緑内障
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緑内障（りょくないしょう、英glaucoma）は、目の病気の一種。「青底翳」（あおそこひ）とも呼ばれていた。
特徴的な視神経の変化と特徴的な視野異常（視野欠損）を呈する進行性の病気。かつては眼の中の圧力である眼圧が高いことが原因と考えられていたが、眼圧が正常範囲であっても緑内障に罹患している患者が多いことが確認され、視神経乳頭の脆弱性が緑内障の原因として考えられている。しかし眼圧は緑内障進行の最大のリスクファクターであり、緑内障治療の基本は眼圧を下げることで視野障害の進行を停めるという方法をとる。眼圧を30%低下させることにより正常眼圧緑内障において80%の患者において視野障害の進行が停止したという報告がある[1]。
基本的には一度喪失した視野は回復することがないため、失明の原因となる。
日本では、最近になって糖尿病網膜症を抜いて1番目の失明の原因となっている[2]。視野狭窄は自覚されないうちに末期症状に至ることも多く、発見には定期的な健康診断が必須である。
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[編集] 原因
緑内障の定義は「視神経変化・特徴的視野変化を有し、眼圧下降により進行を防止できる病気」である。何らかの原因により視神経乳頭内の篩状板が変形し、その中を通過する視神経線維が物理的に圧迫されると逆行性軸索輸送による神経栄養因子の輸送が阻害されて神経節細胞が死滅する。視神経線維の脱落にともないその部分に該当する網膜の感度低下から視野欠損が起こり、病気の進行にともない視神経乳頭の変形と視野異常が進行する。
視神経乳頭が変形・陥没していく原因はいまだ明らかではないが、眼圧の物理的圧迫によるという眼圧説や、正常眼圧緑内障患者に片頭痛やレイノー現象が多いことから視神経乳頭部の血流異常が関与しているという血流説、緑内障を引き起こす遺伝子異常がいくつか報告されていることから視神経の脆弱性が緑内障の発症に関わっているという説などが提唱されている。その他にも、自己免疫疾患の関与、アルツハイマー病、パーキンソン病などの神経変性疾患との関与、ヘリコバクターピロリ感染と緑内障の関与なども報告されている。
[編集] 疫学
日本では、以前は40歳以上の人の30人に1人が罹患しているといわれていたが（1988年、1989年）、2000年の疫学調査からは40歳以上の17人に1人、2003年の疫学調査からは40歳以上の20人に1人が罹患しているという結果が報告されている（日本緑内障学会 2000年、2004年）。有病率は年齢とともに上昇し40歳代では2％であるが70歳代になると10％を越える（2004年）。日本国内で治療中の患者は約30万人（厚生省患者調査2002年）。潜在患者数は400万人ともいわれる（2000年）。
発症者の傾向としては、以下の人が罹患しやすいといわれる。
- 近視
- 家系に緑内障発症者がいる
- 薄い角膜厚
- 乳頭出血を有するもの。
次に上げる疾患に罹患している場合にも緑内障にかかる危険性が上昇する。糖尿病、高血圧、低血圧、甲状腺機能亢進症、偏頭痛、糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症、白内障、落屑症候群、小眼球症
喫煙習慣が緑内障を進行させる、もしくは発症率を増すという明らかなエビデンスはない。
アルコール摂取が緑内障を進行させる、もしくは発症率を増すという明らかなエビデンスはない。
ケールを多く摂取する女性は緑内障の有病率が低いという報告がある (OR, 0.36; 95% CI, 0.17 to 0.77) 。
獣医学領域では、犬で最も多く発生する。
[編集] 症状
急性閉塞隅角症は突然激しい眼痛・頭痛を生じる。早急に加療を行わなければ、視神経障害から緑内障となる。それ以外の緑内障の場合には、一般には末期に至るまで自覚症状はない。緑内障においては末期に至るまで視力障害は生じにくい。末期緑内障において視力低下、視野狭窄を自覚する。
[編集] 分類
隅角の構造によって閉塞隅角緑内障と開放隅角緑内障の2つに分けることが多い。また発症の誘因から3つのタイプに分けられる。診断名には、構造による分類と誘因による分類の2つを組み合わせて、「原発開放隅角緑内障」などと使うことがある。原発性の場合は省略することもある。
眼圧の値、視野障害の有無からも分けることができる。
[編集] 閉塞隅角緑内障
- 急性閉塞隅角症
- 房水排出部である隅角が比較的短期間にふさがり、房水の排出能が急激に低下することにより眼圧が急激に上昇することで発生する。突如激しい頭痛、目の痛み、腹痛、嘔吐などの症状が出る。対処が遅れると一晩でも失明の危険がある。激しい頭痛などによる症状から脳疾患などと疑われやすく、診断が遅れることが多い。緊急の場合には、外科的手術を必要とすることもある。
- 中年以降の遠視の女性に好発する。通常、前房深度が狭くなる夜間～明け方に発症しやすい。視神経障害を生じると閉塞隅角緑内障となる。
- 慢性閉塞隅角緑内障
- 房水排出部である隅角が（部分的に）ふさがっている。自覚症状に乏しく、徐々に視野狭窄の症状がおきる。
- 続発閉塞隅角緑内障
- ぶどう膜炎続発緑内障、血管新生緑内障、角膜移植後緑内障、小眼球症、悪性緑内障などがある。
[編集] 開放隅角緑内障
- 原発開放隅角緑内障
- 緑内障に一番多いタイプで、約90%を占める。
- 狭義の原発開放隅角緑内障は隅角は開いているが、房水排出部が詰まって流れが悪くなり、発生すると考えられている。症状は慢性型閉塞隅角緑内障と同じで、自覚症状に乏しく、徐々に視野が減少する。
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- 正常眼圧緑内障
- 原発開放隅角緑内障のなかで無治療時の眼圧が21 mmHg以下と正常範囲であるものを正常眼圧緑内障と呼ぶ。当初は眼圧が低いのに緑内障であることから低眼圧緑内障とも呼ばれていたが、眼圧が正常範囲であることから正常眼圧緑内障の名が定着した。日本では緑内障の中で最も多い病型である（多治見スタディ）。現在では正常眼圧緑内障と眼圧が高い原発開放隅角緑内障とを区別することに臨床的意義はないと考えられるようになり、両者を併せて原発開放隅角緑内障と呼ぶ。正常眼圧緑内障と狭義の原発開放隅角緑内障をある程度厳密に鑑別診断するためには眼圧の日内変動測定により眼圧が24時間、正常範囲内にあることの確認や眼圧の評価の際に角膜厚を補正する必要がある。
- 続発開放隅角緑内障
- 糖尿病網膜症・網膜中心静脈閉塞症・眼虚血症候群等に伴う血管新生緑内障、ぶどう膜炎に伴うもの、ステロイドによる緑内障、ポスナーシュロスマン(Posner-Schlossman)症候群、偽落屑症候群、色素緑内障、アミロイドーシス
[編集] 発達緑内障
房水の出口である隅角に先天異常があることで発症する緑内障。乳児期に発症する早発型はかつて先天緑内障と呼ばれていたもので黒目（角膜）が大きくなる「牛眼」や角膜の混濁により発見されることが多い。明るいところをいやがる羞明や流涙を訴えることもある。発見次第早期に手術を必要とすることが多い。他に、異常の程度が軽いために発症時期が遅れる遅発型や、マルファン症候群やスタージー・ウェーバー症候群のように隅角以外の先天異常をともなう発達緑内障もある。
[編集] 緑内障関連病名
- 高眼圧症
- 眼圧が21mmHg以上でも緑内障性変化を認めない場合には高眼圧症と診断される。角膜厚が厚く見かけ上眼圧が高く測定される場合や、視神経乳頭の眼圧への抵抗力が強い場合には高眼圧症と診断されたまま生涯緑内障にならない。しかし高眼圧症の一部には何年かのちに緑内障性変化が現れることがあり、この場合は緑内障の前駆状態であったと考えられる。眼圧が25mmHgを越える高眼圧症眼は緑内障になりやすいと報告されている。
- 視神経乳頭陥凹
- 緑内障性視神経障害が進行すると視神経乳頭縁の狭細化や視神経乳頭陥凹の拡大など特徴的な変化が現れる。こうした視神経乳頭の異常があるにもかかわらずに視野異常を認めないときに視神経乳頭陥凹と呼ばれる。視神経乳頭異常が視野異常に先行するために緑内障の前駆状態ともとらえられる。健康診断や人間ドックでは視野検査をおこなわないので、この病名で精密検査（視野検査など）を促す。
- 偽緑内障
- 緑内障と紛らわしい視神経乳頭や視野異常を示すが緑内障ではないもの。通常は治療しなくても進行しない。視神経疾患や頭蓋内疾患、大量出血など病気で起こることもあれば、視神経低形成など先天的な場合もある。丁寧な問診や詳細な検査で区別がつくこともあるが、進行の有無を確認するために年余にわたる経過観察が必要になることも多い。
- 視神経部分低形成（segmental optic disc hypoplasia）
- 視力正常で部分的な視野欠損を示す、視野欠損を自覚することは少なく、コンタクトレンズの検診で指摘される場合が多い。視神経乳頭で①乳頭上鼻側のrimの菲薄化、②double ring sign③鼻上方の幅広い神経線維層欠損を認める例が多い。視野欠損の特徴としてマリオット盲点へ向かう、相対暗点の少ない扇形に外方に広がる楔状視野欠損が認められ、緑内障の視野欠損の特徴と明らかに異なることから鑑別が可能である。若年者の視野欠損の鑑別診断のひとつとして重要である。下方の視野欠損を呈する視神経乳頭上方低形成（superior segmental optic disc hypoplasia:SSOH）の頻度が多いとされている。
[編集] 検査
検査は眼圧検査、隅角検査、眼底検査、視野検査、視神経乳頭等の形状解析などが行われる。
[編集] 眼圧検査
眼の内部の圧である眼圧を測定する。眼圧を下げることが緑内障の治療となるので治療状況を把握するための基礎的な検査である。検査機器は接触型と非接触型の二つに分けられ、接触型としてゴールドマン眼圧計やパーキンス眼圧計、トノペンなどがあり、非接触型として圧縮空気を吹き付けるノンコントノメーターがある。前者は表面麻酔薬を用いて麻酔後、時に黄色い色素をつけてから施行する必要があるが後者よりも測定精度が高い。またその施行には熟練を要する場合もある。
眼圧には日内変動があり病院受診時の眼圧が代表的な眼圧とは限らない。外来での眼圧が低いにもかかわらず緑内障の進行が止まらない場合には、他の時間帯に眼圧が上がっていることを疑って24時間の眼圧の推移を測定する場合がある。日内変動の他に日々変動や季節変動もある。また体位による眼圧の変動も知られており、仰臥位にて眼圧が上昇する傾向にある。
一般に角膜が平均より厚い人は眼圧が実際よりも高く測定され、逆に角膜がもともと薄い人や近視矯正手術で薄くなっている人は、眼圧が実際よりも低く測定される。他にも角膜の病気があると正確な眼圧測定ができずに緑内障の病状把握が困難になることがある。高眼圧症と診断される人の中には角膜が厚いだけで実際の眼圧は高くない場合もある。
[編集] 隅角検査
緑内障の病型を定めるためにおこなう。表面麻酔をおこない検査用のレンズを角膜に乗せて水の出口である隅角の状態を検査する。隅角の開大度や形態異常、色素沈着、隅角後退、新生血管、虹彩前癒着などの有無を確認する。血管新生緑内障の隅角新生血管や落屑症候群のサンパオレージ線、ポスナーシュロスマン症候群の健眼よりも薄い色素沈着沈着など特徴的な所見も多い。病型によっては進行度合いによって隅角の状態も変わるので検査を繰り返す場合もある。
[編集] 眼底検査
視神経乳頭陥凹の度合い、網膜神経線維層欠損（NFLD）の有無、乳頭出血の有無、乳頭周囲脈絡網膜萎縮（PPA）等を診る。
[編集] 視野検査
緑内障を発症すると視野に異常が現れるがビエルム領域と呼ばれる中心から15度〜30度の範囲に視野異常が初発することが多い。通常末期になるまで中心視野は保たれることが多いため視野異常を自覚しにくい。しかし中心視野が損なわれると視力は急激に低下する。
- ゴールドマン視野計 (GP)
- 指標を外から中心へ向かって動かし、見えた位置をつなげて視野の形を決定する検査で動的視野検査と呼ばれる。視角90度まで測定できるので視野全体の形を把握するのに適している。検者の技量に依存し異なる検者間での比較が困難であり、また定量性に欠けるという欠点がある。
- ハンフリー視野計 (HFA)、オクトパス視野計
- 異なる明るさの光を提示して、光が見える最小の輝度からその位置の感度を決定する検査で静的視野検査と呼ばれる。緑内障性変化のでやすい中心視角30度で検査をおこなうことが多い。ゴールドマン視野計よりも初期緑内障の検出感度が高い。初期から中期の緑内障の経過観察に適し、また定量性に優れる。末期となり固視点が小さい場合も中心10度の検査で経過観察をおこなうことができる。短時間に行う設定も存在し簡便に施行することができる。また動的視野も測定するプログラムが開発されている。
- FDT(Frequency Doubling Technology Perimetry)
- ハンフリー視野計・オクトパス視野計では検出できない、より早期の緑内障発見をめざして開発された。異なる輝度の縞模様を反転させ、そのちらつきが見える最小の輝度から感度を決定する。前2機種に対する明らかな優位性は確認されていない。
[編集] 画像解析検査
視神経乳頭や視神経線維層の形状解析により緑内障の進行度合いを推し量る
- 視神経乳頭解析装置 HRT(Heidelberg Retina Tomograph)
- 視神経線維層厚測定装置 GDx
- OCT(Optical Coherence Tomograph)
- 光干渉断層計を用いて視神経乳頭周囲視神経線維層を計測することができる。
[編集] 治療
現在の緑内障治療の基本は、眼圧を下げることを主眼においている。その治療として点眼薬、内服薬、点滴療法、レーザー手術、外科手術がある。視野欠損の程度の少ない発症初期には点眼薬により様子を見るが、視野欠損の進行具合と視神経の障害の程度から判断して、外科的手術をすることも少なくない。また現在のところ失った視野を全て取り戻す方法は無いとされる。
[編集] 薬による治療
- 現行の緑内障治療薬はプロスタグランジン関連薬、交感神経遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬の3種類があり、原発開放隅角緑内障に対しては眼圧下降が良好なプロスタグランジン関連薬が第一選択薬となる場合が多い。第2選択薬に関しては交感神経遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬のどちらを選択するかで議論がなされている。病型によっては副交感神経刺激薬、交感神経刺激薬が選択される場合もある。
- プロスタグランジン関連薬;プロスタグランジン関連薬としてはラタノプロスト、トラボプロスト、タフルプロスト、ウノプロストンが日本では上市されており、ビマトプロストが上市予定である。各薬剤の眼圧下降効果に関してはウノプロストンを除いて基本的には同等とする報告が多い。眼圧下降機序はぶどう膜強膜流出路からの房水流出の上昇とされている。ウノプロストンは薬効の違いによりプロスタノイド関連薬とする場合もある。プロスタグランジン関連薬は、全身の副作用が少ない反面、眼局所の副作用を有し眼瞼、虹彩の色素沈着や炎症、黄斑浮腫を引き起こす可能性が指摘されている。また眼圧下降効果の小さいノンレスポンダーの存在も知られている。
- 交感神経遮断薬:交感神経遮断薬としてはマレイン酸チモロール、ゲル化チモロール、塩酸カルテオロール、塩酸ベタキソロール、塩酸レボブノロール、ニプラジロール、塩酸ブナゾシンが上市されている。眼圧下降機序は毛様体における房水産生の抑制である。交感神経遮断薬に関しては多くの血流改善効果、神経保護効果が報告されている。眼圧下降効果に関してはマレイン酸チモロール、ゲル化チモロール、塩酸カルテオロール、塩酸レボブノロール、ニプラジロール間では眼圧下降効果に大きな差はないとされている。塩酸ベタキソロールに関しては、チモロールと比較しやや眼圧下降効果が低いとされているが、ベタキソロールにおいても点眼開始12ヵ月後にはチモロールやカルテオロールと遜色のない眼圧下降効果を示すという報告もある。交感神経遮断薬は多くの全身副作用が報告されている。洞徐脈、2度以上の房室ブロック、コントロール不十分な心不全などがある患者では、β遮断薬の使用そのものが禁忌である。呼吸器系への影響としては、β2遮断作用により気管支平滑筋が収縮するので、喘息患者や慢性閉塞性肺疾患などでは気道閉塞が誘発される危険性があり、β遮断薬の使用は禁忌である。ブナゾシンはα1遮断薬であり、全身副作用が少ないが眼圧下降効果もやや劣るとされている。
- 炭酸脱水酵素阻害薬;炭酸脱水酵素阻害薬としてはドルゾラミド塩酸塩、ブリンゾラミドが上市されている。眼圧下降機序は房水産生の抑制である。炭酸脱水酵素阻害薬はしみる、かすむ等の眼局所副作用を有するものの全身副作用が少ない。単剤での眼圧下降効果は交感神経遮断薬に劣るもののラタノプロストとの併用では交感神経遮断薬と同等の眼圧下降効果を示すという報告もある。
- 適切なプロスタグランジン薬を点眼しても緑内障性視野障害が進行する場合には点眼薬の追加を考慮する。具体的には交感神経遮断薬の追加、もしくは炭酸脱水酵素阻害薬の追加を考慮する場合が多い。両者はプロスタグランジン点眼薬との併用において眼圧下降効果は同等であるという報告がある。全身的な副作用を考慮すると炭酸脱水酵素阻害薬が追加投与の第一選択となる。しかし交感神経遮断薬はゲル化チモロール、塩酸カルテオロールにおいて一日一回点眼で一日二回点眼と同等の効果を持つとされる薬剤が上市されており、一日二回もしくは三回点眼が必要な炭酸脱水酵素阻害薬と比較しアドヒアランスの点で優れている。炭酸脱水酵素はしみる、霞むといった眼局所副作用があり追加点眼の第一選択薬は緑内障専門医の中でも議論が分かれている。
- 2剤点眼下で緑内障性視神経症が進行する場合には、3剤目の追加点眼を考慮する。3剤目の追加投与ではいずれの追加においても眼圧下降に大きな違いはないとされている。
- 点眼薬を優先するが、眼圧降下が十分ではない場合には内服薬(炭酸脱水酵素阻害薬)を併用する。一過性に下げる必要がある場合には、点滴療法を選択する場合もある。
- 基本的には眼圧を低下させることにより、視神経線維の障害防止を目的として、使用される。また視神経の保護効果を認める薬剤も見つかっており、その目的もあって使用されるものもある。
- 治療薬は視野障害の進行を抑えるために使用するが、失った視野が回復することはない。
- 妊娠と緑内障
妊娠と抗緑内障の安全性に関しては不明確である。プロスタグランジン系薬は胎盤を通過することが知られており妊娠中の使用は避けられる場合が多い。交感神経刺激薬は比較的安全とされている。交感神経遮断薬使用妊婦の胎児に低心拍数、不整脈が見られたとの症例報告がある。しかし交感神経遮断薬使用群と比較し、非交感神経遮断薬使用群に有意に低出生体重児が多いという報告もある。妊娠により眼圧は下降するとされている。
[編集] レーザー手術
- レーザー虹彩切開術
- レーザーで虹彩周辺部に小孔をあけて隅角が閉じないようにする治療。急性あるいは慢性閉塞隅角緑内障が発症した場合に薬物療法に優先して／平行して選択される。レーザーでは虹彩切開できない症例に対しては「観血的虹彩切除術」か「白内障手術」を施行する。最大の合併症は角膜内皮細胞の減少で、切開術施行後数年経ってから角膜内皮細胞の減少により水疱性角膜症に伴う角膜混濁が起こることがあり、角膜移植や角膜内皮移植が必要になる。
- レーザー線維柱帯形成術（ALT; Argon Laser Trabeculoplasty, SLT; Selective Laser Trabeculoplasty）
- 隅角部にレーザーを照射して眼圧を下げる治療。入院が不要など負担は少ないが、施術された中で眼圧が下がるのは約70％であり、効いたとしても眼圧降下作用は小さく、時間が経つにつれてその効果は減弱する。したがって外科手術に代わるものではない。手術を希望しない、高齢、点眼するのを忘れがち、副作用のため点眼が困難な場合などにおこなわれる。SLTは効果が減弱したときに再度施術できる。
[編集] 外科手術
- 線維柱帯切開術（トラベクロトミー）
- 線維柱帯を切り開く手術で生理的房水流出路の機能回復を目的としている。線維柱帯が眼圧上昇の主因となっている場合には根治的治療となりうる。開放隅角緑内障に対する線維柱帯切開術後の平均眼圧は薬物療法を併用しても10台後半である。術後の合併症は少ない。合併症としては、前房出血、一過性眼圧上昇は頻度が高く、前房出血は必発である。稀な合併症として早期穿孔、毛様体剥離、デスメ膜剥離などがある。早発型発達緑内障には有効である。ステロイド緑内障、落屑緑内障、角膜移植後緑内障には比較的有効であるが線維柱帯切除術との比較が近年行われている。
- 線維柱帯切除術（トラベクレクトミー、濾過手術ともいわれる）
- 虹彩に小さく開口部を作るとともに強膜に水が流れる通路を造り、後房から強膜外（眼球外）へと房水を排出する。眼圧降下作用が大きく、効果の長期的な持続が見込める。原発開放隅角緑内障に対する緑内障手術の成績は、緑内障手術後平均3.8年(最長8年)の最終観察時点での眼圧が20mmHg以下であったものが76％、15mmHg以下であったものが59％であった。合併症としては結膜からの房水漏出、脈絡膜剥離、悪性緑内障、駆出性出血、線維柱帯切除部閉鎖、濾過胞機能不全、乱視、視力喪失、濾過胞からの房水漏出、低眼圧黄斑症、感染性眼内炎、白内障、濾過胞の角膜上への張り出しなどの可能性がある。末期緑内障に対する手術では中心視野を喪失する場合もある。前房に穿孔しない非穿孔性線維柱帯切除術という変法は術直後の合併症を軽減できるものの眼圧コントロールを維持することが原法よりも困難であり適応は限られる。
- 隅角癒着解離術
- 広い範囲に虹彩前癒着がある閉塞隅角緑内障にたいして虹彩癒着を剥離することで眼圧を下げる手術。生理的房水流出路を用いるので眼圧降下には限界があり、より低い眼圧を求める場合には線維柱帯切除術がおこなわれる。
- 周辺虹彩切除術
- 原発閉塞隅角緑内障に対しておこなわれる。近年、単独白内障手術との効果の比較検討が行われている。
- 毛様体破壊術
- レーザーもしくは冷凍凝固によって房水を作る毛様体を破壊して眼圧を下げる手術。複数回の施術が必要となる場合がある。
- 前部硝子体切除術
- 悪性緑内障に対して行われる。
[編集] 大麻
- 眼圧低下作用を有する。
[編集] 参考文献
[編集] 外部リンク
- 日本緑内障学会 多治見緑内障疫学調査報告
- 日本眼科学会 緑内障診療ガイドライン（第2版）
- （百科事典）「Glaucoma」 - Medpediaにある「緑内障」についての項目。（英語）
