子宮頸癌
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子宮頸癌（しきゅうけいがん、Cervical cancer）は、子宮頸部と呼ばれる子宮の出口より発生する癌。ヒト乳頭腫ウイルス（HPV)の感染によって発症する性行為感染症。
ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）によって引き起こされる他の疾患としては、尖圭コンジローマ、疣贅があるが、癌がウイルスから創られるというのは、近年の医学的な大発見である。
概要
子宮頸癌は、ほぼ100%ヒトパピローマウイルス (HPV) の長期間の感染による発症である。以下、特に断りのないかぎり本記事では子宮頸部扁平上皮癌について述べる。
子宮頸癌の最大の特徴は、原因がはっきりしている為、予防可能な癌であるという点である。これは異形成（子宮頸癌になる前の病変）が発見可能なためであり、定期的な子宮頸癌検診により、異形成の段階で発見・治療することにより癌の発症を未然に防ぐことができる。
その為、性経験のある女性すべての方に年に一度の子宮癌検査が進められており、欧米ではほとんどの女性が毎年子宮癌検査を進んで受診している。しかし日本では子宮頸癌に対する情報や検査を促す広告が大々的にされているにも関わらず、子宮癌検査の受診率は約2割前後と、とても低い割合にあり、先進国でありながら一向に改善しない現状となっている。 近年、性交開始年齢の低年齢化などにより、20代にも子宮頸癌が増加している傾向がある[1]。HPVは性交経験のある女性の全てに感染の可能性があるが、妊娠回数や出産回数が多い女性、不特定多数の性行為などは、子宮頸癌のリスクを上げる危険性があり、要注意が必要である。とは言え一度しか性行為の経験が無い女性や、出産、妊娠経験が無い女性にも子宮頸癌のリスクは充分ある為、性交経験のある女性全てに注意が必要である。
疫学
日本の子宮癌の罹患者数は2005年のデータで年間17,476人（子宮頸癌：8,474人、子宮体癌：8,189人、どちらか不明な癌：813人）と報告されている（上皮内癌を除く）。年齢別にみた子宮頸癌罹患率は、20歳代後半から40歳前後まで増加した後、横ばいになる。近年の日本の子宮癌罹患者数の推移では、39歳以下での罹患者数の増加が認められる。なお子宮体癌の大部分は40歳以降に発生し、39歳以下の子宮癌のほとんどは子宮頸癌である。また39歳以下では、子宮頸癌は乳癌の次に罹患率が高い。[3]
日本の子宮癌による死亡数は2008年のデータで年間5,709人（子宮頸癌：2,486人、子宮体癌：1,720人、どちらか不明な癌：1,503人）と報告されている。年齢別では30歳代後半からの死亡率の増加が認められる。[3]
病因
子宮頸部扁平上皮癌はヒトパピローマウイルス (HPV) というウイルス感染が原因で引き起こされる。HPV には100以上もの種類があり、皮膚感染型と粘膜感染型の2種類に大別される。子宮頸癌は粘膜感染型 HPV の中でも高リスク型 HPV と呼ばれている性交渉によって感染する一部の HPV が長期間感染することによって引き起こされる。
HPV は性交渉により感染するウイルスであり、性交経験のある女性は、感染の可能性がある。HPV に感染しても多くの場合は、免疫力によって HPV が体内から排除される。HPV 感染の大半は2年以内に自然消失するが、約10%の人では感染が長期化（持続感染化）する。HPV が持続感染化するとその一部で子宮頸部の細胞に異常（異形成）を生じ、さらに平均で10年以上の歳月の後、ごく一部（感染者の1%以下）が異形成から子宮頸癌に進行する。
組織型
ほとんどが子宮頸部に生ずる扁平上皮癌である。粘液腺癌（頸管円柱上皮由来）扁平上皮癌以外で比較的多い。類内膜腺癌、漿液性腺癌、腺扁平上皮癌、粘表皮癌、すりガラス様細胞癌、腺様嚢胞癌などがある。
分類
FIGO分類とTNM分類の2種類がある。日本ではFIGO分類にTNM分類を併記する形式がとられている。以下はFIGO分類である。
- 0期
- 浸潤が認められない上皮内癌 (Carcinoma in situ)。
- I期
- 癌が子宮頸部に限局。
- Ia期
- 組織学的に微小浸潤癌が確認されたもの。
- Ib期
- Ia期以外のI期癌。
- II期
- 癌が子宮頸部を超えて広がるが骨盤壁または腟壁下1/3に達しないもの。
- IIa期
- 腟壁に浸潤するが子宮傍組織へは浸潤しないもの。
- IIb期
- 子宮傍組織に浸潤したもの。
- III期
- 骨盤壁に浸潤したか腟壁下1/3に達したもの。
- IIIa期
- 腟壁下1/3に達するが骨盤壁へは浸潤しないもの。
- IIIb期
- 骨盤壁に浸潤したもの。
- IV期
- 癌が骨盤腔を超えて広がるか、膀胱、直腸の結膜に浸潤したもの。
- IVa期
- 膀胱、直腸の粘膜への浸潤があるもの。
- IVb期
- 小骨盤腔を超えて広がるもの。
- Ch
- Ia期までの症例で子宮摘出を行ったところ、癌が子宮を超えて広がっていたことが判明したもの。
症状
初期の子宮頸癌はほとんど自覚症状がない。癌が進行すると不正出血が見られる場合もある。
検診
日本国内で実施されている子宮頸癌検診の検査法は細胞診とHPV検査である。いずれもWHOで子宮頸癌の検診検査として有効性が認められた検査法。
細胞診
細胞診は子宮頸癌を疑うような異常細胞がないか判定する検査。子宮頸部から採取した細胞を色素で染色し、異常細胞がないか顕微鏡で観察する検査法。検査結果は日母分類と呼ばれるクラス分類に従って、以下のいずれかに判定される。
- クラス I : 正常である。
- クラス II : 異常細胞を認めるが良性である。
- クラス IIIa : 軽度～中等度異形成を想定する。
- クラス IIIb : 高度異形成を想定する。
- クラス IV : 上皮内がんを想定する。
- クラス V : 浸潤がん（微小浸潤がん）を想定する。
クラス IIIa 以上の場合は精密検査を実施。細胞診による癌または前癌病変の発見率は約70%とされている。細胞診結果の記述法として上記の日母分類(クラス分類と異形成の対比)の他に、Papanicolaou(Class)分類、WHO分類、CIN分類、ベセスダシステム(医会分類)などが知られている。
HPV 検査
HPV 検査は子宮頸癌の原因である高リスク型 HPV 感染の有無を判定する検査。細胞診と同様に子宮頸部から採取した細胞を用い、HPV 感染を判定する検査法。30歳以上では10%弱が HPV 陽性と判定される。HPV 検査による癌または前癌病変の発見率は約95%とされている。細胞診と HPV 検査を併用した場合、癌または前癌病変の発見率はほぼ100％とされている。
診断
検診の結果、細胞診クラス IIIa 以上であったり、HPV に持続感染しているなど、精密検査の必要性があると判断された場合は精密検査を実施し、最終的な診断を行う。
精密検査ではまず、コルポスコープと呼ばれる拡大鏡を用いて子宮頸部粘膜表面を拡大し、観察するコルポ診と呼ばれる検査を行う。その際3 - 5%の酢酸を子宮頸部に接触させそれによる変化をも所見とする。コルポ診で異常を疑う箇所がみられた場合、その部分の組織を採取し、組織診と呼ばれる病理学的検査を行い、確定診断を行う。
予防
子宮頸癌は性交渉を持たないことで、或いは検診を定期的に受診することで予防可能である。
また、HPV 感染のうち、下記4種類に対する発病に関してはワクチンもある。
HPV は性交渉により感染するので、他の癌と比べ発症する年代が若い世代にも及び、20代で発症するケースもある。よって20代からの定期検診は有効である。また性交渉の際コンドームを使用することもある程度予防に繋がる。HPV に感染してから異形成（前癌病変）を経て、子宮頸癌を発症するまで、平均十数年以上の長期間を要するが、異形成は子宮頸癌は細胞診と HPV 検査の併用による検診でほぼ確実に発見することが可能である。異形成は外科的治療でほぼ完治する。このため、子宮頸癌は定期的な検診受診で予防が可能といわれている。
- ヒトパピローマウイルス
- ヒトパピローマウイルスワクチン
HPV 6・11・16・18型に対する4価のワクチンと、16・18型に対する2価のワクチンが2006年に米国をはじめ諸外国で承認された。2007年現在、9歳以上が適応で、3回の接種で完了するワクチンである。ワクチンであるのでHPV既感染者には無効である。ワクチンの有効期間は20年以上と予測されている。対象年齢外、男性への効果・安全性は現在米国で研究中である。
4価ワクチンは HPV 6・11・16・18型の四抗原が責任となる病変の予防に関しておよそ欧米では90％以上の有効率があるとメーカーは発表。初性交の前に接種するのが推奨されている。諸外国では小学生のうちに接種する国がほとんどである。頚癌におけるHPV16型と18型の割合は日本では50-70%とされ、欧米の約70%よりも低いことから、2価ワクチンCervarixの効果も欧米よりやや低くなる可能性が指摘されている。しかし、日本でも若年においてはHPV16型と18型の割合が欧米同様高いことが報告されている[4]。 また、ワクチンの接種は定期的な子宮癌検診を代用するものではなく、全ての子宮頸癌を予防できるものでもない。接種後も定期健診は重要である。なお、あくまでワクチンであるので、頸癌の治療効果はない。
日本国内では2009年10月にワクチン認可がされた。予防のためには3回の接種を行う。接種費用は合計4万～5万円である[5]。公費負担で接種をすすめている国の接種率は90％程度である。これに対して、公費負担のない韓国などでの接種率は2-3％にとどまっている。日本では一部の自治体が公費負担による接種を行っている。栃木県大田原市では2010年度から市内の小学6年生の女子児童に対して集団予防接種を市の全額負担で実施することになった。日本における集団予防接種はこれが初めてである[6][7]。
アメリカでは女性自身の身体管理の一環として、腟鏡を使って自分で子宮頚部をセルフチェックすることを推奨する動きがある[8][9]。
治療
異形成の治療法
異形成は程度に応じて軽度異形成、中等度異形成、高度異形成に分類される。また、上皮内癌も高度異形成と同様の取り扱いである。
軽度異形成は HPV が自然消失すると、それに伴い異形成も自然治癒する可能性が高いため、通常は治療を実施しない。
中等度異形成の日本国内での取り扱いは一定していない。経過観察、または治療を行うが、日本産科婦人科学会の治療指針では、16型、18型、31型、33型、35型、45型、52型、58型は癌化リスクが高く、治療を検討する指針となっている。特に16型、18型、33型のリスクが高い。治療法は病変部位を含め、子宮頸部の一部分を円錐状に切除する円錐切除術が一般的。円錐切除術では子宮を切除することなく、ほぼ完治するが再発の可能性もある。子宮を残すことができるため、術後の妊娠・出産にもほとんど影響はないとされているが頸管無力症などの合併症も報告されている。
高度異形成の場合も円錐切除術等により、治療を行う。
子宮頸癌の治療法
子宮頸癌の進行期は軽度のものから順に0期、IA1期、IA2期、IB1期、IB2期、II期、III期、IV期に分類される。
0期（上皮内癌）は癌が粘膜層にとどまっている段階であり、異形成と同様に円錐切除術で完治可能。しかし、挙児希望がなければ子宮全摘術を行うこともある。
Ia期は程度が軽い場合は円錐切除術で子宮を残すことが可能であるが、円錐切除術で病変を取りきれない場合は子宮全摘術を行う。
Ib期以降の進行癌の場合は子宮の他、卵巣や卵管、その周りのリンパ節などの臓器も摘出する。国内ではIII期やIV期でも手術をおこなうことがあり、III期では動静脈を切断して靭帯の根部から摘出する術式が、IVa期では膀胱、直腸なども摘出する術式が取られることもある。
米国の子宮頚癌ガイドラインではIA2期以降では放射線療法単独療法、IB2期以降では放射線療法化学療法併用療法が推奨されている。
脚注
- ^ nurse.or.jp、health.yahoo.co.jp、herpes.jp、medical-certificate.net
- ^ “WHO Disease and injury country estimates”. World Health Organization (2009年). 2009年11月11日閲覧。
- ^ a b ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンに関するファクトシート（平成22年7月7日版）厚生労働省(pdf)
- ^ 日本におけるHPV感染タイプ：年齢別大規模調査 Cancer Science
- ^ “子宮頸がんワクチン”. 愛媛新聞社オンライン. (2010年4月22日)、“子宮頸がん 高額ワクチン 助成自治体は1.5%”. イザ!. (2010年4月14日)
- ^ “子宮頸がん予防接種、公費で負担 小６児童に、栃木・大田原市”. 西日本新聞. (2010年4月19日)
- ^ “栃木・大田原市で小６子宮頸がん集団予防接種”. yomiDr.. (2010年4月9日)
- ^ Self Care - It's OK to Peek! How to perform self cervical and vaginal examination
- ^ Beautiful Cervix Project
関連項目
外部リンク
- メルクマニュアル - 子宮頸癌
- もっと守ろう.jp - 子宮頸がん予防情報サイト ＭＳＤ株式会社
- 病気のはなし 病気辞典 - 子宮頸部がん
- 財団法人 性の健康医学財団 - エイズ性感染症感染全般
- 日本性感染症学会
- 日本臨床細胞学会