癌性疼痛

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癌性疼痛とは、腫瘍細胞の浸潤により組織が損傷されたり、あるいは腫瘍に伴う種々の不快感に関連した苦痛全体を指す言葉である。がん患者の70%が痛みを経験するといわれ、その痛みは身体的苦痛だけでなく、心理的・社会的・精神的にも影響を及ぼし患者のQOLを著しく低下させる。ただし、癌性疼痛の約80%は鎮痛薬を適切に使用することによってコントロールできるとされる。

成因

癌性疼痛の主な原因としては、神経因性疼痛、骨転移痛、消化管閉塞（イレウス）、腹部膨満、炎症などがある。神経因性疼痛は腫瘍細胞が神経へ直接浸潤することで生じるもので、損傷神経の支配領域において電撃痛や灼熱痛やアロディニア（触るだけで痛い状態）などを認めるものである。骨転移痛は骨転移により骨で腫瘍が増えて骨をもろくするなどして骨膜がゆがむために骨膜が刺激されて生じる痛みである。また骨転移があるとその部位での病的骨折を起こすことがあり、骨折によっても痛みが生じる。消化管閉塞は消化管の内腔が腫瘍により埋め尽くされるか、外側から消化管が圧迫されるかのどちらかにより通過障害が生じ、障害部位で痛みが生じるものである。腹部膨満は腹水の貯留や肝臓癌の拡大により腹膜が引き伸ばされて生じる鈍痛である。炎症では腫瘍細胞の増殖により免疫細胞が動員されて起きるもので、それらの細胞がPGE2のような発痛物質を産生することで痛みが生じる。これらの痛みの中でも、神経因性疼痛、骨転移痛、消化管閉塞にはオピオイドが効きにくいとされる[1]。

治療

癌性疼痛は主として、NSAID（非ステロイド系抗炎症薬）やアセトアミノフェンのような非オピオイド系鎮痛薬とコデイン、モルヒネ、フェンタニルなどのオピオイド系鎮痛薬を組み合わせて治療が行われる。治療の基本方針はWHOが定めている以下の《癌性疼痛の治療5原則》に従う。

  • 経口投与を基本とする（by mouth）
  • 時間を定めて定期的に投与する（by the clock）
  • 3段階の除痛ラダーに沿って投与する（by the ladder）
  • 患者に見合った個別的な量を投与する（for the individual）
  • 患者に見合った細かい配慮をする（with attention to detail）


ここでいう「細かい配慮」とは、処方の説明や副作用に対する対策のほか、モルヒネなどの「麻薬」に対する誤解を解くことも含まれる。また3段階の除痛ラダーとは次のようなものである[2]。

  1. 非オピオイド（アスピリン、アセトアミノフェン等）± 鎮痛補助薬
  2. 弱オピオイド（コデイン、トラマドール等）+ 非オピオイド ± 鎮痛補助薬
  3. 強オピオイド（モルヒネ、フェンタニル、オキシコドン等）+ 非オピオイド ± 鎮痛補助薬

最初はオピオイドなしから始めて、痛みが残存するないし増強する場合は次の段階の投薬に進む。ラダーの段階は腫瘍の病期とは関係なく、疼痛の強さにより決まるものである。強オピオイドを用いる場合、治療効果や副作用の変動に応じてオピオイドの種類を変えるオピオイドローテーションを行う。

腹部内臓がんによる上腹部痛や限局する痛みの場合は神経ブロックが有効なことがある。

薬剤

非オピオイド

アスピリンやロキソプロフェンなどのNSAIDはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害することで発痛物質であるプロスタグランジン（PGE2）の産生を抑えて鎮痛作用を発揮する。副作用である胃腸障害に注意する。NSAIDとアセトアミノフェンは併用可能である。

非オピオイドはオピオイドとは作用機序が異なるので、併用により相乗効果が期待できる。

弱オピオイド

コデインは約10%が肝臓で代謝されてモルヒネとなり薬効を発揮する。トラマドールは鎮痛補助薬であるSNRIとしての作用もあるとされる。

強オピオイド

オピオイドは神経のμオピオイド受容体のアゴニストとして働くことにより鎮痛作用を発揮する。オピオイドに共通する副作用として便秘、嘔気、眠気がある。嘔気と眠気には慣れることが可能であるが、便秘は慣れて改善することはないので、必要に応じて排便を促進する酸化マグネシウムやセンノシド、ピコスルファートなどで対処する。オピオイドの作用が強すぎて呼吸抑制が出現する場合には、オピオイドの減量もしくは中止を行い、それでも改善しない場合にはナロキソンでオピオイドに拮抗する。

オピオイドローテーションの概要

痛みのない通常の人がモルヒネなどのオピオイドを使用すると精神的依存（いわゆる麻薬中毒）に陥るが、持続して痛みがある人に対して用いる分には精神的依存を形成することはないことが科学的に証明されている[3]。必要となるオピオイドの量は個人個人で変わってくるのでそれぞれに合わせて量を調節すること（タイトレーション）が必要である。モルヒネ、フェンタニル、オキシコドンの3者は互いに変更可能であり、副作用の改善や投与経路の変更をしたいときにはこれらの間で種類を変更することができる。これをオピオイドローテーションという。例えば、経口モルヒネ製剤による便秘や吐気を改善したい場合には、フェンタニルパッチによる経皮投与への変更が有効である。ただし、拮抗性麻薬であるブプレノルフィンやペンタゾシンなどに変更すると退薬症状や疼痛の増強等をきたすので、これらの薬剤への変更は許容されない[4]。

鎮痛補助薬

神経因性疼痛などにはオピオイドだけでは不十分であり、鎮痛補助薬を一緒に使うとよく効くことがある。特に神経因性疼痛のうち「電気が走るような痛み」、「刺すような痛み」などの発作性の痛みには抗けいれん薬が奏功し、「しびれるような痛み」、「熱く焼けるような痛み」などの持続性の痛みには抗うつ薬が奏功するといわれる[5]。

出典

  1. ^ 日本緩和医療学会 がん疼痛治療ガイドライン(2000)真興交易医書出版部 ISBN 978-4-88003-634-2
  2. ^ RUSSELL K. PORTENOY; Three-Step Analgesic Ladder For Management of Cancer Pain (PDF)
  3. ^ 鈴木 勉 慢性疼痛下におけるモルヒネ依存の修飾とその機序 (PDF) 薬学雑誌121(12) 909―914 (2001)
  4. ^ 的場 元弘, がん疼痛治療のレシピ 春秋社(2004)ISBN 978-4393710487
  5. ^ 淀川キリスト教病院ホスピス 編, 緩和ケアマニュアル 改訂4版, (2001)最新医学社 ISBN 978-4-914909-36-9

参考文献

  • 下山直人 編, インフォームドコンセントのための図解シリーズ:がん性疼痛, 医薬ジャーナル ISBN 978-4-7532-2266-7
  • 槇田浩史 監修, がん疼痛緩和ハンドブック, 中外医学社 ISBN 978-4-498-05708-1
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