八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故（はちおうじししかいしフッかすいそさんごとふじこ）とは、1982年に八王子市で発生した医療事故である。歯科治療用のフッ化ナトリウム(NaF)と間違えて、毒劇物のフッ化水素酸(HF)を女児の歯に塗布してしまい、女児は激痛でのた打ち回り死亡した。

1982年4月20日午後3時40分頃。八王子市内の歯科医院で、同院の院長（当時69歳）がう蝕予防用のフッ化ナトリウムのラベルがある合成樹脂製小瓶の液体を脱脂綿にしみこませ、市内に住む3歳の女児の歯に塗布したところ、辛いと訴えた。女児が激痛のあまり診察台の上で大暴れを始めた為、女児の母親と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、さらに液体を塗布したが、女児は恐ろしいほどの力で助手らを払いのけ、激痛による痙攣で診察台から跳ね上がって転がり落ちて苦しがり、口からは白煙が上がった。救急車で近所の医院に搬送され、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センターに転送されたが、同日午後6時5分、急性薬物中毒のため死亡した。翌日、女児の通夜の席で、歯科医師は自責の念から、脳血栓の発作を起こし倒れた。人間が知覚し得る最大限の激痛を与えてしまったことに自らの思い上がりを強く恥じ、悔悟の念に打ちのめされていたという。

この液体は、歯科材料商社から大瓶で購入し、歯科医師が当日小瓶に移し替えて使用していたが、事故後、歯科医師の妻（当時59歳）が「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。妻はこの液体を中身ごと自宅の焼却炉で処分した。妻には医学や薬学の知識はなかった。

その後の調べで、同年3月19日に歯科医師の妻が市内の歯科材料業者に、フッ化ナトリウムのつもりで「フッ素」と注文し、業者はこれを歯科技工用のフッ化水素酸と解釈して同院に配達した。その際、毒物及び劇物取締法に基づき、受領書に捺印を求めた。これは、フッ化ナトリウムでは不要のものである。この瓶と従来使用していたフッ化ナトリウムの瓶の意匠が異なることについて、歯科医師は「前年暮から新たに取引を始めた業者であり、別のメーカーの製品ではないか」と思いこみ、品名を確認していなかった。

参考資料

• 朝日新聞縮刷版 1982年4月
• 毎日新聞縮刷版 1982年4月

関連項目

• フッ化水素酸
• フッ化ナトリウム