周術期管理

周術期管理（しゅうじゅつきかんり、英: Perioperative care）または周手術期管理、術前術後管理とは、主に外科領域で手術目的で入院した患者におこなう周術期中の処置の流れである。疾患、施設によって様々なものがあるが、ここでは主に一般外科と呼ばれる腹部疾患に対する全身麻酔手術を念頭において記述する。

術前検査

リスクファクターのチェック

体液のバランス、栄養状態、心機能、肺機能、肝機能、腎機能、内分泌系（主に糖尿病と副腎皮質機能不全）、感染症、などをメインに確認する。

NYHA分類（New York Heart Association Functional Classification）

NYHA分類（ニハ分類、またはナイハ分類と発音される）は、ニューヨーク心臓協会（New York Heart Association: NYHA）が定めた心不全の症状の程度の分類であり、以下のように心不全の重症度を4種類に分類するものであるが、簡便でありよく使用される。

NYHA I度 :心疾患があるが症状はなく、通常の日常生活は制限されないもの。

NYHA II度 :心疾患患者で日常生活が軽度から中等度に制限されるもの。安静時には無症状だが、普通の行動で疲労・動悸・呼吸困難・狭心痛を生じる。

NYHA III度 :心疾患患者で日常生活が高度に制限されるもの。安静時は無症状だが、平地の歩行や日常生活以下の労作によっても症状が生じる。

NYHA IV度 :心疾患患者で非常に軽度の活動でも何らかの症状を生ずる。安静時においても心不全・狭心症症状を生ずることもある。

Hugh-Jones分類

呼吸困難の程度を客観的に表現する試みとして最も利用されているものに、ヒュー・ジョーンズ分類（Hugh-Jones分類）がある。心不全からくる呼吸困難に対してはNYHA分類が使われる。

I度 :同年代の健常者と同様の生活・仕事ができ、階段も健康者なみにのぼれる

II度 :歩行は同年代の健康者なみにできるが、階段の上り下りは健康者なみにできない

III度 :健康者なみに歩けないが、自分のペースで1km（または1マイル）程度の歩行が可能

IV度 :休みながらでなければ50m以上の歩行が不可能

V度 :会話や着物の着脱で息がきれ、外出ができない

Child分類（Child-Pugh score）

	A	B	C
血清ビリルビン値（mg/dl）	＜2.0	2.0～3.0	3.0＜
血清アルブミン値（g/dl）	3.5＜	3.0～3.5	＜3.0
腹水	なし	治療効果あり	治療効果なし
脳症	なし	軽症	ときどき昏睡
栄養状態	優	良	不良

この分類は肝硬変の重症度をはかるものでひとつでも該当すればより重症の項目に制定する。内科の分野ではより定量性をもたせた分類が存在する。

surgical risk

good risk:他臓器に合併障害がなく、手術に危険がない。

fair risk:1つあるいはそれ以上の不利な因子があるが手術には大して危険を伴わない。

poor risk:術前に十分な準備をしなければ危険を伴うもので、できるだけ手術侵襲を少なくし、麻酔剤も無害なものを選ばなければならない。

serious risk:重要臓器に重篤な機能不全があり、手術侵襲を加えると生命の危険がある場合。

ASA-PS

全身把握のために行うべき検査

心電図、心エコー、胸部X線、スパイロメーター、動脈血ガス分析、血液生化学検査、血算、凝固系検査、ICG検査、尿検査、耐糖能検査、血液型検査、感染症検査、便潜血など

服薬管理

抗血栓薬、MAO阻害薬、経口糖尿病薬、サプリメントは術前に使用を控える。ステロイドはステロイドカバーなどが必要である。

手術前の主な指示

• バイタルサインの測定指示
• 尿量測定指示
• 食事・飲水指示
• 安静度指示
• 常用薬の管理、中止薬剤の指示

など

周術期の循環管理に影響する術前常用薬の特徴

１）降圧薬

代表的な降圧薬として、アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）やアンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬と、カルシウム拮抗薬がある。前者は長時間作用性が多く、麻酔導入に伴う低血圧に対する昇圧操作に抵抗を示すので中止することが多い。一方、カルシウム拮抗薬は、中止によって冠動脈の痙攣をきたしやすいため続行することが多い。

2）β遮断薬

β遮断薬を突然中止した場合、投与中止後24～36時間で交感神経の活動が活性化され、高血圧、頻脈、心筋虚血・梗塞のリスクが上昇するとされ、投与を継続することが多い。一報、β遮断薬の効果が持続していると、脈拍増加が必要な場面でも自律調節が抑制され、また、アトロピン投与など人為的調節に抵抗する。麻酔の深度を脈拍や血圧で判定していると、危機的状況を見誤ることもあるので、麻酔薬をより慎重に滴定して使用する必要がある。

３）抗甲状腺薬

甲状腺ホルモンが低濃度であると、カテコラミンの効果が低くなる。甲状腺機能低下症では、十分に補充療法を行った状態で手術に臨むべきである。一方、甲状腺ホルモンが急激に放出されると、安静にしていても交感神経亢進時の循環動態を示す。充分に甲状腺の機能を抑制した状態にしておくべきである。

４）向精神薬・抗不安薬

特に留意が必要なのは、α受容体遮断作用をもつ向精神薬を投与されている症例で、アドレナリンを必要とした状況に陥った場合、β受容体刺激作用が前面に出て血圧低下をきたすので、バゾプレシンを第一選択とする。

５）抗てんかん薬

　抗てんかん薬には、鎮静作用をもったものも多く、麻酔薬との相加・相乗作用を念頭に置く。また、抗てんかん薬の代謝酵素が筋弛緩薬と相互作用をもつことがある。これも、代謝酵素が筋弛緩薬の代謝を亢進する場合と、筋弛緩薬への抵抗性が低下した場合が考えられるので、この点を念頭において、滴定して使用する。漫然と使用すると、思わぬ体動や覚醒遅延をきたす。

６）鎮痛薬

　麻酔薬は鎮痛薬であるから、術前から鎮痛薬を投与されている症例では、その相互作用に留意しなくてはならない。向精神薬や抗不安薬、抗てんかん薬と同様に、すでに投与された鎮痛薬が、血中に残存していることを前提にした場合は麻酔薬を少なくするが、鎮痛薬に抵抗性が生じた症例では、麻酔薬は通常より多量に必要となる。これも適切な滴定が必要である。特に、麻酔に麻薬を使用する場合、術前に拮抗性麻薬が投与されていると、多量の麻薬を必要とすることがある。同様の機序で、緩和医療で副作用を避けるために麻薬を拮抗性麻薬に変更する際、術前の鎮痛薬が急激に拮抗されて激しい痛みが生じる可能性がある。術後鎮痛でも、術中に麻薬を使用し、術後に拮抗性麻薬を投与すれば同様のことが生じるが、拮抗性麻薬には鎮静作用もあるため、痛みの訴えが抑制される。これを鎮痛作用の発現と見誤ると苦痛を見逃し得る。

７）PDE5 阻害薬

PDE5 阻害薬[ シルデナフィルクエン酸塩（バイアグラ）]　は元来、冠血流を改善する目的で開発された薬剤であるため、これを内服した症例に冠血管拡張薬を使用すると、相乗作用により、通常より過度に血圧が低下する。

８）漢方薬

一般に漢方薬やハーブは副作用がないといわれるが、代表的な生薬である甘草によって低カリウム血症性の高血圧症や浮腫が生じることがあり、漢方薬の内服と偽アルドステロン症の関係が念頭になければ対応を誤る。

手術前日に行うこと

• 呼吸器関係のケア

まず第一に禁煙を行う。これにより無気肺を予防する効果が期待できる。また38度以上の発熱がある場合は感冒でも手術は中止となる。また腹式呼吸ができないと喀痰排出などでも不都合が生じるため呼吸訓練が必要である。

• 排尿訓練

臥位で排尿できればよい。

• 一般処置

術後はしばらく入浴できなくなる。また衛生上の観点から入浴や剃毛をする。

• 消化器のケア

腸内容の停滞は術野を狭くし手術を困難にする。また、開腹手術では麻痺性イレウスになるため、腸内容が多いとガスが産出されやすくなり症状を悪化させるおそれがある。よって下剤投与や浣腸を行うことがある。なお、消化管通過障害がある場合は減圧、胃洗浄を行うこともある。また大腸手術では腸内容による汚染が予測されるため低残渣食、腸管内殺菌薬の内服投与を行う。

• 栄養管理

高カロリー輸液、糖尿病コントロール、ステロイド投与などがあるばあいは専門医と相談する。

• 麻酔科の回診

緊急手術

緊急手術の場合は、準備が十分でないことが多い。必ず聴取しておかなければならない事項にAMPLEという事項がある。Aはアレルギー、Mは薬剤、Pは既往歴や妊娠、Lは最後の食事、Eは出来事や環境である。

手術日の主な処置

主な指示

• バイタルサイン測定指示
• 尿量測定指示
• 絶食指示
• 安静度指示
• モニタリング指示（心電図、酸素飽和度等）
• ドレーン類の排液の量・性状の観察指示
• 抗菌薬の予防的投与指示
• 手術後の点滴指示、抗生剤投与指示、（あれば）硬膜外麻酔の指示、疼痛時・不眠時などの対症指示

など

抗菌薬の予防的投与

医療において予防目的の治療を行うことは原則として禁止されているが、手術の際は慣習的に予防的な抗菌薬の投与が行われている。基本的には以下のような考え方で行われている。

• 皮膚切開の前に有効血中濃度にあげる。
• 感染の起因菌になりやすい菌に有効な抗菌薬を選択する。
• 原則として3日間、無意味に長期投与はしない。
• 細菌感染がはっきりし、菌が同定されたらその菌に感受性のある抗菌薬に変更する。

目的

術後感染予防策は手術部位感染(SSI: surgical site infection)の予防を第一目標とする。そのため、予防薬が目標とする菌は術野の汚染菌、すなわち皮膚の常在細菌叢と手術中に開放となる臓器の常在細菌である。予防抗菌薬の投与は組織の無菌化が目的ではなく、術中汚染による細菌量を宿主予防機構でコントロール可能なレベルまで下げるために行われる。

選択

ほぼすべての手術患者に対して使用されるので、安全で安価なことも重要視される。耐性菌が出現しないように術中汚染菌に活性を有する狭域抗菌薬を選択する。汚染菌の菌株・菌量は疾患の種類や、手術操作部位となる対象臓器により異なる。また、手術は手術汚染の程度により清潔手術、準清潔手術、汚染手術、不潔/感染手術に分けられるが、予防抗菌薬の範疇としては清潔・準清潔手術までであり、不潔/感染手術は治療抗菌薬が選択される。

1. 清潔手術：汚染菌は皮膚常在菌であるグラム陽性のブドウ球菌が主体であるので、ペニシリン系ではスルバクタム/アンピシリン、セフェム系では第一世代などがすすめられる。
2. 準清潔手術：上部消化管手術での汚染菌は食道や胃内の常在細菌であるブドウ球菌や連鎖球菌であり、胃酸の影響で菌数は少ないので、第一世代セフェム系薬が用いられる。下部消化管手術ではグラム陰性桿菌や嫌気性菌を対象として、セフメタゾールやフロモキセフが推奨される。
3. 手術部位以外の遠隔部位にMRSA感染を有する、または鼻腔内などへのMRSA保菌患者には抗MRSA薬を術後感染予防に使用する。

手術直後に行うこと

• 手術侵襲に対する処置

経験則として手術侵襲をうけた患者は術後6時間ほど経つまでは状態が安定しない。そのため術後6時間はバイタルサインのモニタリングが必要である。また呼吸困難となるため、枕なしで仰臥位のうえ、酸素マスク3l/分で酸素投与する。ネブライザーで喀出補助、痰の吸引をし、感染予防のため抗菌薬投与を行う。創傷の処置を行い。硬膜外麻酔による除痛を行う。

• 手術合併症のスクリーニング

まず、意識状態の確認を行い、バイタルサインで循環動態の確認を行う、呼吸はできているのか調べ、時間尿量を調べる。そのほかに血液検査を確認し、血液ガス分析を行い、胸部・腹部X線写真をとる。これは無気肺のスクリーニングのほか、ドレーンを留置した場合その位置確認を行うためである。

術後経過の中で行うこと

術後3日まで

経験的に手術侵襲に対する反応は3日までに落ち着く。酸素投与は状態が安定していれば術後1病日までに中止する。尿道カテーテルは術後2病日までに抜去する。同様に硬膜外麻酔のチューブも抜去する。抗菌薬も術後3病日までに中止できるのが望ましい。創傷処置として1日1回はガーゼを交換する。

術後8日まで

このころまでに、抜糸が完了し食事摂取ができるようになるのが望ましい。この時期は機能回復期とも言える。但し、胃切除など行った患者の場合はこの頃からようやく流動食ができるようになる位である。それまではずっと水分のみ摂取である。必ず排ガス、排便といった麻痺性イレウスからの回復の兆候をみる。

術後9日から

無理なく食べられるようになり、退院である。胃切除では15日位で全粥になる。

よくある術後合併症

術後の発熱

術後2~3日はしばしば微熱を認めるが多くは一過性であり持続、再発する発熱の場合は原因の精査が必要となる。

無気肺、肺炎

術後の発熱の中では最も頻度が高い。無気肺は術後3日以内の早期の持続性の発熱によって疑われる。肺底部に起こりやすく胸部単純X線撮影で診断ができる。体位変換、早期離床、Bi-PAPなどで対応できる。不適切な対応をすると肺炎に進行する。術後肺炎は3～5日に多く抗菌薬の投与が重要である。

創感染

術後4～5日ではじまる発熱が特徴である。創部痛、創部の発赤、腫脹、波動を認めることがある。開放創とし完全なドレナージをはかることが大切である。CTを行うと腹腔内膿瘍を認める場合がある。

静脈カテーテル感染

静脈確保後3～5日後に非常に多い。刺入部の発赤、疼痛が特徴的である。CVの場合は留置後7～10日後におおく38～39度前後のスパイク型の発熱が特徴的である。治療はカテーテルの速やかな抜去、カテーテルの先端の培養や血液培養である。血液培養に時間がかかる場合は臨床的に診断がついたとき即座に対応できるように術後の高度の発熱で血液培養することが多い。しかし、術後の高度の発熱で特に敗血症は疑わない。

尿路感染

膀胱留置カテーテルの留置後5日以降に多い。尿意切迫と血尿、恥骨上部の疼痛が特徴的である。直腸の手術では排尿訓練が必要なので術後1週間程度で抜去することが多いが、通常は術後3日ほどで抜去する。

縫合不全

術後7～10日頃に現れるスパイク型の発熱であり、腹痛、腹部膨満感を伴うことが多い。多くはドレーンの性状や消化管造影、CTなどで診断は可能であるが致死的になることもある。治療はドレナージ、抗菌薬、再手術である。

術後乏尿

一日尿量が500ml以下である場合を乏尿という。術後には尿量が0.5～1.0ml/kg/hourで尿比重が1.010以上であれば腎機能は正常であるという。成人では一日1000ml以上の尿量が必要である（高齢者はもっと低い）。膀胱から尿が出にくいだけか、腎不全で尿が出ないのかは調べておくのが重要である。術後3～4日で尿量が増加してこない場合は感染症を疑う。

術後イレウス

手術によって消化管蠕動は一時的に減弱、消失する。これは生理的イレウスであり48～72時間で回復する。この状態が遷延した場合を術後イレウスという。麻痺性イレウスや癒着性イレウスが多い。術後28日以内に発症するものを早期イレウスといい、それ以降を晩期イレウスという。早期イレウスは大抵は腸管麻痺の遷延と軽い癒着性イレウスであり、下腹部手術後1～2週目に多い。

術後胆嚢炎

術後食事開始から1週間以内に発症することが多い。発熱と上腹部痛を認めるが創部痛との鑑別が困難である。

術後肝障害

下肢血栓性静脈炎

腹腔内膿瘍

術後悪心・嘔吐(PONV)

術後悪心・嘔吐(PONV: postoperative nausea and vomiting)は、術後患者全体の30%、高リスク群では80%に発症する。発症すれば、患者満足度を著しく低下させ、術後の リカバリー時間、入院期間を延長させる可能性があり、予防・対策が必要である。

メカニズム

延髄外側網様体背側にある嘔吐中枢(VC: vomiting center)が刺激を受けて引き起こされる、と考えられている。その求心路としては、第四脳室の最後野に存在する化学受容器引き金帯(CTZ: chemoreceptor trigger zone)を直接刺激してVCへ刺激伝達される経路、消化管からのセロトニン分泌などによる上行性にCTZを刺激する経路、情動刺激によって大脳皮質からVCへ刺激が伝導される経路、などが考えられている。

さらに、CTZやVCには様々な内因性物質の受容体が存在する。

リスク因子

成人リスク因子の評価にApfelスコアがある。小児では悪心の評価が困難であるため、術後嘔吐(POV)のリスクが評価されており、Ebertスコアがある。

　1. Apfelスコア

①女性、②非喫煙者、③PONVや乗り物酔いの既往、④術後のオピオイド使用、の四大因子がある。PONVの発症リスクは合計数が0なら15%、1つなら20%、2つなら40%、3つなら60%、4つなら80%とされている。合計数0～1を低リスク群、2～3を中リスク群、4を高リスク群と分類する。

　2. Ebertスコア

①手術時間30分以上、②3歳以上、③斜視手術、④POVの既往・家族にPONVの既往、の四大因子がある。POVの発症リスクは合計数が0なら9%、1つなら10%、2つなら30%、3つなら55%、4つなら70%とされている。

予防法

基本的に低リスク群では予防の適応はなく、中リスク群以上で一つか二つの介入を行う。

予防の薬物としては5-HT₃拮抗薬、H₁拮抗薬、トランキライザー(精神安定剤)、メトクロプラミド(ドパミン受容体拮抗薬)、スポコラミン(ムスカリン受容体拮抗薬)、デキサメタゾン(ステロイド系抗炎症薬)、などがある。

この中でも5-HT₃拮抗薬のオンダンセトロンがgold standardとされるが、現時点(2016年)の日本では、PONVに対して保険適応外である。

具体例として、中リスク群にはプロポフォール麻酔とデキサメタゾンまたはドロペリドール(ドパミン受容体拮抗薬)、高リスク群にはプロポフォール麻酔＋デキサメタゾン＋ドロペリドールなどが推奨されている。ドロペリドールにはQT延長の危険性があることに留意する。

治療法

予防を行っていない患者の場合、日本ではドロペリドール1.25mgを使用する。予防を行っている患者にPONVが発生した場合、予防投与で使用されていない異なる機序の薬物で治療することが推奨されている。

参考文献

• 外科必修マニュアル 羊土社　ISBN 4897063434
• 術前・術後のケアのポイント　照林社　ISBN 4796510508