エアブルー202便墜落事故

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エアブルー202便
Airblueflight202crashaircraft.jpg
事故機のAP-BJB
(2010年、マンチェスター空港で撮影)
出来事の概要
日付 2010年7月28日
概要 悪天候およびパイロットエラーによって悪化したCFIT
現場  パキスタン イスラマバード マルガラ丘陵
北緯33度44分39秒 東経073度02分36秒 / 北緯33.74417度 東経73.04333度 / 33.74417; 73.04333座標: 北緯33度44分39秒 東経073度02分36秒 / 北緯33.74417度 東経73.04333度 / 33.74417; 73.04333
乗客数 146
乗員数 6
死者数 152(全員)
生存者数 0
機種 エアバスA321-231
運用者 パキスタンの旗 エアブルー
機体記号 AP-BJB
出発地 パキスタンの旗ジンナー国際空港
目的地 パキスタンの旗ベナジル・ブット国際空港
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エアブルー202便墜落事故の位置(パキスタン内)
エアブルー202便墜落事故
パキスタンの地図と事故の発生地点

エアブルー202便墜落事故(エアブルーにひゃくにびんついらくじこ)とは、2010年7月28日09時41分(現地時間、UTC+5)、パキスタンイスラマバード近郊において着陸途中であったエアバスA321ー200型機が丘陵地帯に墜落した航空事故である。エアブルー202便はパキスタンの格安航空会社であるエアブルー英語版によって運行され、カラチのジンナー国際空港を出発し、ラーワルピンディーベナジル・ブット国際空港に到着する予定だった。

乗客乗員152人全員が死亡し、パキスタン史上最悪の航空事故となった[1]。また、エアバスA321型機における初の死亡事故となった[2]

背景[編集]

事故機[編集]

この機体はアエロロイド英語版アエロフライト英語版の2社で運用されたのち、2006年にエアブルーに引き継がれた[3]

運行乗務員[編集]

  • 機長:パキスタン人(61歳)、総飛行時間2万5497時間(A320シリーズにおいて1060時間)
  • 副操縦士:パキスタン人(34歳)、総飛行時間1837時間(A320シリーズにおいて286時間)

当日は機長が操縦を担当した。

着陸空港の状況[編集]

  • 事故当日の天候は一日を通して悪天候であり基準値ぎりぎりだった。墜落20分後のMETAR(定時気象通報)によると、「方位050°から16ノット(30km/h)の風、視程3500m、曇り、雨」などであった。墜落の30分前には中国南方航空の先行機がウルムチ空港に代替着陸していた。
  • 空港には滑走路が一本のみあり、北西向きは滑走路30、南東向きは滑走路12であった。当日は風向きのため滑走路12が発着に使用された。滑走路30にはILS(計器着陸装置)が装備されていたが、滑走路12には装備されていなかった。滑走路12へ目視での着陸が可能と定められた視程は最低2400mだった。
  • 空港は北から東にかけて丘陵に覆われた地形をしている。

事故の推移[編集]

パイロット間のコミュニケーション[編集]

アエロ・ロイドで運行されていたときの事故機

フライトはアプローチ開始まで順調に進んでいるように見えたが、コクピットでは離陸後からすでに後の惨事を招く発端が始まっていた。上昇中、機長が副操縦士に対し知識をテストし、「辛辣、高圧的、否定的」な口調で叱咤した。この指導は断続的に約1時間に渡って続き、副操縦士は以後、萎縮してほとんどしゃべらなくなってしまった。これが原因となり、後に機長がミスや違反をしたときにも副操縦士は反論せず黙認し、危機的状況に陥ったと認識してもなお操縦を代わろうとしなかった。このような機長の言動はエアブルーの社内規定に違反していた。

着陸方法[編集]

機長は巡航中、到着空港の天候が悪いこと、滑走路12が使用されていることを把握し、準備を行った。

右側をダウンウィンド・レグとしたサークリングアプローチの一例。この図ではブレイクオフ・レグの代わりにクロスウィンド・レグが描かれている。

着陸空港へのアプローチに際しては、次のようなサークリングアプローチ(周回進入)方式がとられた。まず南東から滑走路30のILSを補足し、滑走路30に向かって降下していく。MDA(最低降下高度)[注釈 1]まで降下し、空港を目視できたら、進路を左右どちらか45°にとり30秒間飛行して滑走路との間隔を作る。これはブレイクオフ・レグという。その後、左旋回して滑走路と平行に進み、滑走路12端を過ぎたらタイマーを用いて規定の秒数だけ直進する。これはダウンウィンド・レグという。最後に180度旋回してRWY12と相対し、着陸する。

ただし、ベナジル・ブット空港では右側のダウンウィンドを行うことは許可されておらず、経験豊富な機長もこのことを知っているはずだった。にもかかわらず事故機は右側ダウンウィンドを行うことに固執し、3回も管制官に要求して断られた挙句、最終的には無視して右側ダウンウィンドに入った。

コンピュータにウェイポイントの入力などを行うためのMCDU(エアバスA320シリーズ共通のもの)

また、機長はこのアプローチを、独自に作成したウェイポイントを頼りにしたNAV(ナビゲーション)モードで行おうとしていた。NAVモードはコンピューターで事前に定めたウェイポイントをオートパイロットで順番に飛行していくモードである。独自のウェイポイントは4つ作られ、それらは既存のウェイポイントからの方位や距離を入力することで位置を定めるPBD(プレイス・ベアリング・ディスタンス)とよばれるものだった。PBDは名前をつけなければPBDxxのように自動で設定され、PBD8〜11まで作られた。このうちPBD10は滑走路12端から方位026°に5NMの位置、PBD11はCF(コース・トゥ・フィックス、滑走路から5NM手前の地点)から方位026°に5NMの位置に設定された。これらは制限空域(空港から半径4.3NM)を逸脱した位置にあり、PBD11は不幸なことに墜落地点のすぐそばの山上だった。

これらの誤ったウェイポイントの入力は機長の指示によって副操縦士が行った。また入力中、機長は「滑走路30から3~5NMの平行線を進み、CFが真横にきたら、CFに進路を合わせる」とブリーフィングを行った。これは規定の手順に反するものだったが副操縦士が反論することはなかった。

機長がこのような方法を準備していたのは視程の悪さを考慮してのことだったと推測される。しかし、本来ブレイクオフから着陸までは、ずっと空港が視認できる状況でなければならず、NAVモードを使うことは規定違反であり、直接方位をオートパイロットに入力するHDG(ヘディング)かTRK(トラック)モードのうち後者を用いて飛行すべきであった。

安全基準の度重なる軽視[編集]

ILSによる降下中、機長は高度2,000ftまで降下させようとしたが、MDAが2,510ftであると副操縦士が注意し、機長もこれに従った。また、このときパキスタン国際航空の先行機が3度のやり直しの末着陸に成功したことを知った。これによって着陸はできるはずだという心理的プレシャーが高まった可能性がある。

視程の低さによって空港の視認は遅れ、ブレイクオフの開始も遅れた。そして左側のサークリングアプローチを求めらていたにもかかわらず、機長は「なんとでもいわせておけ」と言い放って右旋回を行った。ブレイクオフ中はHDGモードを用いて方位352°へ飛行した。その後、ダウンウィンドのため方位300°にセットされたが、NAVモードに切り替えられたのでウェイポイントに向かって307°を飛行していった。飛行ルートはすで北東に寄り過ぎていたが、これによってさらに北東に偏向していった。

MDAを下回る高度2,300ftまで降下したが副操縦士は今度は反論しなかった。また管制官から「地表は見えていますか?」と訊かれた際、すぐに返答せず、副操縦士が機長に対し「なんて答えましょうか?」と訊いている。もう一度訊かれた際「見えている」と返答したが、二人ともすでに地表を視認できていなかったことがこのやりとりから推測される。

パニックと初歩的ミス[編集]

事故機と同じA320シリーズのコックピット。中央の三角形のマークがついた白いノブが方位ノブ。

衝突の69秒前、山岳の接近を知らせる「TERRAIN AHEAD」というEGPWS(対地接近警報装置)の最初の警報が鳴り、副操縦士は左旋回をするよう求めた。機長は左旋回すると言いながら、方位ノブを左に回し続けた。しかしNAVモードの状態でノブを回しても機体が旋回することはなかった。旋回させるにはそのノブを手前に引き、HDGモードに切り替える必要があったからだ。機長はここに至るまでの苛立ちや緊張から、このような初歩的な操作さえ忘れていた。

衝突の40秒前、ようやく機長はノブを引いたが、ノブは回され過ぎて087°にセットされていた。そのためオートパイロットは左旋回するどころか右旋回を始めた。

衝突したマルガラ丘陵

衝突の39秒前、さらに差し迫ったことを示す「TERRAIN AHEAD PULL UP」というEGPWSの警告が鳴り出し、副操縦士が「左旋回し、上昇してください。機首を上げてください。(Sir turn left, Pull Up Sir. Sir pull Up)」と発言したが、機長はまだマニュアル操縦に切り替えることなく、オートパイロットのみで方位と高度をコントロールしようとしていた。高度は3,100ftにセットされ上昇しはじめた。推力は一時MCT(最大連続推力)にセットされたがすぐにオートスラストに戻された。方位ノブはさらに回され025°にセットされており、以後墜落までこのままだった。

衝突の24秒前、機長はオートパイロットを解除し、操縦桿を左に目一杯倒した。「(オートパイロットで)なぜ左に旋回しないんだ?」とも発言した。機体は右旋回から一気に左52度まで傾いた。また、機首下げ入力も行ったので高度は3,110ftを境に降下に転じた。最終的な衝突時の高度は2,858ft、降下速度は3,000ft/mだった。衝突地点は空港の北北東9.6NMだった。

衝突前最後に記録された副操縦士の言葉は「機長落ちます!落ちま−」だった。

航空管制[編集]

航空管制官は悪天候とトラフィックにより多忙だった。ベナジル・ブット国際空港は軍民共用空港であり、タワーパキスタン空軍が、レーダー管制はパキスタン民間航空局(CAA)が行っていた。後続機の対応に追われたレーダー管制はエアブルー202便をタワーに移管したが、タワー管制官は機影を見失っていた(タワーにレーダーは装備されていない)ので、内線でレーダー管制に情報を求めた。202便に注意を向けたレーダー管制は同機が飛行禁止区域に接近していることに気づき、すぐに左旋回を指示するよう伝えた。同機が左旋回したので飛行禁止区域は避けたが、山岳に接近していると気づいたためレーダー管制は引き続き警戒し、「地表が見えているか訊き、見えていなければすぐに上昇させる」ようにタワーに伝えた。地表が見えているかタワーが訊くと、一度は返答が無かったが、その後「見えている」と返答されたので管制官はひとまず安堵した。内線による連絡は続いており、その後タワーは「レーダーからの指示です。すぐに左旋回してください。」と交信したが、その時すでに同機は墜落していた。

事故調査[編集]

パキスタン民間航空局(CAA)は事故発生から調査委員会を発足した[4]エアバスは技術面で全面支援すること表明し[5]、6名を現地に派遣した[6]。事故から三日後の31日、ブラックボックスは回収され[7]、データ解読のためフランス航空事故調査局(BEA)に送られた。

翌2011年11月、CAAは報告書をまとめ、この事故を「自ら招いた危険な環境において、優れた判断力も、資質ある技術力も発揮できなかったことによるCFIT(機体に問題のない状態での地表への衝突)事故である。悪天候のなかで着陸を試みるうちに、パイロットは重大な規則違反や、飛行基準違反を重ね、危険な地形において低高度を飛行するという危機的状況に自機を晒した。」と結論づけた。

特に機長のパイロットとしての資質の欠落については、滑走路12に決められた着陸手順を取らなかったこと、管制官からの指示を無視したり、呼びかけに適切に応じなかったこと、21回も継続して鳴っていた対地接近警報装置の警告を無視して規定の回避操作を最後まで取らなかったことを挙げた。また、副操縦士を高圧的な口調や叱責で萎縮させてしまった結果、CRM(クルーリソースマネジメント)の考えに則って機長の違反行為やミスを訂正しようとする副操縦士の能動性が欠如していた点も危機的状況を脱することができなかった一因とされた。

一方で、遺族代表と一部の専門家からはこの報告書の透明性や信用性に疑問の声が上がった[8]。ボイスレコーダーの情報のみに頼りすぎていること、当事者であるエアブルーやCAAが事故調査の主体になっていることなどがそうである[8]

提案された改善案[編集]

  • CFIT回避操作の再確認
  • サークリングアプローチ手順の再確認と遵守、監視体制の強化
  • CRM(クルーリソースマネジメント)プログラムの見直し
  • 問題のあるクルーの組み合わせの監視
  • 訓練および手順の標準化、画一
  • 危機的状況下におけるパイロットの性格プロファイリングと行動予測
  • 滑走路12への計器着陸装置の装備
  • 新空港への早期移行
  • タワーへの視覚拡張装置(レーダー)の装備

類似の事故[編集]

関連項目[編集]

脚注[編集]

注釈[編集]

  1. ^ 非精密進入において目視可能になるまで、かつ最終進入まで維持しなければならない最低高度

出典[編集]

  1. ^ “Pakistan mourns air crash victims” (英語). BBC News. (2010年7月29日). https://www.bbc.com/news/world-south-asia-10797614 2018年6月2日閲覧。 
  2. ^ Ranter, Harro. “ASN Aircraft accident Airbus A321-231 AP-BJB Islamabad-Benazir Bhutto International Airport (ISB)”. aviation-safety.net. 2018年6月2日閲覧。
  3. ^ AirBlue AP-BJB (Airbus A321 - MSN 1218) (Ex D-ALAN D-ARFA ) | Airfleets aviation”. www.airfleets.net. 2018年6月2日閲覧。
  4. ^ Crash: AirBlue A321 near Islamabad on Jul 28th 2010, impacted mountaineous terrain near the airport”. avherald.com. 2018年6月3日閲覧。
  5. ^ Airblue flight ED 202 accident in Islamabad”. エアバス. 2010年7月28日時点のオリジナルよりアーカイブ。2018年6月3日閲覧。
  6. ^ “The painful process of acceptance begins - The Express Tribune” (英語). The Express Tribune. (2010年7月30日). https://tribune.com.pk/story/32681/the-painful-process-of-acceptance-begins/ 2018年6月3日閲覧。 
  7. ^ Black box found at Pakistan plane crash site”. Agence France-Presse (2010年7月31日). 2010年8月3日時点のオリジナルよりアーカイブ。2018年6月3日閲覧。
  8. ^ a b “AirBlue crash report raises several questions” (英語). https://www.thenews.com.pk/archive/print/337692-airblue-crash-report-raises-several-questions 2018年6月2日閲覧。 

参考文献[編集]

事故調査報告書[編集]