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「胆嚢摘出術」の版間の差分

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{{Infobox medical intervention|Name=胆嚢摘出術|pronounce={{IPAc-en|ˌ|k|ɒ|l|ə|s|ɪ|s|ˈ|t|ɛ|k|t|ə|m|i}}|image=US Navy 081117-N-7526R-568 Cmdr. Thomas Nelson and Lt. Robert Roadfuss discuss proper procedures while performing a laparoscopic cholecystectomy surgery.jpg|caption=腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う米海軍の外科医と手術室看護師|ICD10=|ICD9={{ICD9proc|575.0}}|MeshID=D002763}}'''胆嚢摘出術'''は、[[胆嚢]]の外科的除去である。胆嚢摘出術は、症候性[[胆石]]およびその他の胆嚢状態の一般的な治療法である。 <ref name="AFP2014">{{Cite journal|date=May 2014|title=Surgical and nonsurgical management of gallstones|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0515/p795.html|journal=American Family Physician|volume=89|issue=10|pages=795–802|PMID=24866215}}</ref> 2011 年、胆嚢摘出術は、米国の病院で行われる手術室での手術で 8 番目に多く行われた。 <ref>{{Cite web |url=https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb170-Operating-Room-Procedures-United-States-2011.jsp |title=Characteristics of Operating Room Procedures in U.S. Hospitals, 2011 – Statistical Brief #170 |website=www.hcup-us.ahrq.gov |language=en |access-date=2018-01-24}}</ref>胆嚢摘出術は、腹腔鏡下または[[腹腔鏡|開腹]]手術で行うことができる。 <ref name="Greenfields">{{Cite book|title=Greenfield's surgery : scientific principles & practice|first=Michael W|last=Mulholland|first2=Keith D|last2=Lillemoe|first3=Gerard M|last3=Doherty|first4=Gilbert R|last4=Upchurch|first5=Hasan B|last5=Alam|first6=Timothy M|last6=Pawlik|isbn=978-1-4698-9001-2|edition=Sixth|location=Philadelphia|oclc=933274207|date=December 2016}}</ref>{{要ページ番号|date=February 2018}}
[[image:Gallbladderop.jpg|250px|thumb|腹腔鏡補助下胆嚢摘出術]]
'''胆嚢摘出術'''（たんのうてきしゅつじゅつ、[[英語|英]]'''Cholecystectomy'''）とは、[[胆嚢]]を摘出する[[手術]]のこと。


手術は通常、症状の緩和に成功しますが、最大 10% の人が胆嚢摘出術後に同様の症状を経験し続ける可能性があり、これは胆嚢摘出後症候群と呼ばれる。 <ref name="Jaunoo2010">{{Cite journal|date=2010|title=Postcholecystectomy syndrome (PCS)|journal=International Journal of Surgery|volume=8|issue=1|pages=15–7|DOI=10.1016/j.ijsu.2009.10.008|PMID=19857610}}{{オープンアクセス}}</ref>胆嚢摘出術の合併症には、胆管損傷、創傷感染、出血、胆石の残存、[[膿瘍]]の形成、および胆管の狭窄が含まれる。 <ref name="Jaunoo2010" />
簡略に「胆摘」（たんてき）と呼ばれていることも多い。
{{TOC limit|3}}

== 適応 ==
[[ファイル:2425_Gallbladder.jpg|リンク=//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/de/2425_Gallbladder.jpg/290px-2425_Gallbladder.jpg|サムネイル|胆嚢の解剖学]]
[[胆石]]による痛みや合併症が、胆嚢摘出の最も一般的な理由である。 <ref>{{Cite web |url=https://consensus.nih.gov/1992/1992GallstonesLaparoscopy090html.htm |title=The National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Program: Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy |website=consensus.nih.gov |access-date=2018-03-20}}</ref>胆嚢は、胆道ジスキネジアまたは[[胆嚢癌]]を治療するために摘出しても良い。 <ref name="Sabiston20th">{{Cite book|title=Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice|first=Courtney M|last=Townsend|first2=B Mark|last2=Evers|first3=Kenneth L|last3=Mattox|first4=R Daniel|last4=Beauchamp|isbn=978-0-323-29987-9|edition=20th|date=June 2016|location=Philadelphia, PA|oclc=951748294}}</ref>

胆石を持つ人は多いが、胆石を持つ人の50～80%は無症候性であり、手術を必要としない。彼らの結石は、他の理由で行われた腹部の画像検査 ([[超音波検査|超音波]]や[[コンピュータ断層撮影|CT]]など) で偶然発見される。<ref name="Consensus2015">{{Cite journal|date=May 2015|title=Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines|journal=Langenbeck's Archives of Surgery|volume=400|issue=4|pages=429–53|DOI=10.1007/s00423-015-1300-4|PMID=25850631}}</ref>米国の2,000 万人を超える胆石患者のうち、最終的に症状 (痛み) の緩和や合併症の治療のために胆嚢摘出術が必要になるのは約30% のみである。 <ref name="CurrentSurg2015">{{Cite book|chapter-url=http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1105489553|title=CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery|last=Doherty|first=Gerard M.|date=2015|publisher=McGraw-Hill Education|editor-last=Doherty|editor-first=Gerard M.|edition=14|location=New York, NY|chapter=Biliary Tract}}</ref>

=== 胆道疝痛 ===
[[胆石発作|胆道疝痛]]、または[[胆石|胆石による痛みは、胆石]]が胆嚢から排出する胆管を一時的に塞ぐときに発生する。<ref name="NIH2013">{{Cite web |title=Gallstones |url=https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/digestive-diseases/gallstones/Pages/facts.aspx |website=NIDDK |access-date=27 July 2016 |date=November 2013 |archive-url=https://web.archive.org/web/20160728005016/https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/digestive-diseases/gallstones/Pages/facts.aspx |archive-date=28 July 2016}}</ref>通常、胆道疝痛による痛みは[[腹|腹部]]の右上部に感じられ、中等度から重度で、数時間後に結石が取り除かれると自然に消える。 <ref name="NICE2014">{{Cite journal|last=Internal Clinical Guidelines Team (UK)|date=October 2014|title=Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. Clinical Guideline 188|PMID=25473723}}</ref>胆嚢疝痛は通常、食後に胆嚢が収縮して胆汁を消化管に押し出すときに発生する。胆道疝痛の最初の発作の後、90%以上の人が次の10年間に発作を繰り返す。<ref name="AFP2014">{{Cite journal|date=May 2014|title=Surgical and nonsurgical management of gallstones|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0515/p795.html|journal=American Family Physician|volume=89|issue=10|pages=795–802|PMID=24866215}}</ref>胆嚢疝痛の反復発作は、胆嚢を摘出する最も一般的な理由であり、米国では毎年約300,000 件の胆嚢摘出術が行われている。<ref name="CurrentSurg2015">{{Cite book|chapter-url=http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1105489553|title=CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery|last=Doherty|first=Gerard M.|date=2015|publisher=McGraw-Hill Education|editor-last=Doherty|editor-first=Gerard M.|edition=14|location=New York, NY|chapter=Biliary Tract}}</ref> <ref name="EssentialSurg2015">{{Cite book|title=Essential surgical procedures|last=Velasco|first=Jose M.|isbn=978-0-323-37567-2|location=Philadelphia, PA|oclc=949278311|date=October 2015}}</ref>

=== 急性胆嚢炎 ===
[[胆嚢炎]]、または胆汁の正常な流れの中断によって引き起こされる胆嚢の[[炎症]]は、胆嚢摘出術のもう 1 つの理由である。<ref name="Goldman2011">{{Cite book|title=Goldman's Cecil Medicine|last=Goldman|first=Lee|publisher=Elsevier Saunders|year=2011|isbn=978-1-4377-2788-3|edition=24th|location=Philadelphia}}</ref>これは胆石の最も一般的な合併症です。急性胆嚢炎の 90～95% は、胆嚢の排出を妨げる胆石によって引き起こされる。<ref>{{Cite journal|date=January 2013|title=TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis|journal=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences|volume=20|issue=1|pages=8–23|DOI=10.1007/s00534-012-0564-0|PMID=23307004}}</ref>閉塞が不完全で結石が急速に通過すると、胆道疝痛が発生する。胆嚢が完全に閉塞し、その状態が長期間続くと、急性胆嚢炎が発生する。<ref name="Tokyo2007">{{Cite journal|date=2007|title=Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines|journal=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery|volume=14|issue=1|pages=15–26|DOI=10.1007/s00534-006-1152-y|PMID=17252293|PMC=2784509}}</ref>

胆嚢炎の痛みは胆道疝痛の痛みに似ていますが、6 時間以上続き、[[発熱]]、[[悪寒]]、[[白血球増多|白血球数]]の増加などの[[感染|感染症]]の徴候とともに発生します。 <ref name="AFP2014">{{Cite journal|date=May 2014|title=Surgical and nonsurgical management of gallstones|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0515/p795.html|journal=American Family Physician|volume=89|issue=10|pages=795–802|PMID=24866215}}</ref>胆嚢炎の人は通常、健康診断で[[マーフィー徴候]]が陽性になります。つまり、医師が患者に深呼吸をするように指示し、腹部の右上側を押し下げると、患者は痛みのために吸入をやめます。炎症を起こした胆嚢への圧力。 <ref name="AFP2014" />

急性胆嚢炎の 5 ～ 10% が胆石のない人に発生するため、''無石''胆嚢炎と呼ばれます。通常、多臓器不全、深刻な外傷、最近の大手術、または集中治療室での長期滞在など、深刻な病気に続発する異常な胆汁排出がある人に発生します. <ref name="Tokyo2007">{{Cite journal|date=2007|title=Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines|journal=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery|volume=14|issue=1|pages=15–26|DOI=10.1007/s00534-006-1152-y|PMID=17252293|PMC=2784509}}</ref>

急性胆嚢炎のエピソードを繰り返す人は、胆嚢の正常な解剖学的構造の変化から慢性胆嚢炎を発症する可能性があります. <ref name="Tokyo2007">{{Cite journal|date=2007|title=Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines|journal=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery|volume=14|issue=1|pages=15–26|DOI=10.1007/s00534-006-1152-y|PMID=17252293|PMC=2784509}}</ref>痛みが続く場合は、胆嚢摘出術の適応となる場合もあります。{{要出典|date=January 2022}}

=== 胆管炎および胆石性膵炎 ===
[[胆管炎]]および[[膵炎|胆石性膵炎]]は、胆石症によるまれでより深刻な合併症です。どちらも、胆石が胆嚢から出て胆嚢[[胆嚢管|管]]を通過し、[[総胆管]]に詰まった場合に発生する可能性があります。総胆管は肝臓と膵臓を排出し、そこでの閉塞は膵臓と胆道系の両方で炎症と感染を引き起こす可能性があります.胆嚢摘出術は、通常、これらの状態のいずれかに対する即時の治療選択肢ではありませんが、追加の胆石が詰まって再発するのを防ぐために推奨されることがよくあります. <ref name="Goldman2011">{{Cite book|title=Goldman's Cecil Medicine|last=Goldman|first=Lee|publisher=Elsevier Saunders|year=2011|isbn=978-1-4377-2788-3|edition=24th|location=Philadelphia}}</ref> {{Rp|940,1017}}

=== 胆嚢がん ===
[[胆嚢癌]](胆嚢癌とも呼ばれます) は、胆嚢摘出術のまれな適応症です。癌が疑われる場合は、通常、胆嚢摘出術のための開腹手技が行われます。 <ref name="EssentialSurg2015">{{Cite book|title=Essential surgical procedures|last=Velasco|first=Jose M.|isbn=978-0-323-37567-2|location=Philadelphia, PA|oclc=949278311|date=October 2015}}</ref>

=== 肝移植 ===
成人間の[[肝移植|生体肝移植]]では、胆嚢が肝臓の右（外側）葉の除去を妨げ、レシピエントでの胆石の形成を防ぐため、ドナーで胆嚢摘出術が行われます。 <ref>{{Cite web |url=https://www.nebraskamed.com/transplant/liver/after-operation |title=What to expect after your liver transplant &#124; Nebraska Medicine Omaha, NE |website=www.nebraskamed.com |access-date=2022-10-29}}</ref> <ref>{{Cite web |url=https://www.umms.org/ummc/health-services/transplant/liver/living-donor |title=Living Donor Liver Transplant &#124; Baltimore |website=www.umms.org |access-date=2022-10-29 |publisher=University of Maryland Medical Center}}</ref>肝臓の左葉が代わりに使用されるため、[[小児科学|小児]]移植では胆嚢は除去されません。 <ref>{{Cite web |url=https://www.ucsfbenioffchildrens.org/Education/Liver%20Donors%20FAQ%20The%20Donation%20Surgery |title=Liver Donors FAQ: The Donation Surgery |website=ucsfbenioffchildrens.org |access-date=2022-10-29 |publisher=University of California San Francisco}}</ref>

== 禁忌 ==
胆嚢摘出術に特定の禁忌はなく、一般的にリスクの低い手術と考えられています。ただし、全身麻酔下での手術に耐えられない人は、胆嚢摘出術を受けるべきではありません。 [[ASA-PS|ASA 身体状態分類システム]]などのツールを使用して、リスクの高いグループと低いグループに人々を分けることができます。このシステムでは、ASA カテゴリー III、IV、および V の人は、胆嚢摘出術のリスクが高いと見なされます。通常、これには非常に高齢者や[[門脈圧亢進症]]を伴う末期肝疾患などの併存疾患を持ち[[血液凝固障害|、血液が適切に凝固しない]]人が含まれます。 <ref name="Sabiston20th">{{Cite book|title=Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice|first=Courtney M|last=Townsend|first2=B Mark|last2=Evers|first3=Kenneth L|last3=Mattox|first4=R Daniel|last4=Beauchamp|isbn=978-0-323-29987-9|edition=20th|date=June 2016|location=Philadelphia, PA|oclc=951748294}}</ref>手術に代わる方法については、以下で簡単に説明します。

== リスク ==
すべての手術には、近くの組織の損傷、出血、感染、 <ref>{{Cite web |title=Cholecystectomy |date=2019-11-19 |publisher=Johns Hopkins Medical |url=https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/cholecystectomy |access-date=2022-10-29}}</ref>または死さえ含む深刻な合併症のリスクを伴う。胆嚢摘出術の手術による死亡率は、50 歳未満では約0.1%、50歳以上では約0.5%である。 <ref name="CurrentSurg2015">{{Cite book|chapter-url=http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1105489553|title=CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery|last=Doherty|first=Gerard M.|date=2015|publisher=McGraw-Hill Education|editor-last=Doherty|editor-first=Gerard M.|edition=14|location=New York, NY|chapter=Biliary Tract}}</ref>死亡の最大のリスクは、心疾患や肺疾患などの併存疾患によるものである。 <ref name="SSAT">{{Cite web |url=http://ssat.com/guidelines/Gallstone-and-Gallbladder-Disease.cgi |title=Treatment of Gallstones and Gallbladder Disease |website=Society for Surgery of the Alimentary Tract |access-date=2018-03-27}}{{リンク切れ|date=June 2022}}</ref>

=== 胆道損傷 ===
胆嚢摘出術の深刻な合併症は、胆道損傷、または胆管の損傷である。 <ref name="Abbasoğlu_2016">{{Cite journal|date=2016|title=Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement|journal=Ulusal Cerrahi Dergisi|volume=32|issue=4|pages=300–305|DOI=10.5152/UCD.2016.3683|PMID=28149133|PMC=5245728}}</ref>腹腔鏡下胆嚢摘出術は、開腹アプローチよりも胆管損傷のリスクが高く、胆管損傷は腹腔鏡症例の 0.3%から0.5%、開放症例の 0.1%から 0.2%で発生する。 <ref name="Stewart_2014">{{Cite journal|date=April 2014|title=Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management|journal=The Surgical Clinics of North America|volume=94|issue=2|pages=297–310|DOI=10.1016/j.suc.2014.01.008|PMID=24679422}}</ref>腹腔鏡下胆嚢摘出術では、手術中に胆道損傷の約25～30%が判明する。残りは術後早期に明らかになる。 <ref name="Greenfields">{{Cite book|title=Greenfield's surgery : scientific principles & practice|first=Michael W|last=Mulholland|first2=Keith D|last2=Lillemoe|first3=Gerard M|last3=Doherty|first4=Gilbert R|last4=Upchurch|first5=Hasan B|last5=Alam|first6=Timothy M|last6=Pawlik|isbn=978-1-4698-9001-2|edition=Sixth|location=Philadelphia|oclc=933274207|date=December 2016}}</ref>{{要ページ番号|date=February 2018}}

胆管の損傷は、腹部への胆汁の漏出を引き起こすため、非常に深刻です。胆汁漏の徴候と症状には、腹痛、圧痛、発熱、手術の数日後の[[敗血症]]の徴候、または[[ビリルビン|総ビリルビン]]と[[アルカリホスファターゼ]]の上昇などの実験室での研究が含まれます。 <ref name="Abbasoğlu_2016">{{Cite journal|date=2016|title=Prevention and acute management of biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy: Expert consensus statement|journal=Ulusal Cerrahi Dergisi|volume=32|issue=4|pages=300–305|DOI=10.5152/UCD.2016.3683|PMID=28149133|PMC=5245728}}</ref>胆汁漏れによる合併症は何年も続くことがあり、死に至ることもあります。胆嚢摘出術後に期待どおりに回復しない患者では、常に胆汁漏を考慮する必要があります。 <ref name="Abbasoğlu_2016" />ほとんどの胆汁損傷は、胆道再建の特別な訓練を受けた外科医による修復が必要です。胆道損傷が適切に治療され、修復された場合、患者の 90% 以上が長期的に良好な回復を得ることができます。 <ref name="Stewart_2014">{{Cite journal|date=April 2014|title=Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management|journal=The Surgical Clinics of North America|volume=94|issue=2|pages=297–310|DOI=10.1016/j.suc.2014.01.008|PMID=24679422}}</ref>

胆管の損傷は、胆管の X 線検査 (術中胆管造影 (IOC)) を日常的に使用することで予防および治療することができます。 <ref name=":0">{{Cite web |url=https://www.sbu.se/en/publications/sbu-assesses/intraoperative-cholangiography-incholecystectomy/ |title=Intraoperative cholangiography in cholecystectomy |date=2018-08-17 |website=www.sbu.se |publisher=[[Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services]] (SBU) |language=en |access-date=2019-09-02}}</ref>この方法は、スウェーデンのSBUによって[[医療技術評価|評価]]され、定期的な使用は、放射線被ばくによるがんの発生率をわずかな割合で増加させるだけで、対処されていない怪我の後の怪我と罹患率のリスクを減らすと見なされました。 <ref name=":0" />

=== その他の合併症 ===
腹腔鏡下胆嚢摘出術の安全性データのレビューでは、次の合併症が最も一般的であることがわかりました。
{| class="wikitable"
|+腹腔鏡下胆嚢摘出術後の胆管損傷以外の合併症の発生率<ref name="Pucher_2018">{{Cite journal|date=March 2018|title=Outcome trends and safety measures after 30&nbsp;years of laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and pooled data analysis|journal=Surgical Endoscopy|volume=32|issue=5|pages=2175–2183|DOI=10.1007/s00464-017-5974-2|PMID=29556977|PMC=5897463}}</ref>
!合併症
!有病率
|-
|創傷感染
|1.25%
|-
|[[尿閉]]
|0.90%
|-
|出血
|0.79%
|-
|総胆管内の結石の停滞
|0.50%
|-
|呼吸器
|0.48%
|-
|心臓
|0.36%
|-
|腹腔内膿瘍
|0.34%
|-
|[[ヘルニア]]
|0.21%
|}
同じ研究では、腸損傷、敗血症、膵炎、および[[深部静脈血栓症]]/[[肺血栓塞栓症|肺塞栓症]]の有病率がそれぞれ約 0.15% であることがわかりました。 <ref name="Pucher_2018">{{Cite journal|date=March 2018|title=Outcome trends and safety measures after 30&nbsp;years of laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and pooled data analysis|journal=Surgical Endoscopy|volume=32|issue=5|pages=2175–2183|DOI=10.1007/s00464-017-5974-2|PMID=29556977|PMC=5897463}}</ref>

嚢胞管の断端からの漏れは、開腹アプローチよりも腹腔鏡アプローチでより一般的な合併症ですが、それでもまれであり、手順の 1% 未満で発生します。ドレナージとそれに続く胆管[[ステント]]の挿入によって治療されます。 <ref>{{Cite journal|date=May 2015|title=Biodegradable biliary stent in the endoscopic treatment of cystic duct leak after cholecystectomy: the first case report and review of literature|journal=Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A|volume=25|issue=5|pages=419–22|DOI=10.1089/lap.2015.0068|PMID=25853929}}</ref>

腹腔鏡処置に特異なもう 1 つの合併症は、症例の0.08～0.3% を複雑にする「こぼれた胆石」のである。 <ref>{{Cite journal|date=Apr 1998|title=Spilled gallstones after laparoscopic cholecystectomy. A relevant problem? A retrospective analysis of 10,174 laparoscopic cholecystectomies|journal=Surg Endosc|volume=12|issue=4|pages=291–3|DOI=10.1007/s004649900659|PMID=9543518}}</ref>ここでは、結石が切除された胆嚢から[[腹|腹腔内]]に逃げ込み、特定して除去しないと感染の焦点になる可能性がある。<ref>{{Cite journal|date=Feb 2004|title=Spilled gall stones during laparoscopic cholecystectomy: a review of the literature|journal=Postgrad Med J|volume=80|issue=940|pages=77–9|DOI=10.1136/pmj.2003.006023|PMID=14970293|PMC=1742934}}</ref>こぼれた石が最大20 年間気づかれずに残存し、最終的に[[膿瘍]]が形成されたという報告がいくつかある。<ref>{{Cite journal|date=Feb 2018|title=Need brooks no delay. Peritoneo-cutaneous fistula formation secondary to gallstone dropped at laparoscopic cholecystectomy 20 years previously: a case report|journal=Journal of Surgical Case Reports|volume=2018|issue=2|pages=rjy013|DOI=10.1093/jscr/rjy013|PMID=29479416|PMC=5811847}}</ref>

=== 開腹胆嚢摘出術への転換 ===
専門家は、腹腔鏡症例における多くの胆道損傷は、解剖学的構造を明確に見たり識別したりすることが困難であることが原因であることに同意している。解剖学的構造の特定に問題がある場合、腹腔鏡から開腹胆嚢摘出術に変更する必要があるかもしれない。 <ref>{{Cite journal|date=October 2008|title=Iatrogenic biliary injuries during laparoscopic cholecystectomy. A continuing threat|journal=International Journal of Surgery|volume=6|issue=5|pages=392–5|DOI=10.1016/j.ijsu.2008.07.005|PMID=18823829}}</ref>

'''<big>周術期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP)/腹腔内視鏡ランデブー (LERV) 手技</big>'''

総胆管結石は、術中胆管造影がルーチンに行われる場合、胆嚢摘出術中の患者の 10 ～ 15% に見られる。 <ref>Persson G, Enochsson L, Sandblom G. Årsrapport för Svenskt Kvalitetsregister för gallstenskirurgi. GallRiks website. <nowiki>http://www.ucr.uu.se/gallriks/</nowiki>. Published August 08. 2017. Accessed July 06. 2018. 2016.
</ref> <ref>Moller M, Gustafsson U, Rasmussen F, Persson G, Thorell A. Natural course vs interventions to clear common bile duct stones: data from the Swedish Registry for Gallstone Surgery and Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (GallRiks). JAMA Surg. 2014;149(10):1008-13.
</ref>総胆管結石症を管理するにはいくつかの戦略があるが、最適な方法と治療のタイミングはまだ議論中である <ref>Rabago LR, Vicente C, Soler F, Delgado M, Moral I, Guerra I, et al. Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) compared with single-stage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis. Endoscopy. 2006;38(8):779-86.
</ref>

近年，腹腔鏡下胆嚢摘出術で発見された総胆管結石の治療法として，ERCPによる総胆管へのアクセスを，術中に透視下で挿入した順行性ガイドワイヤーで胆嚢管から十二指腸へ進めるLERV法が確立されている。この手法は、1993年に Deslandres らによって初めて報告され <ref>Deslandres E, Gagner M, Pomp A, Rheault M, Leduc R, Clermont R, et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc. 1993;39(1):54-8.
</ref>、いくつかの研究において従来のERCPと比較して、CBD結石の除去率が高く、合併症、特にERCP後の膵炎が少ないことが示されている。 <ref>Swahn F, Regner S, Enochsson L, Lundell L, Permert J, Nilsson M, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with rendezvous cannulation reduces pancreatic injury. World J Gastroenterol. 2013;19(36):6026-34.
</ref> <ref>Tzovaras G, Baloyiannis I, Zachari E, Symeonidis D, Zacharoulis D, Kapsoritakis A, et al. Laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto-choledocholithiasis: interim analysis of a controlled randomized trial. Ann Surg. 2012;255(3):435-9.
</ref>これはおそらく、Vateri乳頭への操作や外傷が少なく、総胆管へのアクセスが容易なためと思われる。Swahnらの研究では，ランデブー法は従来の胆道カニュレーションに比べ，PEPのリスクを3.6％から2.2％に減少させることが示された。 <ref>Swahn F, Nilsson M, Arnelo U, Lohr M, Persson G, Enochsson L. Rendezvous cannulation technique reduces post-ERCP pancreatitis: a prospective nationwide study of 12,718 ERCP procedures. Am J Gastroenterol. 2013;108(4):552-9.
</ref>経胆管ガイドワイヤーを十二指腸に通す成功率は80%以上と報告されている。 <ref>Tommasi C, Bencini L, Bernini M, Naspetti R, Cavallina G, Manetti R, et al. Routine use of simultaneous laparoendoscopic approach in patients with confirmed gallbladder and bile duct stones: fit for laparoscopy fit for "rendezvous". World J Surg. 2013;37(5):999-1005.
</ref>

== 手順 ==
[[ファイル:Male_abdo_post_lap_chole.JPG|リンク=//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/5e/Male_abdo_post_lap_chole.JPG/220px-Male_abdo_post_lap_chole.JPG|サムネイル|腹腔鏡下胆嚢摘出術から約 1 か月後の 45 歳男性の腹部。外科的切開ポイントが強調表示されます。右上のものはほとんど見えません。へそを切開して胆嚢を摘出した。患者の右下腹部に 4 番目の切開 (図示されていません) があり、ドレナージに使用される。すべての切開はよく治癒しており、手術の最も目に見える残りの効果は、手術前の[[脱毛 (美容)|脱毛]]によるものである。]]
[[ファイル:Steps_of_cholecystectomy_as_seen_through_a_laparoscope.png|リンク=//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/ad/Steps_of_cholecystectomy_as_seen_through_a_laparoscope.png/220px-Steps_of_cholecystectomy_as_seen_through_a_laparoscope.png|サムネイル|腹腔鏡で見た胆嚢摘出術の手順]]
[[File:Laparoscopic_Cholecystectomy_Incisions,_1_Week_Old.jpg|サムネイル|赤い矢印で示されているように、術後の腹腔鏡下胆嚢摘出術の 1 週間前の切開。腹部の 3 つの切開は約 6 mm で、臍付近の 4 番目の切開は 18 mm で、それぞれが溶解可能な縫合糸で閉じられている。テガダームの除去による皮膚の炎症により、各部位の周囲に軽度の炎症が見られる場合がある。]]

=== 術前準備 ===
通常、手術前に血算と肝機能検査が行われる。<ref name="Schwartz">{{Cite book|first=F. Charles|last=Brunicardi|first2=Dana K.|last2=Andersen|first3=David L.|last3=Dunn|first4=John G.|last4=Hunter|first5=Jeffrey B.|last5=Matthews|first6=Raphael E.|last6=Pollock|first7=Timothy R.|last7=Billiar|title=Schwartz's principles of surgery|date=2014|isbn=978-0-07-179674-3|edition=Tenth}}</ref>深部静脈血栓症を予防するために予防的治療が行われる。<ref name="Schwartz" />予防的抗生物質の使用は議論の余地がある。ただし、リスクの高い特定の人の感染を防ぐために、手術前に1回量を投与することがある。<ref>{{Cite journal|date=December 2010|title=Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|issue=12|pages=CD005265|DOI=10.1002/14651858.CD005265.pub2|PMID=21154360}}</ref> <ref name="Overby">{{Cite journal|date=October 2010|title=SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery|url=https://revista.spcir.com/index.php/spcir/article/view/64|journal=Surgical Endoscopy|volume=24|issue=10|pages=2368–86|DOI=10.1007/s00464-010-1268-7|PMID=20706739}}</ref>ガスは、経口又は経鼻胃管を使用して胃から除去することができる。<ref name="Schwartz" />フォーリーカテーテルが、患者の膀胱を空にするために使用される。<ref name="Schwartz" />

=== 腹腔鏡下胆嚢摘出術 ===
[[腹腔鏡|腹腔鏡下]]胆嚢摘出術では、腹部に数カ所（通常4カ所）の小さな切り込みを入れ、そこから直径5～10mm程度の小さな円筒形の管（オペレートポート）を通して、腹腔内に手術器具を挿入する方法です。腹腔鏡は、先端にビデオカメラと光源が付いた器具で、腹腔内を照らし、腹腔内の拡大画像をビデオスクリーンに送り、術者は臓器や組織の状態を鮮明に見ることができる。胆嚢管と胆嚢動脈を確認し、剥離した後、クリップで結紮し、胆嚢を摘出するために切断する。その後、胆嚢はポートの一つから摘出される。 <ref name="Shackelford8th">{{Cite book|title=Shackelford's surgery of the alimentary tract.|others=Yeo, Charles J.|year=2018|isbn=978-0323402323|edition=Eighth|location=Philadelphia, PA|oclc=1003489504|last=Yeo|first=Charles J.}}</ref>

2008 年現在、米国の胆嚢摘出術の 90% は腹腔鏡下で行われています。 <ref name="Ingraham">{{Cite journal|date=August 2010|title=A current profile and assessment of north American cholecystectomy: results from the American college of surgeons national surgical quality improvement program|journal=Journal of the American College of Surgeons|volume=211|issue=2|pages=176–86|DOI=10.1016/j.jamcollsurg.2010.04.003|PMID=20670855}}</ref>腹腔鏡手術は、開腹胆嚢摘出術よりも合併症が少なく、入院期間が短く、回復が早いと考えられています。 <ref>{{Cite journal|date=January 2007|title=Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines|journal=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery|volume=14|issue=1|pages=91–7|DOI=10.1007/s00534-006-1161-x|PMID=17252302|PMC=2784499}}</ref>

==== 単孔式 ====
単一切開腹腔鏡手術(SILS)または腹腔内視鏡単一部位手術(LESS)は、標準的な腹腔鏡検査で使用される 3～4の小さな切開の代わりに、単一の切開を[[へそ]]を通して行う技術である。従来の 四孔腹腔鏡下胆嚢摘出術よりも美容上の利点があるように思われるが、標準的な腹腔鏡手術と比較して、術後の痛みや入院期間の利点はない。<ref name="Lirici2016" />従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術と比較して、SILS による胆管損傷のリスクに関する科学的コンセンサスはない。<ref name="Lirici2016">{{Cite journal|date=October 2016|title=Single-incision laparoscopic cholecystectomy: does it work? A systematic review|journal=Surgical Endoscopy|volume=30|issue=10|pages=4389–99|DOI=10.1007/s00464-016-4757-5|PMID=26895901}}</ref>

==== NOTES ====
自然開口経管内視鏡手術([[自然開口部越経管腔的内視鏡手術|NOTES]])は、腹腔にアクセスするために、皮膚切開ではなく、人体の自然開口と内部切開から腹腔鏡を挿入する実験的手法である。<ref name="Gaillard">{{Cite journal|date=October 2015|title=New minimally invasive approaches for cholecystectomy: Review of literature|journal=World Journal of Gastrointestinal Surgery|volume=7|issue=10|pages=243–8|DOI=10.4240/wjgs.v7.i10.243|PMID=26523212|PMC=4621474}}</ref>これにより、目に見える傷跡をなくすことができる。 <ref name="Chamberlain" /> 2007 年以来、NOTESによる胆嚢摘出術は、散発的に経胃および経膣経路を介して行われてきた。<ref name="Gaillard" /> 2009年現在、[[胃腸穿孔|消化管リーク]]のリスク、腹腔の視覚化の難しさ、およびその他の技術的制限により、胆嚢摘出術に対するNOTESのさらなる採用は制限されている。<ref name="Chamberlain">{{Cite journal|date=September 2009|title=A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery (SILS) and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) techniques for cholecystectomy|journal=Journal of Gastrointestinal Surgery|volume=13|issue=9|pages=1733–40|DOI=10.1007/s11605-009-0902-y|PMID=19412642}}</ref>

=== 開腹胆嚢摘出術 ===
開腹胆嚢摘出術では、約8～12の外科的切開&nbsp;cmは、右胸郭の端の下に作られ、胆嚢は、典型的には[[焼灼止血法|電気メス]]を使用して、この大きな開口部から取り除かれます. <ref name="Shackelford8th">{{Cite book|title=Shackelford's surgery of the alimentary tract.|others=Yeo, Charles J.|year=2018|isbn=978-0323402323|edition=Eighth|location=Philadelphia, PA|oclc=1003489504|last=Yeo|first=Charles J.}}</ref>開腹胆嚢摘出術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に問題が発生した場合によく行われます。たとえば、患者の解剖学的構造が異常である、外科医がカメラを通して十分に見ることができない、または患者に癌があることが判明した場合などです。 <ref name="Shackelford8th" />患者が重度の[[胆嚢炎]]、気腫性胆嚢、胆嚢の[[瘻孔]]および胆石イレウス、[[胆管炎]]、[[肝硬変]]または[[門脈圧亢進症]]、および血液疾患を患っている場合にも行うことができます。 <ref name="Shackelford8th" />

=== 生検 ===
摘出後、胆嚢を病理学的検査に送って、診断を確認し、偶発的な癌を探す必要があります。胆嚢の偶発的ながんは、胆嚢摘出術の約 1% に見られます。 <ref name="Goldman2011">{{Cite book|title=Goldman's Cecil Medicine|last=Goldman|first=Lee|publisher=Elsevier Saunders|year=2011|isbn=978-1-4377-2788-3|edition=24th|location=Philadelphia}}</ref> {{Rp|1019}}がんが胆嚢に存在する場合、通常は再手術を行って肝臓とリンパ節の一部を切除し、追加のがんがないか検査する必要があります。 <ref>{{Cite journal|date=March 2001|title=Incidental gallbladder cancer|journal=The American Journal of Gastroenterology|volume=96|issue=3|pages=627–9|DOI=10.1111/j.1572-0241.2001.03597.x|PMID=11280526}}</ref>

=== 術後管理 ===
手術後、ほとんどの患者は定期的なモニタリングのために入院します。合併症のない腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合は、痛みと吐き気を適切にコントロールした後、手術当日に退院することができます。 <ref name="Overby">{{Cite journal|date=October 2010|title=SAGES guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery|url=https://revista.spcir.com/index.php/spcir/article/view/64|journal=Surgical Endoscopy|volume=24|issue=10|pages=2368–86|DOI=10.1007/s00464-010-1268-7|PMID=20706739}}</ref>高リスクの患者、緊急手術が必要な患者、および/または開腹胆嚢摘出術を受けている患者は、通常、手術後数日間入院する必要があります。 <ref name="SSAT">{{Cite web |url=http://ssat.com/guidelines/Gallstone-and-Gallbladder-Disease.cgi |title=Treatment of Gallstones and Gallbladder Disease |website=Society for Surgery of the Alimentary Tract |access-date=2018-03-27}}{{リンク切れ|date=June 2022}}</ref>

== 長期予後 ==
単純胆道疝痛の治療として胆嚢摘出術を受ける人の 95% では、胆嚢を取り除くことで症状が完全に解消されます。 <ref name="CurrentSurg2015">{{Cite book|chapter-url=http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1105489553|title=CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery|last=Doherty|first=Gerard M.|date=2015|publisher=McGraw-Hill Education|editor-last=Doherty|editor-first=Gerard M.|edition=14|location=New York, NY|chapter=Biliary Tract}}</ref>

胆嚢摘出術を受けた人の最大 10% が、胆嚢摘出後症候群と呼ばれる状態を発症します。 <ref name="Jaunoo2010">{{Cite journal|date=2010|title=Postcholecystectomy syndrome (PCS)|journal=International Journal of Surgery|volume=8|issue=1|pages=15–7|DOI=10.1016/j.ijsu.2009.10.008|PMID=19857610}}{{オープンアクセス}}</ref>症状は通常、右上腹部の持続的な痛みを伴う胆道疝痛の痛みと不快感に似ており、一般的に胃腸障害（消化不良）が含まれます。 <ref name="Jaunoo2010" />

胆嚢摘出術後に[[下痢]]を発症する人もいます。 <ref name="Sabiston20th">{{Cite book|title=Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice|first=Courtney M|last=Townsend|first2=B Mark|last2=Evers|first3=Kenneth L|last3=Mattox|first4=R Daniel|last4=Beauchamp|isbn=978-0-323-29987-9|edition=20th|date=June 2016|location=Philadelphia, PA|oclc=951748294}}</ref>原因は不明ですが、[[胆汁酸|胆汁酸塩]]の[[腸肝循環|腸肝]]リサイクルを加速する胆道系の障害によるものと推定されています。これらの塩が正常に再吸収される腸の部分である[[回腸|末端回腸]]は圧倒され、すべてを吸収しなくなり、[[下痢]]を発症します。 <ref name="Sabiston20th" />ほとんどの場合、数週間または数か月以内に治りますが、まれに、状態が何年も続くことがあります。[[コレスチラミン]]などの薬でコントロールできます。 

== 考慮事項 ==

=== 妊娠 ===
妊娠中の女性が腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けることは、妊娠中のどの時期でも一般的に安全である。 <ref name="Consensus2015">{{Cite journal|date=May 2015|title=Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines|journal=Langenbeck's Archives of Surgery|volume=400|issue=4|pages=429–53|DOI=10.1007/s00423-015-1300-4|PMID=25850631}}</ref>症状のある胆石のある女性には、自然流産や早産のリスクを減らすために、早期の待機的手術が推奨される。 <ref name="Consensus2015" />胆嚢摘出術を行わないと、そのような女性の半数以上が妊娠中に症状を再発し、4人に1人近くが緊急手術を必要とする急性胆嚢炎などの合併症を発症する。 <ref name="Consensus2015" />急性胆嚢炎は、虫垂切除後の妊婦の[[急性腹症]]の2番目に多い原因である。<ref name="Tokyo2007">{{Cite journal|date=2007|title=Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines|journal=Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery|volume=14|issue=1|pages=15–26|DOI=10.1007/s00534-006-1152-y|PMID=17252293|PMC=2784509}}</ref>

=== 陶磁器胆嚢 ===
画像検査で胆嚢壁が石灰化を示すポーセリン胆嚢(PGB) は、以前は、胆嚢癌を発症するリスクが高いと考えられていたため、胆嚢を摘出する理由の 1 つと考えられていました。 <ref name="AFP2014">{{Cite journal|date=May 2014|title=Surgical and nonsurgical management of gallstones|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0515/p795.html|journal=American Family Physician|volume=89|issue=10|pages=795–802|PMID=24866215}}</ref>しかし、最近の研究では、胆嚢癌と磁器胆嚢の間に強い関連性はなく、PGB だけでは予防的胆嚢摘出術の十分な適応ではないことが示されています。 <ref name="Consensus2015">{{Cite journal|date=May 2015|title=Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines|journal=Langenbeck's Archives of Surgery|volume=400|issue=4|pages=429–53|DOI=10.1007/s00423-015-1300-4|PMID=25850631}}</ref>

== 手術の代替 ==
手術を望まない人、または手術の利点がリスクを上回らない人のために、胆嚢摘出術に代わる方法がいくつかあります。

=== 保守的な管理 ===
胆道疝痛の保存的管理には、必要に応じて経口薬で症状を治療する「様子を見て待つ」アプローチが含まれます。専門家は、これが胆石を持っているが症状のない人にとって好ましい治療法であることに同意しています. <ref name="Consensus2015">{{Cite journal|date=May 2015|title=Laparoscopic cholecystectomy: consensus conference-based guidelines|journal=Langenbeck's Archives of Surgery|volume=400|issue=4|pages=429–53|DOI=10.1007/s00423-015-1300-4|PMID=25850631}}</ref>疝痛による痛みは[[非ステロイド性抗炎症薬|NSAIDs]] (例: ケトロラック) や[[オピオイド]]などの鎮痛薬で管理できるため、軽度の胆道疝痛の人にも保守的な管理が適している場合があります。 <ref name="AFP2014">{{Cite journal|date=May 2014|title=Surgical and nonsurgical management of gallstones|url=https://www.aafp.org/afp/2014/0515/p795.html|journal=American Family Physician|volume=89|issue=10|pages=795–802|PMID=24866215}}</ref>

急性胆嚢炎の保存的管理には、手術を行わずに感染症を治療することが含まれます。通常、手術または以下に挙げるその他の介入のリスクが非常に高い患者でのみ考慮されます。それは、静脈内抗生物質と輸液による治療で構成されています。 <ref name="Gurusamy_2013">{{Cite journal|date=August 2013|title=Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|issue=8|pages=CD007088|DOI=10.1002/14651858.CD007088.pub2|PMID=23939652}}</ref>

=== ERCP ===
[[ファイル:Detailed_diagram_of_an_endoscopic_retrograde_cholangio_pancreatography_(ERCP)_CRUK_001.svg|リンク=//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/43/Detailed_diagram_of_an_endoscopic_retrograde_cholangio_pancreatography_%28ERCP%29_CRUK_001.svg/220px-Detailed_diagram_of_an_endoscopic_retrograde_cholangio_pancreatography_%28ERCP%29_CRUK_001.svg.png|サムネイル| ERCPでは、口から入った内視鏡が、胃や小腸の始点を通って胆管に到達する。]]
[[ファイル:Cholangiogram_with_labels.jpg|リンク=//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/e/ec/Cholangiogram_with_labels.jpg/220px-Cholangiogram_with_labels.jpg|サムネイル|これは、胆管を可視化するために造影剤を使用した胆管の X 線写真です。 1 - 十二指腸。 2 - 総胆管。 3 - 胆嚢管。 4 - 肝管。胆嚢管が手術器具によって閉塞されているため、胆嚢は見えません。]]
ERCP は、[[内視鏡的逆行性胆道膵管造影|内視鏡的逆行性胆管膵管造影]]の略で、胆石が頻繁に詰まる胆管の部分を広げることで、胆石を除去したり、閉塞を防ぐことができる[[内視鏡|内視鏡的]]処置である。 ERCPは、胆石性膵炎または胆管炎の患者の総胆管に詰まった結石を回収するためによく使用される。この処置では、内視鏡、または端にカメラが付いた小さくて細長いチューブを口から食道に通る。医師はカメラを胃から小腸の最初の部分に進め、胆管の開口部に到達します。医師は、内視鏡を介して特殊な放射線不透過性染料を胆管に注入し、結石やその他の閉塞を X 線で見ることができる。<ref>{{Cite web |url=https://medlineplus.gov/ency/article/007479.htm |title=ERCP: MedlinePlus Medical Encyclopedia |website=medlineplus.gov |language=en |access-date=2018-03-19}}</ref>ERCP は全身麻酔を必要とせず、手術室の外で行うことができる。 ERCPは閉塞の原因となっている特定の結石を除去して排液を可能にするために使用できるが、胆嚢内のすべての結石を除去することはできない。したがって、これは決定的な治療法とは見なされず、結石による合併症が再発する人は、胆嚢摘出術が必要になる可能性がある.{{要出典|date=January 2022}}

=== 胆嚢瘻術 ===
胆嚢瘻術は、腹壁を通して細い管を挿入して胆嚢をドレナージする方法です。これは通常、画像スキャンからのガイダンスを使用して行われ、チューブを挿入する適切な場所を見つけます。胆嚢瘻造設術は、高齢者や併存疾患のある方など、全身麻酔下での手術による合併症のリスクが高いものの、胆嚢の即時ドレナージが必要な方に使用できます。 <ref name="Gurusamy_2013">{{Cite journal|date=August 2013|title=Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|issue=8|pages=CD007088|DOI=10.1002/14651858.CD007088.pub2|PMID=23939652}}</ref>チューブを通して膿や感染した物質を排出すると、胆嚢内および胆嚢周囲の炎症が軽減されます。緊急手術を受ける必要がなく、救命するとができる。 <ref name="Furtado_2016">{{Cite journal|date=February 2016|title=High rate of common bile duct stones and postoperative abscess following percutaneous cholecystostomy|journal=Annals of the Royal College of Surgeons of England|volume=98|issue=2|pages=102–6|DOI=10.1308/rcsann.2016.0004|PMID=26741665|PMC=5210469}}</ref>

この処置には重大なリスクと合併症が伴う。急性胆嚢炎のために経皮的胆嚢瘻造術を受けた患者を対象とした 1 つのレトロスペクティブ研究では、44%が総胆管結石症 (総胆管に 1 つまたは複数の結石が詰まっている)を発症し、27%がチューブの脱落、23% が術後膿瘍を発症した。 <ref name="Furtado_2016">{{Cite journal|date=February 2016|title=High rate of common bile duct stones and postoperative abscess following percutaneous cholecystostomy|journal=Annals of the Royal College of Surgeons of England|volume=98|issue=2|pages=102–6|DOI=10.1308/rcsann.2016.0004|PMID=26741665|PMC=5210469}}</ref>

一部の人にとっては、胆嚢瘻造設によるドレナージで十分であり、後で胆嚢を除去する必要はありません。他の人にとっては、経皮的胆嚢瘻術により、短期間で十分に改善し、後で手術を受けることができます. <ref name="Gurusamy_2013">{{Cite journal|date=August 2013|title=Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis|journal=The Cochrane Database of Systematic Reviews|issue=8|pages=CD007088|DOI=10.1002/14651858.CD007088.pub2|PMID=23939652}}</ref>胆嚢瘻造設術後の外科的除去が、急性胆嚢炎のリスクの高い外科的患者に最適であることを示す明確な証拠はありません。 <ref name="Gurusamy_2013" />

== 頻度 ==
毎年、米国では約 60 万人が胆嚢摘出術を受けています。 <ref name="Goldman2011">{{Cite book|title=Goldman's Cecil Medicine|last=Goldman|first=Lee|publisher=Elsevier Saunders|year=2011|isbn=978-1-4377-2788-3|edition=24th|location=Philadelphia}}</ref> {{Rp|855}}

2012 年にメディケイドでカバーされ、保険に加入していない米国の病院滞在に関する研究では、胆嚢摘出術が最も一般的な手術室での処置でした。 <ref>{{Cite journal|date=October 2014|title=Characteristics of Medicaid and Uninsured Hospitalizations, 2012|url=https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb182-Medicaid-Uninsured-Hospitalizations-2012.jsp|journal=HCUP Statistical Brief #183|publisher=Agency for Healthcare Research and Quality|location=Rockville, MD|PMID=25535644}}</ref>


== 歴史 ==
== 歴史 ==
[[ファイル:Carl_Langenbuch.jpg|リンク=//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/a/a9/Carl_Langenbuch.jpg/220px-Carl_Langenbuch.jpg|右|サムネイル| Carl Langenbuch は、1882 年に最初の胆嚢摘出術を成功させた。]]
{{節stub}}
Carl Langenbuchは、1882年7月15日に[[ベルリン]]の Lazarus病院で最初の胆嚢摘出術に成功した。<ref name="Blumgart" />これ以前は、症候性胆石の外科的治療は、胆嚢瘻術または胆石除去に限定されていた。 <ref name="Blumgart">{{Cite book|first=William R|last=Jarnagin|first2=J|last2=Belghiti|first3=LH|last3=Blumgart|title=Blumgart's surgery of the liver, biliary tract, and pancreas|date=2012|publisher=Elsevier Saunders|location=Philadelphia|isbn=978-1-4557-4606-4|page=6|edition=5th}}</ref>Langenbuchは、17世紀に行われた犬の実験で胆嚢が不要であることを証明したことや、胆石は胆嚢で形成されるという医学的見解から、新しい術式を開発したのである。<ref name="Blumgart" />この技術は当初は物議を醸していたが、20 世紀までに胆嚢摘出術は胆嚢瘻術よりも死亡率の低い術式として確立された。<ref name="Blumgart" />

=== 腹腔鏡技術 ===
Erich Müheは、1985 年 9 月 12 日[[ベーブリンゲン|、ドイツのベーブリンゲンで]]最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。 <ref>Reynolds, Walker Jr. (2001). "The First Laparoscopic Cholecystectomy". Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 5 (1): 89–94.</ref>Müheは、1980年に婦人科医のKurt Semmが行った最初の腹腔鏡下虫垂切除術をきっかけに、腹腔鏡下胆嚢摘出術の技術を開発することになった。<ref name="Polychronidis" />彼はその後、腫大した胆嚢に適合するのに十分な大きさの作業チャネルを備えた光学腹腔鏡を設計した。<ref name="Polychronidis">{{Cite journal|date=2008|title=Twenty years of laparoscopic cholecystectomy: Philippe Mouret--March 17, 1987|journal=JSLS|volume=12|issue=1|pages=109–11|PMID=18402752|PMC=3016026}}</ref> Mühe は 1986 年にドイツ外科学会で彼の技術を発表し、術後の痛みの軽減と入院期間の短縮を主張した。<ref name="Litynski">{{Cite journal|date=1998|title=Erich Mühe and the rejection of laparoscopic cholecystectomy (1985): a surgeon ahead of his time|journal=JSLS|volume=2|issue=4|pages=341–6|PMID=10036125|PMC=3015244}}</ref>彼の研究はドイツの外科組織から強い抵抗を受け、英語でそれを伝えるのに苦労した。結果として無視された。<ref name="Polychronidis" />1987年、Müheの革新的な技術が原因で術後の患者が死亡したと誤解され、過失致死罪で起訴されたのである。<ref name="gsn">{{Cite web |url=https://www.generalsurgerynews.com/In-the-News/Article/06-13/The-first-Lap-Chole-in-Europe-A-%E2%80%98Criminal%E2%80%99-Is-Vindicated/23368 |title=The first Lap Chole in Europe: A 'Criminal' Is Vindicated |date=10 June 2013 |first=Victoria |author=Stern |accessdate=2022-10-29 |website=General Surgery News |access-date=2022-10-29}}</ref>しかし、1990年、Müheは無罪を勝ち取った。<ref name="gsn" />彼の先駆的な業績は、最終的に 1992年にドイツ外科学会で認められた。<ref name="Polychronidis" />

Philippe Mouret は、1987年3月17日[[リヨン|、フランスのリヨンで]]腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。<ref name="Polychronidis">{{Cite journal|date=2008|title=Twenty years of laparoscopic cholecystectomy: Philippe Mouret--March 17, 1987|journal=JSLS|volume=12|issue=1|pages=109–11|PMID=18402752|PMC=3016026}}</ref>彼の技術はフランスで急速に採用され、改良された。<ref name="Polychronidis" />その後3年間で世界中に導入された。<ref name="Polychronidis" />患者の間での人気に後押しされて、腹腔鏡技術は開腹手術や胆石の非侵襲的治療よりも好まれるようになった。<ref name="Polychronidis" />

2013 年までに、腹腔鏡下胆嚢摘出術が、合併症のない[[胆石]]と[[胆嚢炎|急性胆嚢炎]]の患者に対する治療の第一選択として、[[腹腔鏡|開腹]]胆嚢摘出術に取って代わった。 <ref name="Shackelford8th">{{Cite book|title=Shackelford's surgery of the alimentary tract.|others=Yeo, Charles J.|year=2018|isbn=978-0323402323|edition=Eighth|location=Philadelphia, PA|oclc=1003489504|last=Yeo|first=Charles J.}}</ref> <ref>{{Cite journal|date=June 2015|title=Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis|journal=International Journal of Surgery|volume=18|pages=196–204|DOI=10.1016/j.ijsu.2015.04.083|PMID=25958296}}{{オープンアクセス}}</ref>

2014 年までに、腹腔鏡下胆嚢摘出術が症候性胆石の治療のゴールド スタンダードになった。 <ref name="Schwartz">{{Cite book|first=F. Charles|last=Brunicardi|first2=Dana K.|last2=Andersen|first3=David L.|last3=Dunn|first4=John G.|last4=Hunter|first5=Jeffrey B.|last5=Matthews|first6=Raphael E.|last6=Pollock|first7=Timothy R.|last7=Billiar|title=Schwartz's principles of surgery|date=2014|isbn=978-0-07-179674-3|edition=Tenth}}</ref> <ref>{{Cite book|title=Laparoscopic Cholecystectomy : an Evidence-based Guide|date=2014|others=Agresta, Ferdinando, Campanile, Fabio Cesare, Vettoretto, Nereo|isbn=9783319054070|location=Cham [Switzerland]|oclc=880422516|last=Agresta|first=Ferdinando|last2=Campanile|first2=Fabio Cesare|last3=Vettoretto|first3=Nereo}}</ref>

腹腔鏡下胆嚢摘出術は困難な手技である可能性があり、外科医は高度な腹腔鏡技術の訓練を受けて、安全かつ効果的に手術を完了する必要があります。 <ref>{{Cite journal|last=Mulita|first=Francesk|last2=Benetatos|first2=Nikolaos|last3=Maroulis|first3=Ioannis|last4=Germanos|first4=Stylianos|date=2021-01-18|title=Enlarged cystic artery|journal=BMJ Case Reports|volume=14|issue=1|pages=e240056|DOI=10.1136/bcr-2020-240056|ISSN=1757-790X|PMID=33462065|PMC=7816909}}</ref>

== こちらもご覧ください ==


== 種類 ==
* 種類別手術一覧
* 切除のリスト
*[[腹腔鏡]]下胆嚢摘出術
* ウォルトマン・ウォルター症候群
:近年多くの場合の胆嚢摘出術に施行される。[[腹腔鏡]]下手術の代表と言える術式でもある。
{{Clear}}
*開腹胆嚢摘出術
:合併切除・重症例等において施行される。


== 対象 ==
== 出典 ==
<references group="" responsive="1"></references>
以下の疾患に対し施行される。
*[[胆石症]]
*[[胆嚢癌]]


== 関連 ==
== 参考文献 ==
*[[消化器外科学]]
*[[消化器学]]


* {{Cite web |title=Operation Brochures for Patients: Cholecystectomy |url=https://www.facs.org/~/media/files/education/patient%20ed/cholesys.ashx |website=American College of Surgeons |language=en}}
{{medical-stub}}
* {{Cite web |title=Gallbladder removal |url=https://www.nhs.uk/conditions/gallbladder-removal/ |website=NHS |date=23 October 2017 |access-date=4 January 2020}}
{{DEFAULTSORT:たんのう}}
{{Digestive system surgical procedures}}
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2022年10月29日 (土) 11:12時点における版

胆嚢摘出術
治療法
腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う米海軍の外科医と手術室看護師
発音 [ˌkɒləsɪsˈtɛktəmi]
ICD-9-CM 575.0
MeSH D002763
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胆嚢摘出術は、胆嚢の外科的除去である。胆嚢摘出術は、症候性胆石およびその他の胆嚢状態の一般的な治療法である。 [1] 2011 年、胆嚢摘出術は、米国の病院で行われる手術室での手術で 8 番目に多く行われた。 [2]胆嚢摘出術は、腹腔鏡下または開腹手術で行うことができる。 [3][要ページ番号]

手術は通常、症状の緩和に成功しますが、最大 10% の人が胆嚢摘出術後に同様の症状を経験し続ける可能性があり、これは胆嚢摘出後症候群と呼ばれる。 [4]胆嚢摘出術の合併症には、胆管損傷、創傷感染、出血、胆石の残存、膿瘍の形成、および胆管の狭窄が含まれる。 [4]

適応

胆嚢の解剖学

胆石による痛みや合併症が、胆嚢摘出の最も一般的な理由である。 [5]胆嚢は、胆道ジスキネジアまたは胆嚢癌を治療するために摘出しても良い。 [6]

胆石を持つ人は多いが、胆石を持つ人の50～80%は無症候性であり、手術を必要としない。彼らの結石は、他の理由で行われた腹部の画像検査 (超音波やCTなど) で偶然発見される。[7]米国の2,000 万人を超える胆石患者のうち、最終的に症状 (痛み) の緩和や合併症の治療のために胆嚢摘出術が必要になるのは約30% のみである。 [8]

胆道疝痛

胆道疝痛、または胆石による痛みは、胆石が胆嚢から排出する胆管を一時的に塞ぐときに発生する。[9]通常、胆道疝痛による痛みは腹部の右上部に感じられ、中等度から重度で、数時間後に結石が取り除かれると自然に消える。 [10]胆嚢疝痛は通常、食後に胆嚢が収縮して胆汁を消化管に押し出すときに発生する。胆道疝痛の最初の発作の後、90%以上の人が次の10年間に発作を繰り返す。[1]胆嚢疝痛の反復発作は、胆嚢を摘出する最も一般的な理由であり、米国では毎年約300,000 件の胆嚢摘出術が行われている。[8] [11]

急性胆嚢炎

胆嚢炎、または胆汁の正常な流れの中断によって引き起こされる胆嚢の炎症は、胆嚢摘出術のもう 1 つの理由である。[12]これは胆石の最も一般的な合併症です。急性胆嚢炎の 90～95% は、胆嚢の排出を妨げる胆石によって引き起こされる。[13]閉塞が不完全で結石が急速に通過すると、胆道疝痛が発生する。胆嚢が完全に閉塞し、その状態が長期間続くと、急性胆嚢炎が発生する。[14]

胆嚢炎の痛みは胆道疝痛の痛みに似ていますが、6 時間以上続き、発熱、悪寒、白血球数の増加などの感染症の徴候とともに発生します。 [1]胆嚢炎の人は通常、健康診断でマーフィー徴候が陽性になります。つまり、医師が患者に深呼吸をするように指示し、腹部の右上側を押し下げると、患者は痛みのために吸入をやめます。炎症を起こした胆嚢への圧力。 [1]

急性胆嚢炎の 5 ～ 10% が胆石のない人に発生するため、無石胆嚢炎と呼ばれます。通常、多臓器不全、深刻な外傷、最近の大手術、または集中治療室での長期滞在など、深刻な病気に続発する異常な胆汁排出がある人に発生します. [14]

急性胆嚢炎のエピソードを繰り返す人は、胆嚢の正常な解剖学的構造の変化から慢性胆嚢炎を発症する可能性があります. [14]痛みが続く場合は、胆嚢摘出術の適応となる場合もあります。[要出典]

胆管炎および胆石性膵炎

胆管炎および胆石性膵炎は、胆石症によるまれでより深刻な合併症です。どちらも、胆石が胆嚢から出て胆嚢管を通過し、総胆管に詰まった場合に発生する可能性があります。総胆管は肝臓と膵臓を排出し、そこでの閉塞は膵臓と胆道系の両方で炎症と感染を引き起こす可能性があります.胆嚢摘出術は、通常、これらの状態のいずれかに対する即時の治療選択肢ではありませんが、追加の胆石が詰まって再発するのを防ぐために推奨されることがよくあります. [12] :940,1017

胆嚢がん

胆嚢癌(胆嚢癌とも呼ばれます) は、胆嚢摘出術のまれな適応症です。癌が疑われる場合は、通常、胆嚢摘出術のための開腹手技が行われます。 [11]

肝移植

成人間の生体肝移植では、胆嚢が肝臓の右（外側）葉の除去を妨げ、レシピエントでの胆石の形成を防ぐため、ドナーで胆嚢摘出術が行われます。 [15] [16]肝臓の左葉が代わりに使用されるため、小児移植では胆嚢は除去されません。 [17]

禁忌

胆嚢摘出術に特定の禁忌はなく、一般的にリスクの低い手術と考えられています。ただし、全身麻酔下での手術に耐えられない人は、胆嚢摘出術を受けるべきではありません。 ASA 身体状態分類システムなどのツールを使用して、リスクの高いグループと低いグループに人々を分けることができます。このシステムでは、ASA カテゴリー III、IV、および V の人は、胆嚢摘出術のリスクが高いと見なされます。通常、これには非常に高齢者や門脈圧亢進症を伴う末期肝疾患などの併存疾患を持ち、血液が適切に凝固しない人が含まれます。 [6]手術に代わる方法については、以下で簡単に説明します。

リスク

すべての手術には、近くの組織の損傷、出血、感染、 [18]または死さえ含む深刻な合併症のリスクを伴う。胆嚢摘出術の手術による死亡率は、50 歳未満では約0.1%、50歳以上では約0.5%である。 [8]死亡の最大のリスクは、心疾患や肺疾患などの併存疾患によるものである。 [19]

胆道損傷

胆嚢摘出術の深刻な合併症は、胆道損傷、または胆管の損傷である。 [20]腹腔鏡下胆嚢摘出術は、開腹アプローチよりも胆管損傷のリスクが高く、胆管損傷は腹腔鏡症例の 0.3%から0.5%、開放症例の 0.1%から 0.2%で発生する。 [21]腹腔鏡下胆嚢摘出術では、手術中に胆道損傷の約25～30%が判明する。残りは術後早期に明らかになる。 [3][要ページ番号]

胆管の損傷は、腹部への胆汁の漏出を引き起こすため、非常に深刻です。胆汁漏の徴候と症状には、腹痛、圧痛、発熱、手術の数日後の敗血症の徴候、または総ビリルビンとアルカリホスファターゼの上昇などの実験室での研究が含まれます。 [20]胆汁漏れによる合併症は何年も続くことがあり、死に至ることもあります。胆嚢摘出術後に期待どおりに回復しない患者では、常に胆汁漏を考慮する必要があります。 [20]ほとんどの胆汁損傷は、胆道再建の特別な訓練を受けた外科医による修復が必要です。胆道損傷が適切に治療され、修復された場合、患者の 90% 以上が長期的に良好な回復を得ることができます。 [21]

胆管の損傷は、胆管の X 線検査 (術中胆管造影 (IOC)) を日常的に使用することで予防および治療することができます。 [22]この方法は、スウェーデンのSBUによって評価され、定期的な使用は、放射線被ばくによるがんの発生率をわずかな割合で増加させるだけで、対処されていない怪我の後の怪我と罹患率のリスクを減らすと見なされました。 [22]

その他の合併症

腹腔鏡下胆嚢摘出術の安全性データのレビューでは、次の合併症が最も一般的であることがわかりました。

腹腔鏡下胆嚢摘出術後の胆管損傷以外の合併症の発生率[23]
合併症 有病率
創傷感染 1.25%
尿閉 0.90%
出血 0.79%
総胆管内の結石の停滞 0.50%
呼吸器 0.48%
心臓 0.36%
腹腔内膿瘍 0.34%
ヘルニア 0.21%

同じ研究では、腸損傷、敗血症、膵炎、および深部静脈血栓症/肺塞栓症の有病率がそれぞれ約 0.15% であることがわかりました。 [23]

嚢胞管の断端からの漏れは、開腹アプローチよりも腹腔鏡アプローチでより一般的な合併症ですが、それでもまれであり、手順の 1% 未満で発生します。ドレナージとそれに続く胆管ステントの挿入によって治療されます。 [24]

腹腔鏡処置に特異なもう 1 つの合併症は、症例の0.08～0.3% を複雑にする「こぼれた胆石」のである。 [25]ここでは、結石が切除された胆嚢から腹腔内に逃げ込み、特定して除去しないと感染の焦点になる可能性がある。[26]こぼれた石が最大20 年間気づかれずに残存し、最終的に膿瘍が形成されたという報告がいくつかある。[27]

開腹胆嚢摘出術への転換

専門家は、腹腔鏡症例における多くの胆道損傷は、解剖学的構造を明確に見たり識別したりすることが困難であることが原因であることに同意している。解剖学的構造の特定に問題がある場合、腹腔鏡から開腹胆嚢摘出術に変更する必要があるかもしれない。 [28]

周術期の内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP)/腹腔内視鏡ランデブー (LERV) 手技

総胆管結石は、術中胆管造影がルーチンに行われる場合、胆嚢摘出術中の患者の 10 ～ 15% に見られる。 [29] [30]総胆管結石症を管理するにはいくつかの戦略があるが、最適な方法と治療のタイミングはまだ議論中である [31]

近年，腹腔鏡下胆嚢摘出術で発見された総胆管結石の治療法として，ERCPによる総胆管へのアクセスを，術中に透視下で挿入した順行性ガイドワイヤーで胆嚢管から十二指腸へ進めるLERV法が確立されている。この手法は、1993年に Deslandres らによって初めて報告され [32]、いくつかの研究において従来のERCPと比較して、CBD結石の除去率が高く、合併症、特にERCP後の膵炎が少ないことが示されている。 [33] [34]これはおそらく、Vateri乳頭への操作や外傷が少なく、総胆管へのアクセスが容易なためと思われる。Swahnらの研究では，ランデブー法は従来の胆道カニュレーションに比べ，PEPのリスクを3.6％から2.2％に減少させることが示された。 [35]経胆管ガイドワイヤーを十二指腸に通す成功率は80%以上と報告されている。 [36]

手順

腹腔鏡下胆嚢摘出術から約 1 か月後の 45 歳男性の腹部。外科的切開ポイントが強調表示されます。右上のものはほとんど見えません。へそを切開して胆嚢を摘出した。患者の右下腹部に 4 番目の切開 (図示されていません) があり、ドレナージに使用される。すべての切開はよく治癒しており、手術の最も目に見える残りの効果は、手術前の脱毛によるものである。
腹腔鏡で見た胆嚢摘出術の手順
ファイル:Laparoscopic Cholecystectomy Incisions, 1 Week Old.jpg
赤い矢印で示されているように、術後の腹腔鏡下胆嚢摘出術の 1 週間前の切開。腹部の 3 つの切開は約 6 mm で、臍付近の 4 番目の切開は 18 mm で、それぞれが溶解可能な縫合糸で閉じられている。テガダームの除去による皮膚の炎症により、各部位の周囲に軽度の炎症が見られる場合がある。

術前準備

通常、手術前に血算と肝機能検査が行われる。[37]深部静脈血栓症を予防するために予防的治療が行われる。[37]予防的抗生物質の使用は議論の余地がある。ただし、リスクの高い特定の人の感染を防ぐために、手術前に1回量を投与することがある。[38] [39]ガスは、経口又は経鼻胃管を使用して胃から除去することができる。[37]フォーリーカテーテルが、患者の膀胱を空にするために使用される。[37]

腹腔鏡下胆嚢摘出術

腹腔鏡下胆嚢摘出術では、腹部に数カ所（通常4カ所）の小さな切り込みを入れ、そこから直径5～10mm程度の小さな円筒形の管（オペレートポート）を通して、腹腔内に手術器具を挿入する方法です。腹腔鏡は、先端にビデオカメラと光源が付いた器具で、腹腔内を照らし、腹腔内の拡大画像をビデオスクリーンに送り、術者は臓器や組織の状態を鮮明に見ることができる。胆嚢管と胆嚢動脈を確認し、剥離した後、クリップで結紮し、胆嚢を摘出するために切断する。その後、胆嚢はポートの一つから摘出される。 [40]

2008 年現在、米国の胆嚢摘出術の 90% は腹腔鏡下で行われています。 [41]腹腔鏡手術は、開腹胆嚢摘出術よりも合併症が少なく、入院期間が短く、回復が早いと考えられています。 [42]

単孔式

単一切開腹腔鏡手術(SILS)または腹腔内視鏡単一部位手術(LESS)は、標準的な腹腔鏡検査で使用される 3～4の小さな切開の代わりに、単一の切開をへそを通して行う技術である。従来の 四孔腹腔鏡下胆嚢摘出術よりも美容上の利点があるように思われるが、標準的な腹腔鏡手術と比較して、術後の痛みや入院期間の利点はない。[43]従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術と比較して、SILS による胆管損傷のリスクに関する科学的コンセンサスはない。[43]

NOTES

自然開口経管内視鏡手術(NOTES)は、腹腔にアクセスするために、皮膚切開ではなく、人体の自然開口と内部切開から腹腔鏡を挿入する実験的手法である。[44]これにより、目に見える傷跡をなくすことができる。 [45] 2007 年以来、NOTESによる胆嚢摘出術は、散発的に経胃および経膣経路を介して行われてきた。[44] 2009年現在、消化管リークのリスク、腹腔の視覚化の難しさ、およびその他の技術的制限により、胆嚢摘出術に対するNOTESのさらなる採用は制限されている。[45]

開腹胆嚢摘出術

開腹胆嚢摘出術では、約8～12の外科的切開 cmは、右胸郭の端の下に作られ、胆嚢は、典型的には電気メスを使用して、この大きな開口部から取り除かれます. [40]開腹胆嚢摘出術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に問題が発生した場合によく行われます。たとえば、患者の解剖学的構造が異常である、外科医がカメラを通して十分に見ることができない、または患者に癌があることが判明した場合などです。 [40]患者が重度の胆嚢炎、気腫性胆嚢、胆嚢の瘻孔および胆石イレウス、胆管炎、肝硬変または門脈圧亢進症、および血液疾患を患っている場合にも行うことができます。 [40]

生検

摘出後、胆嚢を病理学的検査に送って、診断を確認し、偶発的な癌を探す必要があります。胆嚢の偶発的ながんは、胆嚢摘出術の約 1% に見られます。 [12] :1019がんが胆嚢に存在する場合、通常は再手術を行って肝臓とリンパ節の一部を切除し、追加のがんがないか検査する必要があります。 [46]

術後管理

手術後、ほとんどの患者は定期的なモニタリングのために入院します。合併症のない腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合は、痛みと吐き気を適切にコントロールした後、手術当日に退院することができます。 [39]高リスクの患者、緊急手術が必要な患者、および/または開腹胆嚢摘出術を受けている患者は、通常、手術後数日間入院する必要があります。 [19]

長期予後

単純胆道疝痛の治療として胆嚢摘出術を受ける人の 95% では、胆嚢を取り除くことで症状が完全に解消されます。 [8]

胆嚢摘出術を受けた人の最大 10% が、胆嚢摘出後症候群と呼ばれる状態を発症します。 [4]症状は通常、右上腹部の持続的な痛みを伴う胆道疝痛の痛みと不快感に似ており、一般的に胃腸障害（消化不良）が含まれます。 [4]

胆嚢摘出術後に下痢を発症する人もいます。 [6]原因は不明ですが、胆汁酸塩の腸肝リサイクルを加速する胆道系の障害によるものと推定されています。これらの塩が正常に再吸収される腸の部分である末端回腸は圧倒され、すべてを吸収しなくなり、下痢を発症します。 [6]ほとんどの場合、数週間または数か月以内に治りますが、まれに、状態が何年も続くことがあります。コレスチラミンなどの薬でコントロールできます。 

考慮事項

妊娠

妊娠中の女性が腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けることは、妊娠中のどの時期でも一般的に安全である。 [7]症状のある胆石のある女性には、自然流産や早産のリスクを減らすために、早期の待機的手術が推奨される。 [7]胆嚢摘出術を行わないと、そのような女性の半数以上が妊娠中に症状を再発し、4人に1人近くが緊急手術を必要とする急性胆嚢炎などの合併症を発症する。 [7]急性胆嚢炎は、虫垂切除後の妊婦の急性腹症の2番目に多い原因である。[14]

陶磁器胆嚢

画像検査で胆嚢壁が石灰化を示すポーセリン胆嚢(PGB) は、以前は、胆嚢癌を発症するリスクが高いと考えられていたため、胆嚢を摘出する理由の 1 つと考えられていました。 [1]しかし、最近の研究では、胆嚢癌と磁器胆嚢の間に強い関連性はなく、PGB だけでは予防的胆嚢摘出術の十分な適応ではないことが示されています。 [7]

手術の代替

手術を望まない人、または手術の利点がリスクを上回らない人のために、胆嚢摘出術に代わる方法がいくつかあります。

保守的な管理

胆道疝痛の保存的管理には、必要に応じて経口薬で症状を治療する「様子を見て待つ」アプローチが含まれます。専門家は、これが胆石を持っているが症状のない人にとって好ましい治療法であることに同意しています. [7]疝痛による痛みはNSAIDs (例: ケトロラック) やオピオイドなどの鎮痛薬で管理できるため、軽度の胆道疝痛の人にも保守的な管理が適している場合があります。 [1]

急性胆嚢炎の保存的管理には、手術を行わずに感染症を治療することが含まれます。通常、手術または以下に挙げるその他の介入のリスクが非常に高い患者でのみ考慮されます。それは、静脈内抗生物質と輸液による治療で構成されています。 [47]

ERCP

ERCPでは、口から入った内視鏡が、胃や小腸の始点を通って胆管に到達する。
これは、胆管を可視化するために造影剤を使用した胆管の X 線写真です。 1 - 十二指腸。 2 - 総胆管。 3 - 胆嚢管。 4 - 肝管。胆嚢管が手術器具によって閉塞されているため、胆嚢は見えません。

ERCP は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影の略で、胆石が頻繁に詰まる胆管の部分を広げることで、胆石を除去したり、閉塞を防ぐことができる内視鏡的処置である。 ERCPは、胆石性膵炎または胆管炎の患者の総胆管に詰まった結石を回収するためによく使用される。この処置では、内視鏡、または端にカメラが付いた小さくて細長いチューブを口から食道に通る。医師はカメラを胃から小腸の最初の部分に進め、胆管の開口部に到達します。医師は、内視鏡を介して特殊な放射線不透過性染料を胆管に注入し、結石やその他の閉塞を X 線で見ることができる。[48]ERCP は全身麻酔を必要とせず、手術室の外で行うことができる。 ERCPは閉塞の原因となっている特定の結石を除去して排液を可能にするために使用できるが、胆嚢内のすべての結石を除去することはできない。したがって、これは決定的な治療法とは見なされず、結石による合併症が再発する人は、胆嚢摘出術が必要になる可能性がある.[要出典]

胆嚢瘻術

胆嚢瘻術は、腹壁を通して細い管を挿入して胆嚢をドレナージする方法です。これは通常、画像スキャンからのガイダンスを使用して行われ、チューブを挿入する適切な場所を見つけます。胆嚢瘻造設術は、高齢者や併存疾患のある方など、全身麻酔下での手術による合併症のリスクが高いものの、胆嚢の即時ドレナージが必要な方に使用できます。 [47]チューブを通して膿や感染した物質を排出すると、胆嚢内および胆嚢周囲の炎症が軽減されます。緊急手術を受ける必要がなく、救命するとができる。 [49]

この処置には重大なリスクと合併症が伴う。急性胆嚢炎のために経皮的胆嚢瘻造術を受けた患者を対象とした 1 つのレトロスペクティブ研究では、44%が総胆管結石症 (総胆管に 1 つまたは複数の結石が詰まっている)を発症し、27%がチューブの脱落、23% が術後膿瘍を発症した。 [49]

一部の人にとっては、胆嚢瘻造設によるドレナージで十分であり、後で胆嚢を除去する必要はありません。他の人にとっては、経皮的胆嚢瘻術により、短期間で十分に改善し、後で手術を受けることができます. [47]胆嚢瘻造設術後の外科的除去が、急性胆嚢炎のリスクの高い外科的患者に最適であることを示す明確な証拠はありません。 [47]

頻度

毎年、米国では約 60 万人が胆嚢摘出術を受けています。 [12] :855

2012 年にメディケイドでカバーされ、保険に加入していない米国の病院滞在に関する研究では、胆嚢摘出術が最も一般的な手術室での処置でした。 [50]

歴史

Carl Langenbuch は、1882 年に最初の胆嚢摘出術を成功させた。

Carl Langenbuchは、1882年7月15日にベルリンの Lazarus病院で最初の胆嚢摘出術に成功した。[51]これ以前は、症候性胆石の外科的治療は、胆嚢瘻術または胆石除去に限定されていた。 [51]Langenbuchは、17世紀に行われた犬の実験で胆嚢が不要であることを証明したことや、胆石は胆嚢で形成されるという医学的見解から、新しい術式を開発したのである。[51]この技術は当初は物議を醸していたが、20 世紀までに胆嚢摘出術は胆嚢瘻術よりも死亡率の低い術式として確立された。[51]

腹腔鏡技術

Erich Müheは、1985 年 9 月 12 日、ドイツのベーブリンゲンで最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。 [52]Müheは、1980年に婦人科医のKurt Semmが行った最初の腹腔鏡下虫垂切除術をきっかけに、腹腔鏡下胆嚢摘出術の技術を開発することになった。[53]彼はその後、腫大した胆嚢に適合するのに十分な大きさの作業チャネルを備えた光学腹腔鏡を設計した。[53] Mühe は 1986 年にドイツ外科学会で彼の技術を発表し、術後の痛みの軽減と入院期間の短縮を主張した。[54]彼の研究はドイツの外科組織から強い抵抗を受け、英語でそれを伝えるのに苦労した。結果として無視された。[53]1987年、Müheの革新的な技術が原因で術後の患者が死亡したと誤解され、過失致死罪で起訴されたのである。[55]しかし、1990年、Müheは無罪を勝ち取った。[55]彼の先駆的な業績は、最終的に 1992年にドイツ外科学会で認められた。[53]

Philippe Mouret は、1987年3月17日、フランスのリヨンで腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。[53]彼の技術はフランスで急速に採用され、改良された。[53]その後3年間で世界中に導入された。[53]患者の間での人気に後押しされて、腹腔鏡技術は開腹手術や胆石の非侵襲的治療よりも好まれるようになった。[53]

2013 年までに、腹腔鏡下胆嚢摘出術が、合併症のない胆石と急性胆嚢炎の患者に対する治療の第一選択として、開腹胆嚢摘出術に取って代わった。 [40] [56]

2014 年までに、腹腔鏡下胆嚢摘出術が症候性胆石の治療のゴールド スタンダードになった。 [37] [57]

腹腔鏡下胆嚢摘出術は困難な手技である可能性があり、外科医は高度な腹腔鏡技術の訓練を受けて、安全かつ効果的に手術を完了する必要があります。 [58]

こちらもご覧ください

  • 種類別手術一覧
  • 切除のリスト
  • ウォルトマン・ウォルター症候群

出典

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参考文献

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