigstam E. (2011). "Narcissistic personality disorder: A clinical perspective". ''Journal of Psychiatric Practice'' '''17''' (2): 89-99.</ref>。自己愛性パーソナリティ障害の症状は、高い[[自尊心]]と自信を備えた個人の特徴と似通っていると捉えることができる。そこに違いが生じるのは、これらの特徴を生み出す、基底にある心理機構が病理的であるかどうかである。自己愛性パーソナリティ障害の人物は人より優れているという固有の高い自己価値感を有しているが、実際には脆く崩れやすい自尊心を抱えている。批判を処理することができず、自己価値観を正当化する試みとして、しばしば他者を蔑み軽んじることで内在された自己の脆弱性を補おうとする。痛ましい水準の自己価値観を有する他の心理学的状態とは対照的に、[[自己愛]]的な性格を特徴づけるのはまさにこの所以である<ref name="mayo"/>。
=== カーンバーグ ===

;病因:子どもの体質的な羨望の強さによるもの。また、それを補おうと母親が特別な子ども扱いをすること。
=== 児童期の特性 ===
;治療:内的な貪欲さを患者自身が認め受け入れていくこと。特に直面化。自分が怒っている時は怒っているんだと認識し、高揚している時には高揚していると認識していく事。つまり自分の良い部分と悪い部分をしっかり教えていく。また他人へと自分の悪い部分などを投影していたら、本当は患者自身に欠損があることをしっかり教えていく。治療者は患者の心を正確に言い当てて患者に分からせる。同時に現実社会やそのルールをしっかりと教えていく。
幼少期における高い自己意識と誇大的な感覚はナルシシズムには特徴的なものであり、正常な発達の一部である。概して児童は、現実の自分と、自己に関して非現実的な視点の元となる理想自己との間にある違いを理解できない。8歳を過ぎると、自己意識にはポジティブなものとネガティブなものの両方が存在し、同年代の友人との比較を基盤にして発達し始め、より現実的なものになる。自己意識が非現実的なままで留まる原因として二つの要素が挙げられており、機能不全の交流様式として、親が子に対して過度の注意を向けること、あるいは注意が過度に不足していることのいずれかが挙げられる。その子供は注意もしくはケアの不足により生じた'''自己の欠損を、誇大的な自我意識という手段で埋め合わせようとする'''だろう<ref name="npdchild">Development and Validation of the Childhood Narcissism Scale, SANDER THOMAES,1,2 HEDY STEGGE,1 BRAD J. BUSHMAN,3,4 TJEERT OLTHOF,1 AND JAAP DENISSEN. Department of Psychology, VU University, The Netherlands Department of Psychology, Utrecht University.</ref>。
;分類

:*幼児的自己愛…現実的。愛情、信頼、依存、暖かさ。
児童期ナルシシズム測定（CNS）尺度によると、自己愛的な子供は他者によい印象を与え、称賛を得ることを求め続けるが、誠実な友情を形作ることにいかなる関心も持たないと結論づけられた。CNSの研究者達は、児童期のナルシシズムは西側社会においてより優勢に見られることを測定した。過度に個人を称賛することに焦点を当てたいかなる活動も、自己愛的な側面を強めうる。ナルシシズムを先鋭化させる、あるいは保護する因子を発見する更なる調査が求められている<ref name="npdchild"/>。
:*病的自己愛…非現実的。依存はみられない。無遠慮で冷たい。

:*相手に対する羨望や、認め難い依存欲求を防衛するために、それを外界へ投影して相手を軽蔑・脱価値化し、一方で他者に依存する必要のない満ち足りた存在であると感じようとする。
== 原因 ==
自己愛性パーソナリティ障害の原因は知られていないが、[[アーノルド・クーパー]]らは様々な研究から可能性として以下の項目をリスト化した<ref name=AMN>{{Cite web | title =Narcissistic Personality Disorder | publisher=Armenian Medical Network | work =Personality Disorders – Narcissistic Personality Disorder | url=http://www.health.am/psy/narcissistic-personality-disorder/ | year = 2006 | accessdate=2013-07-09 | unused_data =Leonard C. Groopman, M.D. Arnold M. Cooper, M.D.}}</ref>。

{{Quotation|
<center>'''自己愛性パーソナリティ障害の原因となる因子'''</center>
*生来の過度に敏感な気質
*現実に立脚しない、バランスを欠いた過度の称賛
*良い行動には過度の称賛、悪い行動には過度の批判が幼少期に加えられた
*親、家族、仲間からの過剰な甘やかし、過大評価
*並外れて優れた容姿、あるいは能力に対する大人からの称賛
*幼少期の激しい心理的虐待
*予測がつかず信頼に足らない親の養育
*親自身の自尊心を満足させるための手段として評価された
}}

いくつかの自己愛的な特徴はありふれたもので、正常な発達段階においても見られる。これらの特徴が人間関係の失敗によって複合的なものとなり、成人期にまで持続し続けると、症状が最も激しくなった時点で自己愛性パーソナリティ障害と診断されることになる<ref>Cooper AM: Narcissism in normal development, in Character Pathology. Edited by Zales M. New York, Brunner/Mazel, 1984, pp. 39–56.</ref>。この障害の原因は、[[フロイディアン]]の言葉で言えば、発達上の早期幼年時代への固着の結果であるとする精神療法家もいる<ref name="Joseph Fernando 1998">Joseph Fernando, MPSY, M.D., The Etiology of Narcissistic Personality Disorder, (1998). Psychoanalytic Study of the Child, 53:141–158.</ref>。

=== 学説 ===
[[File:Benczur-narcissus.jpg|thumb|right|250px|ジュラ・ベンツールによって描かれたナルキッソス]]
病理的なナルシシズムは重症度の連続体の中に生じる。その中でも極端な形のものが、自己愛性パーソナリティ障害である。自己愛性パーソナリティ障害は、自分は人に根本的に受け入れられない欠陥があるという信念の結果によるものと考えられている<ref name=gol1>Golomb, Elan PhD (1992). ''Trapped in the Mirror''. New York: Morrow, pp. 19–20.</ref><ref>[[#牛島定信 (2012) |牛島定信 (2012) ]] p.124</ref>。この信念は無意識下に保持されているため、そのような人は、もし尋ねられても、概してそのような事実を否定するであろう。人が彼らの不完全性（と彼らが思うこと）を認識し、それに続いて耐え難い拒絶や孤立が生じることを防ぐために、その様な人々は他者の自分に対する視点と行動を強力にコントロールしようとする。

病理的なナルシシズムは、[[幼年期]]の世話役である親との関係性の質の低下によって発達することがあり、そのような関係性においては、両親は健全で共感的な愛情を彼らに与えることが出来なかった。その結果として子どもは、自分が人にとって何の重要性も持たず、関係性もないと認識してしまう。このような子どもは概して、自分には価値が無く、誰にも必要とされないというパーソナリティ上の欠陥をいくらか有していると信じるようになる<ref name="Johns">{{cite book|author=Stephen M. Johnson|title=Humanizing the narcissistic style|url= |accessdate=16 07 2013|date=1 May 1987|publisher=W.W. Norton|isbn=9780393700374|page=39}}</ref>。

病理的に自己愛的である限りにおいて、彼らは操作的で、非難がましく、自己没頭的で、不寛容で、人の欲求に気がつかず、自分の行動の人への影響を意識せず、他者に対し自分が望むように自分のことを理解するよう強く主張する<ref name= DSM1>[http://www.behavenet.com/capsules/disorders/narcissisticpd.htm full list in DSM-IV-TR, p. 717]</ref>。自己愛的な人物は、他者を犠牲にして自分を守るための様々な戦略を用いる。彼らは他者を[[価値下げ]]し、非難し、傷つける傾向がある。また彼らは怒りと敵意を持って、脅迫的な反応で応じる<ref>Identifying and understanding the narcissistic personality Elsa F. Ronningstam. Oxfard University Press Inc.</ref>。

過度に自己愛的な人物は概して、批判されたときは拒否され、屈辱を与えられ、脅かされたと感じる。これらの危険から自分を守る為に、現実あるいは想像上のものにかかわらず、いかなるわずかな批判に対しても、彼らはしばしば軽蔑、怒り、あるいは無視などで反応する<ref name=DSM2>American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994, p. 659.</ref>。そのような状況を避けるために、自己愛的な人の中には、社会的にひきこもって内気で謙虚であるように装うものもいる。自己愛性パーソナリティ障害の人物が、称賛・是認・注目・肯定的態度が不足していると感じた場合には、彼らは自身が脅かされたという感情をはっきりと示すことがある。

自己愛性パーソナリティ障害の人物は、しばしば野心的で有能なことがあるが、挫折や反対意見、批判に我慢強く耐える能力がなかったり、加えて[[共感性]]の不足が、人と協調的に仕事をすることや、長い期間を要する専門的分野での成果を維持することを困難にしている<ref name=gol2>Golomb, Elan PhD (1992). ''Trapped in the Mirror''. New York: Morrow, p. 22.</ref>。自己愛性パーソナリティ障害の人物は、現実離れなほど誇大的に自己を認識しており、しばしば[[軽躁]]気分を伴って、概して現実の業績に不釣り合いな認識でいる。

=== 分裂（スプリッティング） ===
自己愛性パーソナリティ障害と診断された人々は、中心的な[[防衛機制]]として[[スプリッティング]]を用いる。[[精神分析医]]の[[カーンバーグ]]は『現実の自己が一方にあり、他方に理想自己と理想対象があり、それらの間にある通常の精神的緊張はうず高く築かれた自己意識により排除され、そのような状況の中で現実の自己と理想自己、理想対象が曖昧になっている。それと同時に、受け入れられないイメージの残余部分は抑圧され、外界の対象に[[投影]]され、それらは[[脱価値化]]される』<ref>Kernberg, O.F. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18:51–85, p. 56</ref>と指摘している。

うず高い自己意識と現実の自己の結合は、自己愛性パーソナリティ障害に内在する誇大性の中に見られる。また、これらの過程に固有の防衛機制は、[[脱価値化]]・[[理想化]]・[[否認]]である<ref>Siegel, J.P. (2006). Dyadic splitting in partner relational disorders. Journal of Family Psychology, 20 (3), 418–422</ref>。他の人びとは、唯一の役割である賞賛と是認を与えることで奉仕する、彼らの延長として操作された人々であるか<ref>Kernberg, O.F. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18:51–85, p. 52</ref>、あるいは自己愛者の誇大性と共謀することが出来なかった為に、価値がないと見なされた人々のどちらかである<ref>Kernberg, O.F. (1970). Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities. Journal of the American Psychoanalytic Association, 18:51–85</ref>。

=== 恥（羞恥心）との関連 ===
自己愛性パーソナリティ障害は[[羞恥心]]に対する防衛と関連している場合があることが示唆されている<ref name=shame1>Wurmser L, Shame, the veiled companion of narcissism, in The Many Faces of Shame, edited by Nathanson DL. New York, Guilford, 1987, pp. 64–92.</ref>。[[精神科医]]の[[グレン・ギャバード]]は、自己愛性パーソナリティ障害を2つのサブタイプに分類できるであろうことを提案した<ref name=shame2>Gabbard GO, [http://jppr.psychiatryonline.org/cgi/external_ref?access_num=2819295&link_type=MEDTwo subtypes of narcissistic personality disorder.] Bull Menninger Clin 1989; 53:527–532.</ref>。ギャバードは'''無関心型'''は誇大的で、傲慢で、無神経であり、'''過敏型'''は容易に傷つき、過度に敏感で、恥ずかしがるという特徴を見いだした。ギャバードによれば、無関心型は賞賛への欲求と羨望の感情を示し、羞恥心を秘めた内在化された劣った自己とは対照的な、力強い、誇大的な自己を評価しているが、一方過敏型は他者を不当な加害者と見ることで価値下げし、無効化する。

また、ジェフリー・キャンベルは[[スキーマセラピー]]という言葉を作り（その技法は元来精神科医の[[アーロン・ベック]]が発展させたものであるが）、自己愛性パーソナリティ障害と羞恥心を関連させた。キャンベルは感情剥奪と権利主張のスキーマに加え、いわゆる不完全性のスキーマを自己愛性パーソナリティ障害の中心的スキーマと捉えた<ref>Young, Klosko, Weishaar: Schema Therapy – A Practitioner's Guide, 2003, p. 375.</ref>。

== 類型 ==
自己愛性格者は、古くは[[ヴィルヘルム・ライヒ]]によって、自己確信的で傲慢な人格をもつ男根期的自己愛性格が記載された<ref>{{Cite book |和書 |author=ウィルヘルム・ライヒ（著）、小此木啓吾（訳） |year=1966 |month=11 |title=性格分析 ―その技法と理論 |publisher=[[岩崎学術出版社]] |isbn=9784753366071 |ref= }}</ref>。その後カーンバーグとコフートによって病理と構造が明らかにされ、疾患単位としての自己愛性パーソナリティ障害概念が確立された。現代に至るまでに多くの研究が行われ、分析が深められている。

[[ジェームス・マスターソン|マスターソン]]は自己顕示型（exhibitionistic）と引き出し型（closet ; 臆病な型）<ref>[[#ジェームス・F・マスターソン (1990) |ジェームス・F・マスターソン (1990) ]] pp.5-6</ref>に、ブロウセックは自己中心型（egotistical）と解離型（dissociative）<ref>{{Cite journal |first=F |last=Broucek |title=Shame and its relationship to early narcissistic developments |journal=International Journal of Psychoanalysis |volume=63 |issue= |year=1982 |month= |publisher= |pages=369-378 }}</ref>に分類した。バーンスタインは賞賛を過剰に求める渇望型（craving）、猜疑的で自分が一番と妄想する妄想型（paranoid）、活発だが傲慢な男根型（phallic）、物事をねじまげ人を操る操作型（manipulative）<ref>{{Cite journal |first=B |last=Burnsten |title=Some narcissistic state of consciousness |journal=Int. J. Psychoanal |volume=58 |issue= |year=1972 |month= |publisher= |pages=287 }}</ref>の4型を指摘した。[[ロゼンフェルド]]は厚皮（thick skinned）と薄皮（thin skinned）<ref>{{Cite journal |first=H |last=Rosenfeld |title=Impasse and interpretation : Therapeuticand anti-therapeutic factors in the psychoanalytic treatment of psychotic, borderline, and neurotic patients |journal=Tavistock Publications, London |volume=63 |issue= |year=1987 |month= |publisher= |pages=369-378 }}</ref>に、ウィンクは顕在型（overt）と潜在型（covert）<ref>{{Cite journal |first=P |last=Wink |title=Two faces of narcissism |journal=Journal of Personality and social Psychology |volume=61 |issue= |year=1991 |month= |publisher= |pages=590-597 }}</ref>へと分類した。

=== 2つのタイプ ===
数多くの報告が成される中で、自己愛の病理は次第に'''顕在型'''と'''潜在型'''という2つのタイプに大きく型分けされるような障害として認知されてきた。それらの諸特徴を[[現象学]]的に記述し、包括的な報告を行ったのがギャバードである<ref name="gabbard">[[#G・O・ギャバード (1997) |G・O・ギャバード (1997) ]] p.89</ref>。自己愛性パーソナリティ障害を顕在型である'''無関心型'''（'''無自覚型''' ; oblivious）と、潜在型である'''過敏型'''（'''過剰警戒型''' ; hypervigilant）<ref group="注">"oblivious type" は「無自覚型」、"hypervigilant type" は「過剰警戒型」と翻訳されることがある。</ref>の2つに型分けしたギャバードの分類は、現代において広く受け入れられている。これらの表現型の違いは、彼らの持つ誇大的自己が内的にどのように処理されるかによって、その現れ方が変わってきたものと理解される。2つのタイプの対比表は以下である。

{| class="wikitable" style="margin:0 auto; font-size:small"
|+ 自己愛性パーソナリティ障害の2つのタイプ
! style="background-color:#ddf" | 無関心型 (無自覚型)<br />oblivious type
! style="background-color:#edd" | 過敏型 (過剰警戒型)<br />hypervigilant type
|-
| style="width:50%" | 1. 他の人々の反応に気づかない<br />2. 傲慢で攻撃的<br />3. 自分に夢中である<br />4. 注目の的である必要がある<br />5. 「送話器」はあるが「受話器」がない<br />6. 見かけ上は、他の人々によって傷つけられたと感じることに鈍感である
| 1. 他の人々の反応に過敏である<br />2. 抑制的、内気、表に立とうとしない<br />3. 自分よりも他の人々に注意を向ける<br />4. 注目の的になることを避ける<br />5. 侮辱や批判の証拠がないかどうか他の人々に耳を傾ける<br />6. 容易に傷つけられたという感情をもつ。羞恥や屈辱を感じやすい
|}
:<center><small>G・O・ギャバード（1997）<ref name="gabbard"/>を元に作成。</small></center>

[[DSM]]は歴史的にカーンバーグによって記述された攻撃的、顕在的、外向的なタイプを診断基準に組み入れて強調しており、誇大的な自己愛性パーソナリティ障害をかなり正確に記述している。しかし同一の感情的・認知的特徴と精神力動を有する潜在型の自己愛性パーソナリティ障害はほとんど無視されてしまっており、現実の臨床使用においては部分的にしか役に立たないことをギャバードやクーパーらは指摘している<ref>[[#G・O・ギャバード (1997) |G・O・ギャバード (1997) ]] p.87 p.91</ref><ref name="cooper"/>。

=== 回避傾向を持つ群 ===
騒々しく見栄っ張りで、傲慢で人を利用するという明確な自己愛性パーソナリティ障害の人物像とは対照的に、過度に傷つきやすく、失敗を恐れ、恥をかかされることを心配するために人前に出ることを避ける過敏なタイプの自己愛性パーソナリティの人々がいる<ref name="cooper">[[#エルザ・F・ロニングスタム (2003) |アーノルド・M・クーパー (2003) ]] pp.62-78</ref>。

彼らは周囲の人が自分にどういった反応をするかに非常に敏感で、絶えず人に注意を向けている。批判的な反応にはとても過敏で、容易に侮辱されたと感じる。人に非難されたり、欠点を指摘されることを恐れ、社会的に引きこもることで葛藤を避け、自己の万能世界を築きあげようとする一群である。自分は拒絶され軽蔑されるだろうと確信しているために、スポットライトを浴びることを常に避ける。表面的には内気で抑制的に見えるが、その実、精神内界には誇大的な幻想を抱えており、自己愛的活動の大部分を空想の中で行い、それを人に知られないようにしている。彼らの内的世界の核心には、誇大的で顕示的な秘められた願望に根ざした、強い羞恥心がある。一見すると慎み深く、ときに深く共感的に見えることもあるが、それは他者に純粋な関心があるように見せたいという彼らの願望を取り違えているだけである。彼らは自分の心的防衛の最終段階にある抑制的な行動しか目に入らず、自分のことを恥ずかしがり屋で自己主張ができない人間であり、当然受けるべきものも得られない性格だと考えていることがある。現実には持続的な人間関係を持つことが出来ず、共感性の欠如を示し、内に秘めた誇大的な自己像は慎重な面接を繰り返してくことで徐々に明らかになっていくのが、潜在型のナルシストの特徴である<ref name="cooper"/>。

ギャバードは、潜在型の自己愛性パーソナリティ障害の人々は[[回避性パーソナリティ障害]]と関連していることを指摘している<ref>[[#G・O・ギャバード (1997) |G・O・ギャバード (1997) ]] p.201</ref>。また牛島は、現代の操作的診断基準（DSM）においては顕在型の傲慢なタイプは自己愛性パーソナリティ障害と診断されるが、'''潜在型の過敏なタイプは回避性パーソナリティ障害（あるいは[[スキゾイドパーソナリティ障害]]）と診断されてしまうことが少なくない'''と述べている。これらは精神力動的には同じもので、単なる表裏の問題に過ぎず、背景にある自己愛性の問題を把握することが必要であることを指摘している<ref name="ushijima">[[#市橋秀夫編 (2006) |牛島定信 (2006) ]] pp.104-112</ref>。また、牛島と市橋は自己愛性パーソナリティ障害は[[ひきこもり]]の人々にも多く見られることを報告している<ref name="ushijima">[[#市橋秀夫編 (2006) |牛島定信 (2006) ]] pp.104-112</ref><ref name="ichihashi"/>。また丸田は、典型的な症例は無関心型と過敏型の特徴のどちらかを示すが、'''臨床的にはほとんどが両者の混合型'''であり、ひとつの症状軸である『他者の反応に意を介さない vs 他者の反応に対して非常に敏感』を取り上げても、その反応は振り子の両極のように大きく揺れ動くのが特徴であることを指摘している<ref name="maruta">{{Cite journal|和書 |author=丸田俊彦 |title=自己心理学からみた自己愛とその病理 |volume=33 |issue=3 |year=2007 |month=6 |journal=精神療法 |publisher= |location= |pages=273-279 |url= |ref= }}</ref>。現実の自己愛性パーソナリティ障害は、ギャバードの分類した無関心型の極から過敏型の極の間のいずれかにプロットされると考えられる。

=== その他の分類 ===
[[セオドア・ミロン]]は自己愛人格に見られる特徴を描写し、それらを5つの[[サブタイプ]]として分類した<ref name=millon>{{Cite book |first=Theodore |last= Millon |year= 1996 |title=Disorders of Personality: DSM-IV-TM and Beyond |edition= |publisher=John Wiley and Sons |location=New York |page=393 |isbn= 0-471-01186-X }}</ref><ref name=millon9>[http://millon.net/taxonomy/summary.htm Millon, Theodore, Personality Subtypes]</ref>。臨床的にはどのサブタイプにおいてもその純形はほとんど見られず、特徴は少なからず重なり合っているのが普通である<ref name=millon9/>。

{| class="wikitable" style="margin:0 auto; font-size:small"
|-
!|分類
!width="35%"|概要
!width="50%"|人格特性
|-
|'''反道徳的<br />ナルシスト'''
|[[反社会性パーソナリティ障害|反社会的]]特徴を含んでいる。搾取的で、不実で、人をだます、無節操なペテン師という人物像をもつ
|良心に欠けている。無節操で、道理に無関心であり、不実で、詐欺的で、人を欺き、傲慢で、人をモノのように扱う。支配的で、人を軽蔑し、執念深い詐欺師である
|-
|'''多情型（好色的）<br />ナルシスト'''
|[[演技性パーソナリティ障害|演技的]]特徴を含んでいる。[[ドンファン性格]]者（多情で誘惑的）であり、エロティックで魅惑的な自己顕示的人物である
|性的に誘惑的であり、魅惑的で、心を引きつけ、思わせぶりである。舌のよく回る巧みな人物であり、快楽主義的な欲望に耽るが、本当の親密さにはほとんど無関心である。貧乏な人やうぶな人を魅了し、意のままに操る。病的に嘘つきで、人を騙す
|-
|'''代償的<br />ナルシスト'''
|[[受動攻撃性パーソナリティ障害|受動攻撃的]]な特徴を含んでいる。また、過敏で[[回避性パーソナリティ障害|回避的]]な特徴を有している
|自尊心の欠如および劣等感を中和あるいは相殺することに努める。すなわち、自分は優れており、特別で、賞賛されるべきであり、注目に値するという幻想を生み出すことで自己の欠損をバランスしようとする。それらの自己価値感は自身を強調した結果生まれたものである
|-
|'''エリート主義的<br />ナルシスト'''
|純粋なタイプである。[[ヴィルヘルム・ライヒ]]の'''男根自己愛型'''人格に相当する
|偽りの業績や特別な子ども時代の体験のために、自分は特権的で、特別な能力を有すると信じている。しかし、立派な外見と現実との間に関連はほとんどない。恵まれた、上昇気流にのった良好な社会生活を求め、人との関わりにおいては特別な地位や優越が得られる関係を築こうとする
|-
|'''狂信的<br />ナルシスト'''
| [[妄想性パーソナリティ障害|妄想的]]な特徴をもつ
|自尊心はひどく幼少時代に捉われており、普段から誇大妄想的傾向を示し、全能の神であるという幻想を抱いている人物である。自分は重要ではなく、価値が無いという幻想と戦っており、素晴らしいファンタジーを夢想すること、あるいは自己鍛錬を通じて、自尊心を再確立しようと試みている。他者から是認や支持を得ることができない時には、壮大な使命を帯びた英雄的で崇拝される人物の役割を担おうとする
|}
:<center><small>セオドア・ミロン（2003）<ref>[[#エルザ・F・ロニングスタム (2003) |セオドア・ミロン (2003) ]] pp.79-101</ref>を元に作成。</small></center>

=== 共通特徴 ===
自己愛性パーソナリティ障害は、'''対人関係における搾取的行動、共感性の欠如、激しい羨望・攻撃性・自己顕示欲'''という諸々の特徴を示す<ref name="ReferenceB">''Initial Construction and Validation of the Pathological Narcissism Inventory'', Aaron L. Pincus, Emily B. Ansell, Claudia A. Pimentel, Nicole M. Cain, Aidan G. C. Wright, Kenneth N. Levy</ref>。彼らの持つもう一つの側面は、その'''傷つきやすさ'''である。意識的なレベルでは、それは'''無力感、空虚感、低い自尊心、羞恥心'''に由来するものである。それは彼らが求めたり、期待する支持が与えられない状況や、自己主張が不可能なために退避するような状況において、親しくなることを回避するという行動で表現されることがある<ref name="ReferenceB"/>。

自己愛の病理は軽症から重症まで連続的な拡がりをもち、その自己表現形式も多様である。


== 治療 ==
== 治療 ==
=== 概要 ===
*精神分析
治療の中心は[[精神療法]]である。[[薬物療法]]は抑うつ症状等に対する[[対症療法]]として行う。
*認知療法
*薬物療法…抗うつ剤（うつ病圏で受診が多いため）
*リチウム（気分変動がよくみられるため）


== 疫学 ==
=== 病理学 ===
自己愛性格者及び自己愛性パーソナリティ障害に対する治療的試みは、[[フロイト]]、[[ジェームス・マスターソン|マスターソン]]、[[カーンバーグ]]、[[コフート]]によるものが広く知られている<ref name="freud"/><ref name="masterson"/><ref name="maruta"/><ref>[[#ハインツ・コフート (1994) |ハインツ・コフート (1994) ]]</ref>。
*一般人口では1%以下。
*病院患者の中では2～16%。
*女性＜男性　50～70%は男性。


[[ジークムント・フロイト]]は、現代の疾患単位でいえば[[統合失調症]]や自己愛性パーソナリティ障害の人々が含まれる「[[自己愛神経症]]」の治療を行っていたが、これらの患者には[[対象転移]]が生じず、[[自己愛転移]]しか生じないため、[[精神分析]]では治療できないと結論づけていた<ref name="freud">[[#フロイト (1977) |ジークムント・フロイト (1977) ]] pp.226-227</ref>。[[ジェームス・マスターソン|マスターソン]]は、不安を防衛するために、自己愛型防衛を用いる境界性パーソナリティ障害患者を報告しており、自己愛性パーソナリティ障害との連続性を明示するとともに、治療戦略上その鑑別が重要であることを指摘した<ref name="masterson">[[#ジェームス・F・マスターソン (1990) |ジェームス・F・マスターソン (1990) ]] pp.29-39</ref>。カーンバーグとコフートは、自己愛性パーソナリティ障害に見られる転移を、受容あるいは解釈することで治療可能であることを報告した<ref name="maruta"/>。
== 経過・予後 ==
*思春期に診断されることは稀。大人になってから（性格は青年期以後に出来上がるため）。
*パーソナリティ障害で、長く続くもの。
*慢性的で治療困難。自分の美しさや力、若さは失われていくものだけに一層自己愛にしがみつくこともある。
*中年期の危機を迎えやすい。


カーンバーグとコフートの治療理論にはそれぞれ対照的な部分があるが、それは素材となった患者群の違いによるところが大きいといわれる。コフートが診療を行った患者は、自己評価の傷つきやすさを抱えながらもそれなりの社会適応を果たしており、外来治療が可能な人々であった。対してカーンバーグの患者は入院治療を必要とする人達を含むより重症の患者群であり、[[境界性パーソナリティ障害]]と区別がつかない人達を含んでいた<ref name="maruta"/>。両者の治療論は以下である。
== 鑑別診断・合併症 ==

;[[境界性パーソナリティ障害]]との区別:自己愛性には情緒的無関心がみられる。
{| class="wikitable" style="margin:0 auto; font-size:small"
;強迫性パーソナリティ障害:自己愛性の方が、共感性・関係性が低い。
;[[妄想性パーソナリティ障害]] :これには幼児的万能感はない。
|+ 自己愛性パーソナリティ障害の精神力動的理解と治療
! style="background-color:#ddf" | カーンバーグ
;合併症:気分変調障害、大うつ病、躁病、拒食症、薬物依存。
!
;[[演技性パーソナリティ障害]]、[[反社会性パーソナリティ障害]]、[[妄想性パーソナリティ障害]]。
! style="background-color:#edd" | コフート
|-
| ・怒りを生得的に持ち合わせた一次的なものと見る<br />・自己愛性人格は境界性人格の下位分類である<br />・誇大的自己は病的構造と見る<br />・理想化を防衛手段として直面化し、解釈する
! 理解
| ・怒りは共感的反応を得られない時に生じる二次的なものと見る<br />・自己愛性人格は境界性人格とは区別される<br />・誇大的自己は正常な発達過程で見られる<br />・理想化を正常な発達欲求として受け入れる
|-
| style="width:48%" | 親が自分の自己愛の道具として特別な子を求めるなどの不適切な養育に加え、先天的な子どもの羨望と攻撃性の強さを重視する『'''葛藤モデル'''』。自分の内部にあるアグレッションが強すぎるためにコントロールできないほどの『葛藤』が生じるのだと考え、解釈を通して直面化を繰り返し、自我を賢くすることを目指す
! 原因
| style="width:48%" |共感的な親子関係が築けなかったために心が十分に成長しなかったという後天的な環境要因を重視する『'''欠損モデル'''』。この場合の欠損は生まれついてのものではなく、養育過程で生じた後天的な『欠損』を意味し、共感を用いて育て直し、心理的構造である自己評価調節機能と緊張緩和機能の内在化を目指す
|-
| 幼年時代の処理できなかった原始的な怒りの感情が、外界へ投影されることで生じる恐怖・憎しみ・怒り・羨望の感情を解釈を通じて繰り返し直面化する。自分の悪い部分などを他者へ投影するなどした時に、本当は患者自身に抱えきれない葛藤があることを教えてゆく。被害妄想的な世界は、実は自分の中にある幼い頃の感情が外界に投影されたものであることを解釈し、洞察を助ける
! 治療
| 理想化転移を引き受ける。共感的に患者の誇大性と能力を承認しながらも（鏡転移）、現実と乖離している部分を現実に照らし合わせて修正していく。間違いや失敗には素直に謝るなど、理想化対象である治療者にも至らない部分があるという認識を与える（適量の欲求不満）。患者の自己の欠損を解釈していく過程を積み重ねる中で、治療者のもつ安定した自己機能を取り込み、自己の欠損を埋める新しい心理構造の獲得を援助する（変容性内在化）
|-
| 誇大的で要求がましい自信過剰タイプ (ギャバードの無関心型に相当)
! 分類
| 自己評価が低く羞恥傾向があり、しばしば心身不全感を訴えるタイプ（ギャバードの過敏型に相当)
|}
:<center><small>丸田俊彦（2007）<ref name="maruta"/>、和田秀樹（2002）<ref>[[#和田秀樹 (2002) |和田秀樹 (2002)]] pp.93-134</ref>を元に作成。</small></center>

== 関連疾患 ==
自己愛性パーソナリティ障害は、[[大うつ病性障害]]（[[うつ病]]）・[[摂食障害]]・[[強迫性障害]]・[[物質関連障害]]および[[反社会性パーソナリティ障害]]、[[境界性パーソナリティ障害]]、[[演技性パーソナリティ障害]]、[[妄想性パーソナリティ障害]]との併存が見られる<ref>[http://archive.org/details/NarcissisticPersonalityDisorderPrevalenceAndComorbidity NPD prevalence and comorbidity]</ref><ref>[http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pmh.172/abstract Elsa Ronningstam. Narcissistic personality disorder.]</ref>。大うつ病性障害のうち約2割が自己愛性パーソナリティ障害に伴う抑うつ症状という報告がある<ref>[[#岡田尊司 (2004) |岡田尊司 (2004) ]] pp.116-117</ref>。また、潜在型のナルシストは[[回避性パーソナリティ障害]]の診断基準を満たす場合がある<ref name="ushijima"/>。特筆すべきものを以下に挙げる。

=== 境界性パーソナリティ障害 ===
境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害の連続性については多くの指摘がなされている。[[精神病]]と[[神経症]]の境界領域にある疾患群の総称が[[境界例]]であり、神経症側に近いものが自己愛性パーソナリティ障害、他方の極に近いものが境界性パーソナリティ障害であると[[ジェームス・マスターソン|マスターソン]]、[[リンズレー]]は指摘している<ref name="wada">[[#和田秀樹 (2002) |和田秀樹 (2002)]] pp.84-86</ref>。また[[アルフレッド・アドラー|アドラー]]は、境界例患者は治療が進むと自己愛性パーソナリティ障害様の機能や能力を獲得することがあると述べている。[[ストロロウ]]はこれら２つの障害に明確な境界を設けておらず、境界例患者でも自己を保てていれば自己愛性に近くなり、安定性を保てなくなると境界性様の症状が発現することを指摘している。現代精神医学においては、境界性パーソナリティ障害及び自己愛性パーソナリティ障害を連続的なもの、すなわち[[スペクトラム]]として捉える見方が大勢となっている<ref>[[#丸田俊彦 (1992) |丸田俊彦 (1992)]] pp.191-200</ref><ref name="wada"/>。

== 疫学 ==
一般人口における生涯有病率は1％、病院患者においては2％〜16％と推定されている<ref name=AMN/><ref>[http://www.businessday.co.za/Articles/Content.aspx?id=130981 Megalomaniacs abound in politics/medicine/finance] Business Day 2011/01/07</ref>。

[[2009年]]にアメリカの心理学者であるトウェンギとキャンベルにより行われた調査によると、ここ10年で自己愛性パーソナリティ障害の発生率は2倍以上に増加しており、人口の16人に1人が自己愛性パーソナリティ障害を経験していると結論づけられている<ref>Twenge, Jean M. & Campbell, W. Keith The Narcissism Epidemic: Living in the Age of Entitlement (2009)</ref>。


== 脚注 ==
== 脚注 ==
{{Reflist|group=注}}
{{reflist}}

== 出典 ==
{{Reflist|2}}

== 参考文献 ==
*{{Cite book |和書 |author=市橋秀夫（編） |year=2006 |month=05 |title=精神科臨床ニューアプローチ 5 パーソナリティ障害・摂食障害 |publisher=[[メジカルビュー社]] |isbn=9784758302302 |ref=市橋秀夫編 (2006) }}
*{{Cite book |和書 |author=市橋秀夫 |year=2006 |month=09 |title=パーソナリティ障害(人格障害)のことがよくわかる本 |publisher=[[講談社]] |isbn=9784062594080 |ref=市橋秀夫 (2006) }}
*{{Cite book |和書 |author=牛島定信 |year=2012 |month=11 |title=パーソナリティ障害とは何か |publisher=[[講談社]] |isbn=9784062881807 |ref=牛島定信 (2012) }}
*{{Cite book |和書 |author=岡田尊司 |year=2004 |month=06 |title=パーソナリティ障害 ―いかに接し、どう克服するか |publisher=[[PHP研究所]] |isbn=9784569635255 |ref=岡田尊司 (2004) }}
*{{Cite book |和書 |author=狩野力八郎 |year=2007 |month=12 |title=自己愛性パーソナリティ障害のことがよくわかる本 |publisher=[[講談社]] |isbn=9784062594219 |ref=狩野力八郎 (2007) }}
*{{Cite book |和書 |author=G・O・ギャバード（著）、館哲朗（監訳） |year=1997 |month=10 |title=精神力動的精神医学 —その臨床実践「DSM‐IV版」（3）臨床編：II 軸障害 |publisher=[[岩崎学術出版社]] |isbn=9784753397150 |ref=G・O・ギャバード (1997) }}
*{{Cite book |和書 |author=ハインツ・コフート（著）、笠原嘉 他（監訳） |year=1994 |month=03 |title=自己の分析 |publisher=[[みすず書房]] |isbn=9784622040910 |ref=ハインツ・コフート (1994) }}
*{{Cite book |和書 |author=フロイト（著）、高橋義孝 他（訳） |year=1977 |month=02 |title=精神分析入門（下） |publisher=[[新潮社]] |isbn=9784102038062 |ref=フロイト (1977) }}
*{{Cite book |和書 |author=ジェームス・F・マスターソン（著）、富山幸佑 他（訳） |year=1990 |month=09 |title=自己愛と境界例 —発達理論に基づく統合的アプローチ |publisher=[[星和書店]] |isbn=9784791102020 |ref=ジェームス・F・マスターソン (1990) }}
*{{Cite book |和書 |author=丸田俊彦 |year=1992 |month=12 |title=コフート理論とその周辺 —自己心理学をめぐって |publisher=[[岩崎学術出版社]] |isbn=9784753392100 |ref=丸田俊彦 (1992) }}
*{{Cite book |和書 |author=エルザ・F・ロニングスタム（編著）、佐野信也（監訳） |year=2003 |month=11 |title=自己愛の障害 ―診断的、臨床的、経験的意義 |publisher=[[金剛出版]] |isbn=9784772408004 |ref=エルザ・F・ロニングスタム (2003) }}
*{{Cite book |和書 |author=和田秀樹 |year=2002 |month=10 |title=壊れた心をどう治すか —コフート心理学入門 II |publisher=[[PHP研究所]] |isbn= 9784569624587 |ref=和田秀樹 (2002) }}


== 関連項目 ==
== 関連項目 ==
'''精神疾患'''
*[[うつ病]]
*[[強迫性障害]]
*[[パーソナリティ障害]]
*[[パーソナリティ障害]]
*[[境界性パーソナリティ障害]]
*[[境界性パーソナリティ障害]]
*[[回避性パーソナリティ障害]]
*[[ナルシシズム]]
*[[摂食障害]]
*[[自己中心性]] (egocentrism)
*[[神経性無食欲症]]（拒食症）
*[[退却神経症]]

'''用語'''
*[[心理療法]]
*[[防衛機制]]
*[[自己愛]]
*[[自己愛憤怒]]
*[[ひきこもり]]
*[[モラルハラスメント]]
*[[モラルハラスメント]]
*[[凍える鏡]] （自己愛性パーソナリティ障害を扱った映画）


'''学問'''
{{Medical-stub}}
*[[自己心理学]]
{{DEFAULTSORT:しこあいせいはあそなりていしようかい}}

== 外部リンク ==
*[http://allabout.co.jp/gm/gc/377610/ All About - 自己愛性パーソナリティ障害の特徴・症状・治療法] {{ja icon}}
*[http://allabout.co.jp/gm/gc/371375/ All About - 若者に急増！責任転嫁する「自己愛型人間」の直し方] {{ja icon}}
*[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001930/ PubMed - Narcissistic personality disorder] {{en icon}}
*[http://www.mayoclinic.com/health/narcissistic-personality-disorder/DS00652/DSECTION=symptoms Mayo Clinic - Narcissistic personality disorder] {{en icon}}

[[Category:精神疾患]]
[[Category:精神疾患]]
[[Category:パーソナリティ障害]]
[[Category:パーソナリティ障害]]
{{DSMにおけるパーソナリティ障害}}

{{ICD-10におけるパーソナリティ障害}}
[[en:Narcissistic personality disorder]]
{{DEFAULTSORT:しこあいせいはあそなりていしようかい}}
[[fi:Narsistinen persoonallisuushäiriö]]
[[fr:Trouble de la personnalité narcissique]]
[[he:הפרעת אישיות נרקיסיסטית]]
[[it:Disturbo narcisistico di personalità]]
[[lt:Narcisistinis asmenybės sutrikimas]]
[[nl:Narcistische persoonlijkheidsstoornis]]
[[no:Narsissistisk personlighetsforstyrrelse]]
[[pl:Osobowość narcystyczna]]
[[sv:Narcissistisk personlighetsstörning]]

2013年8月3日 (土) 06:01時点における版

自己愛性パーソナリティ障害
カラヴァッジオによって描かれたナルキッソス
水面に反射した自分自身を見つめている
概要
診療科 精神医学, 臨床心理学
分類および外部参照情報
ICD-10 F60.8
ICD-9-CM 301.81
MedlinePlus 000934
MeSH D010554
パーソナリティ障害
A群（奇異型）
B群（劇場型）
C群（不安型）
特定不能
カテゴリ カテゴリ

自己愛性パーソナリティ障害（じこあいせいパーソナリティしょうがい、英: Narcissistic personality disorder ; NPD）とは、ありのままの自分を愛することができず、自分は素晴らしく特別で偉大な存在でなければならないと思い込むパーソナリティ障害の一類型である[1]。初めて定式化されたのは1968年の事であり、歴史的には誇大妄想狂および過度の自己中心性と呼ばれた。

概要

自己愛性パーソナリティ障害と診断される人々は、自己の重要性に関する不釣り合いな感覚に特徴付けられる。彼らはその信念や行動において、誇大性を示し、またその権利があるという感覚を有している。彼らは称賛を強く求めるが、他方で他者に対する共感能力は欠けている。一般にこれらの性質は、強力な劣等感および決して愛されないという感覚に対する防衛によるものと理解される。背後には茫漠たる自己不信が控えており、自分を愛することができないことが、様々な困難と生き辛さを生み出す障害である[1]。

歴史

極端なうぬぼれと自己中心性を表現するためにナルシシズムという言葉を使用するのは、現代の医学分類である自己愛性パーソナリティ障害の遥か以前に遡る。この状態が名付けられたのは、神話においてギリシア人のナルキッソスという青年が、泉に映った自分自身に恋焦がれるようになった後のことである。彼は初めの内は反射が自分を映したものだとは気がつかなかったが、しかし彼は自分の外に実在しないものに恋焦がれていたという事実に気がついたとき、悲しみのあまり死に絶えてしまった。これが神話の唯一の物語というわけではないが、最もポピュラーな物語の一つである[2]。

1967年、オットー・カーンバーグによって自己愛性人格構造[3]という言葉が導入され、1968年にはハインツ・コフートによってはじめて自己愛性パーソナリティ障害[4]という言葉が提唱された。

診断基準

DSM-IV-TR

誇大性（空想または行動における）、賞賛されたいという欲求、共感の欠如の広範な様式で、成人期早期までに始まり、種々の状況で明らかになる。以下のうち5つ（またはそれ以上）によって示される。

  1. 自己の重要性に関する誇大な感覚（例：業績や才能を誇張する、十分な業績がないにもかかわらず優れていると認められることを期待する）
  2. 限りない成功、権力、才気、美しさ、あるいは理想的な愛の空想にとらわれている。
  3. 自分が “特別” であり、独特であり、他の特別なまたは地位の高い人たちに（または施設で）しか理解されない、または関係があるべきだ、と信じている。
  4. 過剰な賞賛を求める。
  5. 特権意識、つまり、特別有利な取り計らい、または自分の期待に自動的に従うことを理由なく期待する。
  6. 対人関係で相手を不当に利用する、つまり、自分自身の目的を達成するために他人を利用する。
  7. 共感性の欠如：他人の気持ちおよび欲求を認識しようとしない、またはそれに気づこうとしない。
  8. しばしば他人に嫉妬する、または他人が自分に嫉妬していると思い込む。
  9. 尊大で傲慢な行動、態度
高橋三郎、大野裕、染矢俊幸（訳）『DSM‐IV‐TR 精神疾患の診断・統計マニュアル 新訂版』医学書院、2003年12月。 [5] より引用。

ICD-10

世界保健機関（WHO）が発表するICD-10においては、自己愛性パーソナリティ障害は他の特定のパーソナリティ障害（F60.8）に分類されている[6]。ICD-10は、いかなる特定のパーソナリティ障害の診断においても同様に、一連のパーソナリティ障害の全般的診断基準を満たすことを必要条件としている。

症状

メイヨクリニックによると、自己愛性パーソナリティ障害は劇的で感情的な行動に特徴づけられ、反社会性パーソナリティ障害及び境界性パーソナリティ障害と同じカテゴリに属する[7]。自己愛性パーソナリティ障害は主に以下の症状を含んでいる。

自己愛性パーソナリティ障害の症状
  • 人より優れていると信じている
  • 権力、成功、自己の魅力について空想を巡らす
  • 業績や才能を誇張する
  • 絶え間ない賛美と称賛を期待する
  • 自分は特別であると信じており、その信念に従って行動する
  • 人の感情や感覚を認識しそこなう
  • 人が自分のアイデアや計画に従うことを期待する
  • 人を利用する
  • 劣っていると感じた人々に高慢な態度をとる
  • 嫉妬されていると思い込む
  • 他人を嫉妬する
  • 多くの人間関係においてトラブルが見られる
  • 非現実的な目標を定める
  • 容易に傷つき、拒否されたと感じる
  • 脆く崩れやすい自尊心を抱えている
  • 感傷的にならず、冷淡な人物であるように見える

これらの症状に加え、自己愛性パーソナリティ障害の人物は傲慢さを示し、優越性を誇示し、権力を求め続ける傾向がある[8]。自己愛性パーソナリティ障害の症状は、高い自尊心と自信を備えた個人の特徴と似通っていると捉えることができる。そこに違いが生じるのは、これらの特徴を生み出す、基底にある心理機構が病理的であるかどうかである。自己愛性パーソナリティ障害の人物は人より優れているという固有の高い自己価値感を有しているが、実際には脆く崩れやすい自尊心を抱えている。批判を処理することができず、自己価値観を正当化する試みとして、しばしば他者を蔑み軽んじることで内在された自己の脆弱性を補おうとする。痛ましい水準の自己価値観を有する他の心理学的状態とは対照的に、自己愛的な性格を特徴づけるのはまさにこの所以である[7]。

児童期の特性

幼少期における高い自己意識と誇大的な感覚はナルシシズムには特徴的なものであり、正常な発達の一部である。概して児童は、現実の自分と、自己に関して非現実的な視点の元となる理想自己との間にある違いを理解できない。8歳を過ぎると、自己意識にはポジティブなものとネガティブなものの両方が存在し、同年代の友人との比較を基盤にして発達し始め、より現実的なものになる。自己意識が非現実的なままで留まる原因として二つの要素が挙げられており、機能不全の交流様式として、親が子に対して過度の注意を向けること、あるいは注意が過度に不足していることのいずれかが挙げられる。その子供は注意もしくはケアの不足により生じた自己の欠損を、誇大的な自我意識という手段で埋め合わせようとするだろう[9]。

児童期ナルシシズム測定（CNS）尺度によると、自己愛的な子供は他者によい印象を与え、称賛を得ることを求め続けるが、誠実な友情を形作ることにいかなる関心も持たないと結論づけられた。CNSの研究者達は、児童期のナルシシズムは西側社会においてより優勢に見られることを測定した。過度に個人を称賛することに焦点を当てたいかなる活動も、自己愛的な側面を強めうる。ナルシシズムを先鋭化させる、あるいは保護する因子を発見する更なる調査が求められている[9]。

原因

自己愛性パーソナリティ障害の原因は知られていないが、アーノルド・クーパーらは様々な研究から可能性として以下の項目をリスト化した[10]。

自己愛性パーソナリティ障害の原因となる因子
  • 生来の過度に敏感な気質
  • 現実に立脚しない、バランスを欠いた過度の称賛
  • 良い行動には過度の称賛、悪い行動には過度の批判が幼少期に加えられた
  • 親、家族、仲間からの過剰な甘やかし、過大評価
  • 並外れて優れた容姿、あるいは能力に対する大人からの称賛
  • 幼少期の激しい心理的虐待
  • 予測がつかず信頼に足らない親の養育
  • 親自身の自尊心を満足させるための手段として評価された

いくつかの自己愛的な特徴はありふれたもので、正常な発達段階においても見られる。これらの特徴が人間関係の失敗によって複合的なものとなり、成人期にまで持続し続けると、症状が最も激しくなった時点で自己愛性パーソナリティ障害と診断されることになる[11]。この障害の原因は、フロイディアンの言葉で言えば、発達上の早期幼年時代への固着の結果であるとする精神療法家もいる[12]。

学説

ジュラ・ベンツールによって描かれたナルキッソス

病理的なナルシシズムは重症度の連続体の中に生じる。その中でも極端な形のものが、自己愛性パーソナリティ障害である。自己愛性パーソナリティ障害は、自分は人に根本的に受け入れられない欠陥があるという信念の結果によるものと考えられている[13][14]。この信念は無意識下に保持されているため、そのような人は、もし尋ねられても、概してそのような事実を否定するであろう。人が彼らの不完全性（と彼らが思うこと）を認識し、それに続いて耐え難い拒絶や孤立が生じることを防ぐために、その様な人々は他者の自分に対する視点と行動を強力にコントロールしようとする。

病理的なナルシシズムは、幼年期の世話役である親との関係性の質の低下によって発達することがあり、そのような関係性においては、両親は健全で共感的な愛情を彼らに与えることが出来なかった。その結果として子どもは、自分が人にとって何の重要性も持たず、関係性もないと認識してしまう。このような子どもは概して、自分には価値が無く、誰にも必要とされないというパーソナリティ上の欠陥をいくらか有していると信じるようになる[15]。

病理的に自己愛的である限りにおいて、彼らは操作的で、非難がましく、自己没頭的で、不寛容で、人の欲求に気がつかず、自分の行動の人への影響を意識せず、他者に対し自分が望むように自分のことを理解するよう強く主張する[16]。自己愛的な人物は、他者を犠牲にして自分を守るための様々な戦略を用いる。彼らは他者を価値下げし、非難し、傷つける傾向がある。また彼らは怒りと敵意を持って、脅迫的な反応で応じる[17]。

過度に自己愛的な人物は概して、批判されたときは拒否され、屈辱を与えられ、脅かされたと感じる。これらの危険から自分を守る為に、現実あるいは想像上のものにかかわらず、いかなるわずかな批判に対しても、彼らはしばしば軽蔑、怒り、あるいは無視などで反応する[18]。そのような状況を避けるために、自己愛的な人の中には、社会的にひきこもって内気で謙虚であるように装うものもいる。自己愛性パーソナリティ障害の人物が、称賛・是認・注目・肯定的態度が不足していると感じた場合には、彼らは自身が脅かされたという感情をはっきりと示すことがある。

自己愛性パーソナリティ障害の人物は、しばしば野心的で有能なことがあるが、挫折や反対意見、批判に我慢強く耐える能力がなかったり、加えて共感性の不足が、人と協調的に仕事をすることや、長い期間を要する専門的分野での成果を維持することを困難にしている[19]。自己愛性パーソナリティ障害の人物は、現実離れなほど誇大的に自己を認識しており、しばしば軽躁気分を伴って、概して現実の業績に不釣り合いな認識でいる。

分裂（スプリッティング）

自己愛性パーソナリティ障害と診断された人々は、中心的な防衛機制としてスプリッティングを用いる。精神分析医のカーンバーグは『現実の自己が一方にあり、他方に理想自己と理想対象があり、それらの間にある通常の精神的緊張はうず高く築かれた自己意識により排除され、そのような状況の中で現実の自己と理想自己、理想対象が曖昧になっている。それと同時に、受け入れられないイメージの残余部分は抑圧され、外界の対象に投影され、それらは脱価値化される』[20]と指摘している。

うず高い自己意識と現実の自己の結合は、自己愛性パーソナリティ障害に内在する誇大性の中に見られる。また、これらの過程に固有の防衛機制は、脱価値化・理想化・否認である[21]。他の人びとは、唯一の役割である賞賛と是認を与えることで奉仕する、彼らの延長として操作された人々であるか[22]、あるいは自己愛者の誇大性と共謀することが出来なかった為に、価値がないと見なされた人々のどちらかである[23]。

恥（羞恥心）との関連

自己愛性パーソナリティ障害は羞恥心に対する防衛と関連している場合があることが示唆されている[24]。精神科医のグレン・ギャバードは、自己愛性パーソナリティ障害を2つのサブタイプに分類できるであろうことを提案した[25]。ギャバードは無関心型は誇大的で、傲慢で、無神経であり、過敏型は容易に傷つき、過度に敏感で、恥ずかしがるという特徴を見いだした。ギャバードによれば、無関心型は賞賛への欲求と羨望の感情を示し、羞恥心を秘めた内在化された劣った自己とは対照的な、力強い、誇大的な自己を評価しているが、一方過敏型は他者を不当な加害者と見ることで価値下げし、無効化する。

また、ジェフリー・キャンベルはスキーマセラピーという言葉を作り（その技法は元来精神科医のアーロン・ベックが発展させたものであるが）、自己愛性パーソナリティ障害と羞恥心を関連させた。キャンベルは感情剥奪と権利主張のスキーマに加え、いわゆる不完全性のスキーマを自己愛性パーソナリティ障害の中心的スキーマと捉えた[26]。

類型

自己愛性格者は、古くはヴィルヘルム・ライヒによって、自己確信的で傲慢な人格をもつ男根期的自己愛性格が記載された[27]。その後カーンバーグとコフートによって病理と構造が明らかにされ、疾患単位としての自己愛性パーソナリティ障害概念が確立された。現代に至るまでに多くの研究が行われ、分析が深められている。

マスターソンは自己顕示型（exhibitionistic）と引き出し型（closet ; 臆病な型）[28]に、ブロウセックは自己中心型（egotistical）と解離型（dissociative）[29]に分類した。バーンスタインは賞賛を過剰に求める渇望型（craving）、猜疑的で自分が一番と妄想する妄想型（paranoid）、活発だが傲慢な男根型（phallic）、物事をねじまげ人を操る操作型（manipulative）[30]の4型を指摘した。ロゼンフェルドは厚皮（thick skinned）と薄皮（thin skinned）[31]に、ウィンクは顕在型（overt）と潜在型（covert）[32]へと分類した。

2つのタイプ

数多くの報告が成される中で、自己愛の病理は次第に顕在型と潜在型という2つのタイプに大きく型分けされるような障害として認知されてきた。それらの諸特徴を現象学的に記述し、包括的な報告を行ったのがギャバードである[33]。自己愛性パーソナリティ障害を顕在型である無関心型（無自覚型 ; oblivious）と、潜在型である過敏型（過剰警戒型 ; hypervigilant）[注 1]の2つに型分けしたギャバードの分類は、現代において広く受け入れられている。これらの表現型の違いは、彼らの持つ誇大的自己が内的にどのように処理されるかによって、その現れ方が変わってきたものと理解される。2つのタイプの対比表は以下である。

自己愛性パーソナリティ障害の2つのタイプ
無関心型 (無自覚型)
oblivious type 		過敏型 (過剰警戒型)
hypervigilant type
1. 他の人々の反応に気づかない
2. 傲慢で攻撃的
3. 自分に夢中である
4. 注目の的である必要がある
5. 「送話器」はあるが「受話器」がない
6. 見かけ上は、他の人々によって傷つけられたと感じることに鈍感である 		1. 他の人々の反応に過敏である
2. 抑制的、内気、表に立とうとしない
3. 自分よりも他の人々に注意を向ける
4. 注目の的になることを避ける
5. 侮辱や批判の証拠がないかどうか他の人々に耳を傾ける
6. 容易に傷つけられたという感情をもつ。羞恥や屈辱を感じやすい
G・O・ギャバード（1997）[33]を元に作成。

DSMは歴史的にカーンバーグによって記述された攻撃的、顕在的、外向的なタイプを診断基準に組み入れて強調しており、誇大的な自己愛性パーソナリティ障害をかなり正確に記述している。しかし同一の感情的・認知的特徴と精神力動を有する潜在型の自己愛性パーソナリティ障害はほとんど無視されてしまっており、現実の臨床使用においては部分的にしか役に立たないことをギャバードやクーパーらは指摘している[34][35]。

回避傾向を持つ群

騒々しく見栄っ張りで、傲慢で人を利用するという明確な自己愛性パーソナリティ障害の人物像とは対照的に、過度に傷つきやすく、失敗を恐れ、恥をかかされることを心配するために人前に出ることを避ける過敏なタイプの自己愛性パーソナリティの人々がいる[35]。

彼らは周囲の人が自分にどういった反応をするかに非常に敏感で、絶えず人に注意を向けている。批判的な反応にはとても過敏で、容易に侮辱されたと感じる。人に非難されたり、欠点を指摘されることを恐れ、社会的に引きこもることで葛藤を避け、自己の万能世界を築きあげようとする一群である。自分は拒絶され軽蔑されるだろうと確信しているために、スポットライトを浴びることを常に避ける。表面的には内気で抑制的に見えるが、その実、精神内界には誇大的な幻想を抱えており、自己愛的活動の大部分を空想の中で行い、それを人に知られないようにしている。彼らの内的世界の核心には、誇大的で顕示的な秘められた願望に根ざした、強い羞恥心がある。一見すると慎み深く、ときに深く共感的に見えることもあるが、それは他者に純粋な関心があるように見せたいという彼らの願望を取り違えているだけである。彼らは自分の心的防衛の最終段階にある抑制的な行動しか目に入らず、自分のことを恥ずかしがり屋で自己主張ができない人間であり、当然受けるべきものも得られない性格だと考えていることがある。現実には持続的な人間関係を持つことが出来ず、共感性の欠如を示し、内に秘めた誇大的な自己像は慎重な面接を繰り返してくことで徐々に明らかになっていくのが、潜在型のナルシストの特徴である[35]。

ギャバードは、潜在型の自己愛性パーソナリティ障害の人々は回避性パーソナリティ障害と関連していることを指摘している[36]。また牛島は、現代の操作的診断基準（DSM）においては顕在型の傲慢なタイプは自己愛性パーソナリティ障害と診断されるが、潜在型の過敏なタイプは回避性パーソナリティ障害（あるいはスキゾイドパーソナリティ障害）と診断されてしまうことが少なくないと述べている。これらは精神力動的には同じもので、単なる表裏の問題に過ぎず、背景にある自己愛性の問題を把握することが必要であることを指摘している[37]。また、牛島と市橋は自己愛性パーソナリティ障害はひきこもりの人々にも多く見られることを報告している[37][1]。また丸田は、典型的な症例は無関心型と過敏型の特徴のどちらかを示すが、臨床的にはほとんどが両者の混合型であり、ひとつの症状軸である『他者の反応に意を介さない vs 他者の反応に対して非常に敏感』を取り上げても、その反応は振り子の両極のように大きく揺れ動くのが特徴であることを指摘している[38]。現実の自己愛性パーソナリティ障害は、ギャバードの分類した無関心型の極から過敏型の極の間のいずれかにプロットされると考えられる。

その他の分類

セオドア・ミロンは自己愛人格に見られる特徴を描写し、それらを5つのサブタイプとして分類した[39][40]。臨床的にはどのサブタイプにおいてもその純形はほとんど見られず、特徴は少なからず重なり合っているのが普通である[40]。

分類 概要 人格特性
反道徳的
ナルシスト 		反社会的特徴を含んでいる。搾取的で、不実で、人をだます、無節操なペテン師という人物像をもつ 良心に欠けている。無節操で、道理に無関心であり、不実で、詐欺的で、人を欺き、傲慢で、人をモノのように扱う。支配的で、人を軽蔑し、執念深い詐欺師である
多情型（好色的）
ナルシスト 		演技的特徴を含んでいる。ドンファン性格者（多情で誘惑的）であり、エロティックで魅惑的な自己顕示的人物である 性的に誘惑的であり、魅惑的で、心を引きつけ、思わせぶりである。舌のよく回る巧みな人物であり、快楽主義的な欲望に耽るが、本当の親密さにはほとんど無関心である。貧乏な人やうぶな人を魅了し、意のままに操る。病的に嘘つきで、人を騙す
代償的
ナルシスト 		受動攻撃的な特徴を含んでいる。また、過敏で回避的な特徴を有している 自尊心の欠如および劣等感を中和あるいは相殺することに努める。すなわち、自分は優れており、特別で、賞賛されるべきであり、注目に値するという幻想を生み出すことで自己の欠損をバランスしようとする。それらの自己価値感は自身を強調した結果生まれたものである
エリート主義的
ナルシスト 		純粋なタイプである。ヴィルヘルム・ライヒの男根自己愛型人格に相当する 偽りの業績や特別な子ども時代の体験のために、自分は特権的で、特別な能力を有すると信じている。しかし、立派な外見と現実との間に関連はほとんどない。恵まれた、上昇気流にのった良好な社会生活を求め、人との関わりにおいては特別な地位や優越が得られる関係を築こうとする
狂信的
ナルシスト 		妄想的な特徴をもつ 自尊心はひどく幼少時代に捉われており、普段から誇大妄想的傾向を示し、全能の神であるという幻想を抱いている人物である。自分は重要ではなく、価値が無いという幻想と戦っており、素晴らしいファンタジーを夢想すること、あるいは自己鍛錬を通じて、自尊心を再確立しようと試みている。他者から是認や支持を得ることができない時には、壮大な使命を帯びた英雄的で崇拝される人物の役割を担おうとする
セオドア・ミロン（2003）[41]を元に作成。

共通特徴

自己愛性パーソナリティ障害は、対人関係における搾取的行動、共感性の欠如、激しい羨望・攻撃性・自己顕示欲という諸々の特徴を示す[42]。彼らの持つもう一つの側面は、その傷つきやすさである。意識的なレベルでは、それは無力感、空虚感、低い自尊心、羞恥心に由来するものである。それは彼らが求めたり、期待する支持が与えられない状況や、自己主張が不可能なために退避するような状況において、親しくなることを回避するという行動で表現されることがある[42]。

自己愛の病理は軽症から重症まで連続的な拡がりをもち、その自己表現形式も多様である。

治療

概要

治療の中心は精神療法である。薬物療法は抑うつ症状等に対する対症療法として行う。

病理学

自己愛性格者及び自己愛性パーソナリティ障害に対する治療的試みは、フロイト、マスターソン、カーンバーグ、コフートによるものが広く知られている[43][44][38][45]。

ジークムント・フロイトは、現代の疾患単位でいえば統合失調症や自己愛性パーソナリティ障害の人々が含まれる「自己愛神経症」の治療を行っていたが、これらの患者には対象転移が生じず、自己愛転移しか生じないため、精神分析では治療できないと結論づけていた[43]。マスターソンは、不安を防衛するために、自己愛型防衛を用いる境界性パーソナリティ障害患者を報告しており、自己愛性パーソナリティ障害との連続性を明示するとともに、治療戦略上その鑑別が重要であることを指摘した[44]。カーンバーグとコフートは、自己愛性パーソナリティ障害に見られる転移を、受容あるいは解釈することで治療可能であることを報告した[38]。

カーンバーグとコフートの治療理論にはそれぞれ対照的な部分があるが、それは素材となった患者群の違いによるところが大きいといわれる。コフートが診療を行った患者は、自己評価の傷つきやすさを抱えながらもそれなりの社会適応を果たしており、外来治療が可能な人々であった。対してカーンバーグの患者は入院治療を必要とする人達を含むより重症の患者群であり、境界性パーソナリティ障害と区別がつかない人達を含んでいた[38]。両者の治療論は以下である。

自己愛性パーソナリティ障害の精神力動的理解と治療
カーンバーグ コフート
・怒りを生得的に持ち合わせた一次的なものと見る
・自己愛性人格は境界性人格の下位分類である
・誇大的自己は病的構造と見る
・理想化を防衛手段として直面化し、解釈する 		理解 ・怒りは共感的反応を得られない時に生じる二次的なものと見る
・自己愛性人格は境界性人格とは区別される
・誇大的自己は正常な発達過程で見られる
・理想化を正常な発達欲求として受け入れる
親が自分の自己愛の道具として特別な子を求めるなどの不適切な養育に加え、先天的な子どもの羨望と攻撃性の強さを重視する『葛藤モデル』。自分の内部にあるアグレッションが強すぎるためにコントロールできないほどの『葛藤』が生じるのだと考え、解釈を通して直面化を繰り返し、自我を賢くすることを目指す 原因 共感的な親子関係が築けなかったために心が十分に成長しなかったという後天的な環境要因を重視する『欠損モデル』。この場合の欠損は生まれついてのものではなく、養育過程で生じた後天的な『欠損』を意味し、共感を用いて育て直し、心理的構造である自己評価調節機能と緊張緩和機能の内在化を目指す
幼年時代の処理できなかった原始的な怒りの感情が、外界へ投影されることで生じる恐怖・憎しみ・怒り・羨望の感情を解釈を通じて繰り返し直面化する。自分の悪い部分などを他者へ投影するなどした時に、本当は患者自身に抱えきれない葛藤があることを教えてゆく。被害妄想的な世界は、実は自分の中にある幼い頃の感情が外界に投影されたものであることを解釈し、洞察を助ける 治療 理想化転移を引き受ける。共感的に患者の誇大性と能力を承認しながらも（鏡転移）、現実と乖離している部分を現実に照らし合わせて修正していく。間違いや失敗には素直に謝るなど、理想化対象である治療者にも至らない部分があるという認識を与える（適量の欲求不満）。患者の自己の欠損を解釈していく過程を積み重ねる中で、治療者のもつ安定した自己機能を取り込み、自己の欠損を埋める新しい心理構造の獲得を援助する（変容性内在化）
誇大的で要求がましい自信過剰タイプ (ギャバードの無関心型に相当) 分類 自己評価が低く羞恥傾向があり、しばしば心身不全感を訴えるタイプ（ギャバードの過敏型に相当)
丸田俊彦（2007）[38]、和田秀樹（2002）[46]を元に作成。

関連疾患

自己愛性パーソナリティ障害は、大うつ病性障害（うつ病）・摂食障害・強迫性障害・物質関連障害および反社会性パーソナリティ障害、境界性パーソナリティ障害、演技性パーソナリティ障害、妄想性パーソナリティ障害との併存が見られる[47][48]。大うつ病性障害のうち約2割が自己愛性パーソナリティ障害に伴う抑うつ症状という報告がある[49]。また、潜在型のナルシストは回避性パーソナリティ障害の診断基準を満たす場合がある[37]。特筆すべきものを以下に挙げる。

境界性パーソナリティ障害

境界性パーソナリティ障害と自己愛性パーソナリティ障害の連続性については多くの指摘がなされている。精神病と神経症の境界領域にある疾患群の総称が境界例であり、神経症側に近いものが自己愛性パーソナリティ障害、他方の極に近いものが境界性パーソナリティ障害であるとマスターソン、リンズレーは指摘している[50]。またアドラーは、境界例患者は治療が進むと自己愛性パーソナリティ障害様の機能や能力を獲得することがあると述べている。ストロロウはこれら２つの障害に明確な境界を設けておらず、境界例患者でも自己を保てていれば自己愛性に近くなり、安定性を保てなくなると境界性様の症状が発現することを指摘している。現代精神医学においては、境界性パーソナリティ障害及び自己愛性パーソナリティ障害を連続的なもの、すなわちスペクトラムとして捉える見方が大勢となっている[51][50]。

疫学

一般人口における生涯有病率は1％、病院患者においては2％〜16％と推定されている[10][52]。

2009年にアメリカの心理学者であるトウェンギとキャンベルにより行われた調査によると、ここ10年で自己愛性パーソナリティ障害の発生率は2倍以上に増加しており、人口の16人に1人が自己愛性パーソナリティ障害を経験していると結論づけられている[53]。

脚注

  1. ^ "oblivious type" は「無自覚型」、"hypervigilant type" は「過剰警戒型」と翻訳されることがある。

出典

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参考文献

  • 市橋秀夫（編）『精神科臨床ニューアプローチ 5 パーソナリティ障害・摂食障害』メジカルビュー社、2006年5月。ISBN 9784758302302。 
  • 市橋秀夫『パーソナリティ障害(人格障害)のことがよくわかる本』講談社、2006年9月。ISBN 9784062594080。 
  • 牛島定信『パーソナリティ障害とは何か』講談社、2012年11月。ISBN 9784062881807。 
  • 岡田尊司『パーソナリティ障害 ―いかに接し、どう克服するか』PHP研究所、2004年6月。ISBN 9784569635255。 
  • 狩野力八郎『自己愛性パーソナリティ障害のことがよくわかる本』講談社、2007年12月。ISBN 9784062594219。 
  • G・O・ギャバード（著）、館哲朗（監訳）『精神力動的精神医学 —その臨床実践「DSM‐IV版」（3）臨床編：II 軸障害』岩崎学術出版社、1997年10月。ISBN 9784753397150。 
  • ハインツ・コフート（著）、笠原嘉 他（監訳）『自己の分析』みすず書房、1994年3月。ISBN 9784622040910。 
  • フロイト（著）、高橋義孝 他（訳）『精神分析入門（下）』新潮社、1977年2月。ISBN 9784102038062。 
  • ジェームス・F・マスターソン（著）、富山幸佑 他（訳）『自己愛と境界例 —発達理論に基づく統合的アプローチ』星和書店、1990年9月。ISBN 9784791102020。 
  • 丸田俊彦『コフート理論とその周辺 —自己心理学をめぐって』岩崎学術出版社、1992年12月。ISBN 9784753392100。 
  • エルザ・F・ロニングスタム（編著）、佐野信也（監訳）『自己愛の障害 ―診断的、臨床的、経験的意義』金剛出版、2003年11月。ISBN 9784772408004。 
  • 和田秀樹『壊れた心をどう治すか —コフート心理学入門 II』PHP研究所、2002年10月。ISBN 9784569624587。 

関連項目

精神疾患

用語

学問

外部リンク

DSM-III-R のみ
DSM-IV のみ
付録に記載
DSM-5
（分類モデル）
A群
B群
C群
DSM-5

III軸にある新たな統合的多次元分類モデルは刺激的なさらなる研究成果を含んでいる

統合失調型
特定のパーソナリティ障害
その他
特定不能の成人のパーソナリティおよび行動の障害
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