XLドイツ航空888T便墜落事故

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XLドイツ航空 888T便
2008年6月1日・シュトゥットガルト空港にて撮影された事故機(D-AXLA)
出来事の概要
日付 2008年11月27日
概要 メンテナンスエラーによるAoA(迎角)センサーの凍結
現場 フランスの旗 フランス地中海カネ=タン=ルシヨン沿岸
乗客数 5
乗員数 2
負傷者数
(死者除く)
0
死者数 7(全員)
生存者数 0
機種 エアバスA320-232
運用者 Flag of Germany.svgXL航空 (ドイツ)

XLドイツ航空888T便墜落事故(XLドイツこうくう888Tびんついらくじこ)とは、2008年11月27日15時46分 (UTC) ごろ、チェック飛行中だったXL航空 (ドイツ)(以下XLドイツ航空)のエアバスA320-232型機(機体記号:D-AXLA)が南フランスカネ海岸沖の地中海に墜落した航空事故である。操縦クルー2人を含む搭乗していた7人の関係者全員が死亡した。

概要[編集]

当該機はもともと2005年にニュージーランド航空が新規購入し、その関連会社を通してXLドイツ航空にドライリースされていたものだった。2008年11月末にリース期間満了により返却される予定で、既に返却のための各種整備や再塗装作業を終了していた。この日は整備や塗装を行ったペルピニャン・リヴザルト空港離発着でXLドイツ航空クルーによるチェック飛行を行ったのちにフランクフルトに回送し、翌日にはニュージーランド航空のパイロットが操縦して帰国する予定だった。同機は2人のドイツ人(XLドイツ航空)が機長副操縦士を務め、これにニュージーランド航空のパイロットがコックピット内の第三シートに立会者として着席した。この他にニュージーランド航空の整備士3人(返却整備の監督・監視が目的)、ニュージーランド民間航空局の技官(帰国時の耐空証明発行が目的)1人の計4人が搭乗していたが、彼らはこのチェックの立会が目的ではなく、フランクフルトに移動するための便乗したものであり、キャビンに座っていた。事故報告書ではドイツ人2人が操縦クルーで、立会をおこなったニュージーランド人パイロットを含めた他の搭乗者5人は「乗客」扱いとなっている。

14時44分にペルピニャン・リヴサルト空港を離陸した888T便は当初、西フランスおよび大西洋(ビスケー湾)上空に出て各種チェックを行い、およそ2時間30分後に再びペルピニャンに帰投する予定をしていた。だが、提出したフライトプランに関してXLドイツ航空とフランス管制側の双方で解釈の相違があり、幾らかの遣り取りの後、一般機の運航を支障するとの理由でチェック飛行の続行が拒否された。このため離陸後60分未満の時点でペルピニャンに戻ることになったが、コックピット内では、帰投までにできることは終えておきたいとの考えから、可能なチェック項目を選んで実施していた。そして最後に、「低速試験」と呼ぶチェックを行い、ゴーアラウンドして(ペルピニャンには着陸せずに)そのままフランクフルトに向かおうということになった。

15時43分41秒、高度4,080フィートでエンジンをアイドルにし、ピッチコントロールだけ (OP DES) で3,000フィートまで降下した。この間に脚を下げ、フラップ位置をFULLにセットし、ランディングコンフィグレーションとなった。

15時44分30秒、機長は高度3,000フィートで安定させて自動でピッチ調節を行って高度を維持するモードにセットした。速度は136ノットだった。エンジンはアイドル状態になっているため速度が低下するので、高度を維持するために機首上げが強まっていった。この機動により、ピッチを制御する水平安定板の自動トリム(電動式)は機首上げ一杯の -11.2 度[1]まで跳ね上がった。

15時44分58秒、高度は2,940フィートで速度は107ノット(Vmin)になった。

通常であれば速度が110ノット強まで下がった段階で「アルファ・プロット (alpha prot)」と呼ばれる失速防止機能が起動し、自動機首上げトリミングは停止し、またエアブレーキ(スピードブレーキ)が引っ込むなどの対応が自動で行われ、操縦スティックに力を加えなければその時の速度が維持されるはずであった。また、ここでパイロットがスティックに力を加えると速度維持機能はキャンセルされて速度が下がるが、およそ107ノットで「アルファ・フロア (alpha floor)」と名付けられた第二の失速防止機能が起動し、自動スロットルがオンになりエンジン出力が離陸推力まで上昇するはずだった。当該フライトで行おうとしていたチェックは、このうちの「アルファ・フロア」機能が正しく働くことを確認するものだった。ちなみに、更にこの状態で自動スロットルを切り、スティックを手前一杯の位置で維持すると、速度が Vmin まで下がった段階で自動スロットルが入りこの速度が維持される機能も備えられていた。

ところが上述の失速防止機能はどれも働かずに速度だけが下がっていき、15時45分5秒、高度2,910フィート、速度は Vmin を下回る99ノット、ピッチ18.6度機首上げの状態で突然失速警報音が鳴りだした。

機長は失速警報時の対応手順に則り、直ちにスロットルを押して離陸推力にセットし、同時に操縦スティックを前に倒して機首下げ操作を行った。これにより一旦はピッチがやや下がり速度も増したので落ち着いたかと思われ、警報音も消えた。だが、それまでの操縦の結果、水平安定板のトリムが機首上げ一杯の位置にあり、かつパイロットはスロットルをほぼ全開状態に維持したため、速度の増加と共に機首が上がりはじめ、スティックをいくら前に押してもこれを止める事ができなかった。機首上げ過大状態になり再び速度が低下し、ついには高度3,788フィートでピッチ角57度、速度40ノット以下という状況に達し、完全な失速錐もみ状態となった。これ以降、脚の引込、フラップやスラットの展開格納その他様々な操作を試みたが、ついに失速状態から回復できないまま海面に激突した。はじめに失速警報音が鳴ってから62秒後であった。

原因[編集]

調査はフランス事故調査委員会 (BEA) を中心に、ドイツの連邦航空機事故調査局 (BFU)、ニュージーランド交通事故調査委員会 (TAIC)、アメリカ国家運輸安全委員会 (NTSB) 及び機体メーカーのエアバスや運航者であるXLドイツ航空の技術者で構成されるグループが行った[2][3]

迎角センサ[編集]

当該機種には3つの迎角センサが備えられているが、そのうち第1(胴体左側)および第2(胴体右側)の2つが正しく動作していなかった。フライト数日前の再塗装作業で、高圧水による洗浄を行った際に、迎角センサに所定のカバーを取り付けておらず、また、規定の水圧水量も守られていなかった。このことによりこれら2つのセンサの回転部分に水が浸入し、この水が飛行時の低い外気温のため凍結して自由回転できなくなり、凍結時(高度およそ32,000フィートで、ほぼ水平飛行中)の読み取り値をずっと出力し続けていた。さらに、これら2つのセンサの出力が、たまたまほぼ同じ値であったため、センサ出力を処理するコンピュータも多数決の理論により、実際には正常値を出力していた3つ目のセンサの情報を棄却した(失速警報は、3つのセンサのうち一つでも計算された閾値を超えれば発報されるロジックが採られていたため設計通りに動作した)。

失速回避機能[編集]

失速防止機構は、主として対気速度と迎角、および自重などの情報を基に計算を行って失速の前兆を予測するが、迎角情報が誤っていたので計算結果も不正確なものとなり、各種の修正が起動する失速速度が低く計算されたため、実際の Vmin(normal law で操縦が継続できる最低速度)を下回っても何らの失速防止機能による修正が起動しなかった。

パイロットらには、速度が下がれば自動的に失速回避装置が動作するはずだとの予断があり、速度が低下して Vmin を過ぎても試験中止といった措置を取らずそのまま何かが起こるのを待ち続けた。この Vmin は計器パネルの速度計上に速度と一緒に表示されるが、当該機では上述の迎角センサ不具合のために異常な低値を表示していたため、あたかも正常な速度範囲内で飛行しているように見えてはいた。だが、(印刷された)チェックプログラムには機体重量に対する関係各速度類の表があり、そこには Vmin が107ノットであることは書かれていた。ただし、このチェックプログラムを持っていたニュージーランド航空の機長は、この試験の実施前に当該表に基づいた Vmin の数値を、操縦しているパイロットらには伝えていなかった。

また、離陸時の総重量からそれまでの飛行に費やした燃料重量を差し引いた機体重量と、その時の速度から計算される必要迎角はこれとは別に計算されており、この計算結果と迎角センサの測定値出力の間の差異過大が検出され、計器パネルにはその旨の警報表示はされていた。これにより計測あるいは計算された機体重量、迎角、速度のどれかにエラーがある可能性を予見することは可能であったと考えられているが、コックピットボイスレコーダー (CVR) に残った会話の中でこれについて触れた遣り取りは記録されていない。

ピッチトリム[編集]

失速状態等の異常姿勢を検知すると、通常の操縦ロジック(ノーマル・ロー、normal law)が異常時のそれ(アブノーマル・オルタネート・ロー、abnormal alternate law もしくはダイレクト・ロー、direct law)に切り替わる。この切り替えが起こると、自動トリム機能は解除され水平安定板はトリムホイールを手動で回さないと動かなくなる。この事はダイレクト・ロー時のみ計器パネルに表示 (“USE MAN PITCH TRIM”) がなされるが、その表示タイミングは失速状態となってからであり、失速回復操作を行っているパイロットにはその表示に目を留める余裕はなかったと考えられ、実際にトリムホイールを手動操作した形跡はない。当該機種では、高機能な自動トリム機構が採用されているので、パイロットは通常運航でトリムホイールを操作することがほとんどないため、このモード切替時においてオートトリムが解除されることに関して失念していた可能性も高い。

失速回避操作[編集]

失速警報音が鳴った際の対応(推力を上げ、操縦スティックを前に倒す)は日ごろの訓練に則ったものであり間違ったものではなかった。だが、その後機首上げが過大となり速度が低下した状態で、スティック操作だけでは機首が下がらない事態となった場合には、トリムの手動操作やエンジン推力を下げる等の操作が必要だったが、これらのいずれもなされなかった。

事故報告書[編集]

2010年9月に発表された報告書では、この事故の原因を以下のように結論した。

  • 正しい出力ができない状態であった迎角センサのため、失速の前兆を検知できない状態の機体で、かつ周到な準備なしに思い付きで過大迎角保護機能のチェックを行ったことにより操縦不能に陥った。
  • 操縦クルーらは、迎角センサの異常を知らなかった。だがチェックプログラムに記載されていた目安となる速度を考慮していれば、失速という事態に至る前に異常に気付き、このチェックを中断することができた。

発端は迎角センサの異常であったが、パイロットが適切な知見や経験を持っていれば失速には至らなかったであろうし、失速後も回復する事は不可能ではなかったとの見方を示した。

参考文献[編集]

  1. ^ エアバス機種は機首上げ方向のトリム量(角度)をマイナスで表す(ボーイング機種ではプラス表示)
  2. ^ NTSB preliminary record
  3. ^ “Accident on approach to Perpignan 2008” (プレスリリース), (2008年12月3日), http://www.bea.aero/anglaise/actualite/pressrelease20081203.html 

外部リンク[編集]