C型肝炎

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C型肝炎ウイルスの電子顕微鏡写真、スケールは50μm

C型肝炎(Cがたかんえん、: Hepatitis C)とは、C型肝炎ウイルス (HCV) に感染することで発症するウイルス性肝炎の一つ。

疫学[編集]

現在の日本のHCV感染者数は約200万、世界では1億7千万(世界人口の3パーセント近く)がキャリアであると見られている。

日本ではインターフェロン治療が効きにくい1b型が70 - 85パーセントを占め、以降2a型が10 - 15パーセント、2b型が約5パーセントで、他はまれである。ただし、血友病患者では1a型が多い。これは血友病患者がC型肝炎に罹患する原因となった血液製剤の輸入元であるアメリカでは1a型が最も多いことに由来する。

以前より、非A非B型肝炎と称されていた。

U.S. Preventive Services Task Forceは、1945〜1965年生まれのすべてのアメリカ人に対してC型肝炎スクリーニングを推奨することとした[1]

感染経路[編集]

HCVは血液が主な感染経路で、かつては輸血による感染が多かった。ディスポーザブル注射器の普及により現在においては先進国では検査体制が確立したためほとんど見られない。現在は針刺し事故や刺青覚醒剤注射の回し打ちなどが主である。B型肝炎と異なり、性行為ではほとんど感染せず[2]、また母子感染も少ない。

血液製剤(フィブリノゲン製剤、第IX因子製剤)の投与によるC型肝炎感染については、非血友病患者に対する投与に対して国と製薬会社を相手とする訴訟(薬害肝炎訴訟)が起こされている。

病態[編集]

初期感染[編集]

一般に自覚症状が乏しい場合もあるが、発熱全身倦怠感、食欲不振、悪心嘔吐、口腔扁平苔癬[3]が出現し、血液検査にて肝障害(ASTALT高値)、黄疸(T-Bil高値)を認めるといった急性肝炎症状を呈する場合が多い。多くは症状が強いほど自己の免疫応答によってC型肝炎ウイルスの排除が行われるが、70パーセント程度は感染が遷延化し持続感染へと移行する。なお、B型肝炎A型肝炎に比較して劇症肝炎を呈する例は稀である。

持続感染[編集]

初期感染後に、血液検査にてALTが正常化しHCV-RNAも陰性となってC型肝炎ウイルスが排除され治癒する場合もあるが、70パーセント程度はC型肝炎ウイルスが排除されず、血液検査にてHCV-RNA陽性状態が続き、持続感染状態となる。

慢性肝炎[編集]

血液検査にて、HCV-RNA陽性でALTが正常な場合は無症候性キャリアであるが、多くの場合はALT高値持続し慢性肝炎状態となる。ALT高値が持続する慢性肝炎の状態を5〜10年以上経過することで、その後肝硬変への移行・肝細胞癌発症となってくる。慢性肝炎持続の場合、約60パーセントが肝硬変へと進展し、肝硬変後は年間7 - 8パーセントが肝細胞癌を発症する。肝硬変に至る前は肝細胞癌への発症率は低い。肝硬変になると腹水やむくみ、黄疸などの症状が現れ、腎臓の炎症(膜性増殖性糸球体腎炎)を合併することがある。[4]

検査[編集]

問診[編集]

基本的に血液感染によって成立するため、輸血注射手術、針刺し事故、覚醒剤注射などの感染の原因となりうることがあったかどうかを確認が大切である。

血液検査[編集]

血液検査の目的は主に肝炎があるかどうかや、肝炎の程度、肝臓の機能を調べること。

  • ウイルス検査
    • HCV抗体:多くの医療機関・検診等にてスクリーニングで施行。感染初期には陰性を呈する場合も多い。
    • HCV-RNA:C型肝炎ウイルスRNA量を測定する。手法はいくつがあるが、現在主にTaqMan real-time PCR法が用いられる。HCV抗体陽性でも、HCV-RNA陰性の場合は既感染・治癒症例と診断する。HCVウイルス量は、治療成功予測因子でもある。抗ウイルス治療後の効果判定にも用いられる。発癌とウイルス量は相関しない。
      • HCV-RNA定量のDNA-probe法やTMA法は、測定感度が低く、現在はあまり用いられない。
    • HCV-RNA genotype/serotype:HCV-RNAの型によってインターフェロン療法の治療効果推測に用いられる。
  • 肝障害
  • 肝線維化
  • 肝機能
  • 肝細胞癌の腫瘍マーカー
    • AFP、AFP-L3、PIVKA-II:これらは肝炎マーカーではないが、肝癌スクリーニングのため、上記検査と同時に行われることが多い。

画像検査[編集]

以下の画像検査によって、慢性肝炎〜肝硬変肝細胞癌の発生を評価していく。

病理組織検査[編集]

  • 肝生検により肝臓の傷害について、リンパ球浸潤や線維化などの組織学的評価ができる。

治療[編集]

有効なワクチンは実用化されていない。慢性C型肝炎の治療の目的は、C型肝炎ウイルスの除去による慢性肝炎の沈静化(ALTの正常化)と、その後の肝硬変への移行・肝細胞癌発症の阻止にある。急性C型肝炎は基本的に保存的加療がなされる。 治療薬は血液中のウイルスの量とウイルスの型によって使い分けられる[5]。肝外病変治療、慢性肝炎症状緩和の為の対症療法、ウイルス排除の為の治療が行われる。

抗ウイルス療法[編集]

抗ウイルス治療C型肝炎ウイルスを排除する治療である。従来はインターフェロンを基本とした治療が基軸であったが、近年は「直接作用型抗ウイルス剤(Direct Acting Antivirals; DAA)」の治療成績が良好で、非常に高額な治療であるが、ほぼ第一選択として行われている。

治療効果は血液検査にてHCV-RNA量を測定して評価し、治療終了後6ヶ月の時点までHCV-RNA陰性が持続している状態を「ウイルス学的著効 (SVR; sustained virological response)」と言う。

治療対象

日本肝臓学会による治療対象は、「非代償期肝硬変以外のすべてのC型肝炎症例」が抗ウイルス療法の治療対象である。[6]。ただし、肝病変以外の合併疾患があり、予後が不良である場合には適応としないことや、後述のDAA製剤治療では、肝細胞癌を発症している場合には、癌の治療コントロールが優先とされ、癌の治療を終えて再発を認めていない場合にのみ治療対象とされている。肝臓の炎症を反映するALT値が上昇している症例(ALTが30U/l超)、あるいは肝臓の線維化の程度を反映する血小板数が低下している症例(血小板数15万/μl未満)がC型肝炎に対する抗ウイルス療法のよい治療適応となる。ALTが30U/l以内かつ血小板数15万/μl以上の症例については肝発癌リスクが低いことを考慮に入れて抗ウイルス療法の適応を決める必要がある。

インターフェロン治療(IFN)
インターフェロン (IFNα) を基本とし、IFNα単独療法から、IFNα2b+Ribavirin(リバビリン)併用療法が開発され発展してきた。以下のポリエチレングリコールを付加し体内停滞時間を持続させたペグインターフェロン (PEG-IFNα)+リバビリンの併用療法が一般的であった。治療方法はウイルスのserotype(血清型)やgenotype(遺伝子型)によって選択される。基本は24週間の投薬で、治癒が見られない場合は更に24週間の計48週間の投薬治療が行われる。
  • PEG-IFNα2a+Ribavirin
  • PEG-IFNα2b+Ribavirin
また以下のIFNを用いることもある。
  • IFNα
  • IFNα:肝硬変進行例でも適応
  • IFNβ:肝硬変進行例でも適応
  • Consensus-IFNα・IFNαcon1
直接作用型抗ウイルス薬(Direct acting Antiviral Agents:DAAs)
近年以下の直接作用型抗ウイルス薬(Direct acting Antiviral Agents:DAAs)が開発され、治療成績が非常に良好で、ほぼ第一選択として行われている。
ただ非常に高額な薬剤であることが問題となっており、日本においては指定学会専門医による診断申請をもって公費助成制度が存在している。
また薬剤耐性遺伝子変異(Y93/L31:NS5A領域 IL28)がある症例では一部治療効果が低くなることが知られており、高額治療のため慎重に適応が判断される。
  • NS3/4A(プロテアーゼ)阻害薬
  • NS5A阻害薬
    • ダクラタスビル Daclatasvir:DCV(ダクルインザ Daklinza® ブリストル・マイヤーズ)としてDCV+ASV 2剤併用療法があり、1型ウイルスに対してのSVR効果は高いとされているが非常に高額。
    • レジパスビル Ledipasvir(LDV):LDV+SFV の2剤配合剤(ハーボニー Harvoni® ギリアド・サイエンシズ)があり、1型ウイルスに対してのSVR効果は非常に高いとされているが非常に高額。腎機能低下例に対しては非対応。
    • オムビタスビル Ombitasvir(OBV):OBV+PTV/rの3剤配合剤(ヴィキラックス Viekirax® アッヴィ)があり、1型ウイルスに対してのSVR効果は非常に高いとされているが非常に高額。
    • エルバスビル Elbasvir(EBV):EBV(エレルサ Erelsa® メルク)ないしEBV+GZR の2剤配合剤(ゼパティア Zepatier® メルク)あり、1型ウイルスに対してのSVR効果は非常に高いとされているが非常に高額。
  • NS5B(ポリメラーゼ)阻害薬
    • ソホスブビル Sofosbuvir:SFV(ソバルディ Sovaldi® ギリアド・サイエンシズ)+Ribavirin(リバビリン)の2剤併用療法が行われ、2型ウイルスに対してのSVR効果は非常に高いとされているが非常に高額。
    • ダサブビル Dasabuvir(DSB):OBV+PTV/r+DSBの4剤配合剤(ヴィキラパック Viekira Pak® アッヴィ)があり、1型ウイルスに対してのSVR効果は非常に高いとされているが非常に高額。


血液浄化療法
VRAD(virus removal and eradication by DFPP:ウイルス除去療法)と呼ばれ、IFN治療に二重濾過血漿交換療法を併用することで治療効果を高める目的で施行される。
その他
一般的では無いが、スタチン脂質異常症治療剤)製剤をインターフェロンに併用して行う治療方法があり、臨床学的信頼性は低いものの、安価でかつ可能性のある療法として選択されている。スタチンによりウイルスが成熟に必要な脂質が不足し、ウイルス粒子複製を阻害すると考えられている[7]

肝庇護療法[編集]

抗ウイルス療法以外に、ALTの正常化を計る目的で、以下が用いられる。

肝外病変[編集]

C型肝炎ウイルスによって肝臓以外の病変を合併している場合は、肝外病変の治療も並行して行う[9]

主な病態は、クリオグロブリン血症[10]膜性増殖性糸球体腎炎、晩発性皮膚ポルフィリン症、シェーグレン症候群慢性甲状腺炎悪性リンパ腫扁平苔癬* 血中の鉄分が肝障害を与えるとし、瀉血療法を用いることもある(鉄による酸化ストレスを軽減すると考えられている)[8]

  • シクロスポリンを併用している肝/腎移植後や乾癬を合併したC型肝炎患者では、HCVの増殖が抑制されることが観察されている。研究ではシクロフィリンがHCV複製に重要な働きをしていることが示唆されている[11][12](類薬であっても、シクロフィリンでなくFKBPに作用するタクロリムスでは抑制されない)。
  • ウイルスを排除できた (SVR) 後にも、SVR肝癌と呼ばれる発癌症例がまれにみられるため、治療終了後も肝癌スクリーニングは必要とされる[13]

予防[編集]

注射器から外したキャップを再び針につける際に事故が起こりやすいため、しないようにする(リキャップ禁止)。また感染者の体液や血液は適切に処置するようにする。針刺し事故では血液を絞り出しつつ速やかに傷口を流水で洗い流す。[14]事故後に予防的にインターフェロンを投与することもある。

出典[編集]

脚注[編集]

  1. ^ Ann Intern Med 2013 Jun 25; [e-pub ahead of print].
  2. ^ Terrault, Norah A.; Jennifer L. Dodge, Edward L. Murphy, John E. Tavis, Alexi Kiss, T. R. Levin, Robert G. Gish, Michael P. Busch, Arthur L. Reingold, Miriam J. Alter (March 2003). “Sexual Transmission of Hepatitis C Virus Among Monogamous Heterosexual Couples: The HCV Partners Study”. HEPATOLGY (American Association for the Study of Liver Diseases) 57 (3): 881-889. 
  3. ^ 口腔癌患者における肝炎ウイルスの持続感染とその臨床的意義 日本口腔科学会雑誌 Vol.49 (2000) No.2 P112-121
  4. ^ 慢性肝炎 メルクマニュアル18版 日本語版
  5. ^ C型肝炎治療ガイドライン 日本肝臓学会
  6. ^ 慢性肝炎・肝硬変診療ガイド2016 ISBN 9784830618895
  7. ^ Rosen HR (2011). “Clinical practice. Chronic hepatitis C infection”. N. Engl. J. Med. 364 (25): 2429-2438. doi:10.1056/NEJMcp1006613. PMID 21696309. 
  8. ^ a b c 伊藤 義人, 岡上 武、「慢性肝炎治療の新たな展開、 5. 難治性C型慢性肝炎に対する非抗ウイルス療法の実際と有用性」、『肝臓』、Vol. 43 (2002) No. 10  P 442-445
  9. ^ 長尾由実子、佐田通夫、C型肝炎ウイルスと肝外病変 日本消化器病学会雑誌 Vol.96 (1999) No.11 P.1249-1257, doi:10.11405/nisshoshi1964.96.1249
  10. ^ 巴雅威、高取正雄、 岩渕省吾 ほか、本邦のC型慢性肝疾患におけるクリオグロブリン血症についての検討 日本消化器病学会雑誌 Vol.94 (1997) No.4 P.241-248, doi:10.11405/nisshoshi1964.94.241
  11. ^ 学術月報 57(8): 704-708, 2004
  12. ^ 医薬ジャーナル 40(7):1990-1993, 2004
  13. ^ 池田健次、インターフェロン治療によりHCV RNAが消失した後の肝発癌について 肝臓 Vol.48 (2007) No.2 P.43-47, doi:10.2957/kanzo.48.43
  14. ^ 針刺し事故対応マニュアル 全日本民主医療機関連合会

関連項目[編集]

外部リンク[編集]