精神障害

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精神障害
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ICD-10 F99
MeSH D001523
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精神障害(せいしんしょうがい、Mental disorder)は、精神や行動における特定の症状を呈することによって、機能的な障害を伴っている状態である。世界保健機関は、症状と苦痛とを組み合わせた機能不全とし[1]アメリカ精神医学会は、著しい苦痛や機能の障害を伴っているとしている[2]精神疾患(mental disease)の語が用いられるが[1]、厳密には精神障害(mental disorder)である[1][3]。従来のイメージである不可逆的なものとは異なるため、診断名に「症」の字を当てはめる動きもある[4]。発達上の問題や統合失調症うつ病双極性障害といった気分障害や、パニック障害といった不安障害性機能障害、また物質関連障害などといった、様々な症状を呈する状態がある。診断された者は精神障害者と呼ばれる。

症状を呈する原因としては、先に甲状腺機能の異常や栄養欠乏、また脳損傷英語版など医学的に生じているとか、医薬品向精神薬によって薬理学的に生じているといった状態を除外して、それ以外の固有の症状であると仮定される。つまり精神の障害は、髄膜炎内分泌疾患などの身体疾患によって引き起こされる場合もあるし、単にアルコールカフェイン、また精神科の薬によって薬物の作用で生じている場合もある。それ以外にストレスによって生じたり、脳の機能的な変調によって生じている可能性もある。決定的な原因は判明しておらず、様々な仮説が検討されている状態である。

従って、精神障害を診断するための決定的な生物学的な検査は存在しない。軽い日常的な出来事が医療化されることに弱く、製薬会社による病気喧伝も加わって患者の数が激増している。治療法も決定的なものは存在しない。金融危機より先に先進国各国で患者数が増加し、薬物治療は人々を復帰させていない[5]。自然に軽快することもある。

日本では、精神疾患の治療を担当するのは主に精神科・神経科であるが、患者の症状や状況によっては内科心療内科が多い)など、他の科で診察治療が行われている場合もある。

OECD各国の人口10万あたり精神保健従事者数。
青は総合診療医、赤は精神科医、緑は臨床心理士、橙は精神保健師

概要[編集]

心の病という概念自体は古くから存在しており、日本でも空海が『十住心論』において「心病」の概念を語っている。

精神疾患は、世界保健機関 (WHO) による国際的な疾患分類の『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版(ICD-10)における「精神および行動の障害」や[6]アメリカ精神医学会による『精神障害の診断と統計マニュアル』(DSM-IV)において[7]、網羅的に分類されている。

広義の精神疾患に、知的障害パーソナリティ障害が含まれる。これは、DSM-IVにおける多軸評定のII軸に相当する

妄想執着して生活に支障をきたしたり、他者を巻き込む病態や、反対に心的・内向的には自閉症パニック障害など、物的・外向的には自傷他害行為、あるいは自殺にまで及ぶこともある。第二次世界大戦以前は先進国を含む多くの国家で迫害の対象であったが、現在そのような政策を取っている国は稀である。

日本では、精神疾患のために1か月以上休業している国民が約47万人おり、それによる逸失利益だけでも9500億円にのぼるという報告もある[8][9]

日本で実施された国民意識調査(2007年)は、自分が呼ばれる時に一番抵抗感が少ない言葉を「こころの病(90.7%)」「精神疾患(4.9%)」「精神障害(2.5%)」「精神病(2.0%)」と報告している[10]

定義[編集]

一般的には「Mental Illness(心の病)」と呼ばれる。世界保健機関(WHO)等は学術用語に「Mental Disorder(精神障害)」を採用している[11]。「disorder(障害)」は「disease(疾患・疾病)」より軽い失調状態を意味している[12]

精神障害とは苦悩や異常を伴う心理的症候群または行動様式である[13]

日本においては、訳語の問題が存在する[4]。一般的な障害のイメージである不可逆的な状態にあるいわゆる「障碍(disability)」ではなく、「障害(disorder)」の状態である[4]。このためイメージを是正する目的で、「障害」ではなく各診断名に「症」の字をあてる動きもあるが、過剰診断英語版の問題も存在するため容易に変更できないという問題を抱えている[4]

世界保健機関[編集]

1938年[14][15]国際死因分類(ICD)の第5版で「Mental Disorder」がリストに加えられた[14][16]。1948年、国際疾病分類(ICD)に改称された第6版で「Mental Disorder」の節が設けられた[17]

世界保健機関 (WHO) による国際的な疾患分類のICD-10(『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版)の「精神および行動の障害[1]においては、用語の問題の節が設けられ定義されている。障害(disorder)の用語を全体にわたって使用するという定義が宣言され、疾患(disease)病気(illness)の用語には「本質的で重大な」問題があるためである[1]。さらに、障害(disorder)の語も正確ではないが、症状や行動と、苦痛と機能の障害との一式の存在を比喩しており、機能不全(dysfunction)のないものは精神障害(mental disorder)には含めないとしている[1]。つまり逸脱や葛藤だけがあるようなものは、精神障害ではない[1]

1994年の世界保健機関による『精神医学と精神保健の用語集』(Lexicon of psychiatric and mental health terms)第2版では、「Mental Disorder(精神障害、F99)」を「精神の全ての障害を表わす不正確な用語[注 1]」と説明している[18]

ICDを補助する国際障害分類(ICIDH、1980年)や国際生活機能分類(ICIDH改訂版、ICF、2001年)における「disorder」は「変調」を意味する用語である[19][20][21]。ICIDHにおける「impairment」は「(一時的または永続的な)機能障害」を意味する用語で、「disability」は「(一時的または永続的、可逆的または不可逆的、進行的または退行的な)能力障害」を意味する用語である[22][23]。また、ICFにおける「disability」は「(全般的な)障害」を意味する包括的な用語である[24]

アメリカ精神医学会[編集]

1952年、アメリカ精神医学会(APA)はDSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの第1版を出版し、同学会における用語をMental DiseaseからMental Disorderに変更した[注 2]。また、基本用語のdisorderについて、精神医学的症候群関連のグループを表わす最も広義の言葉と説明している。[26]

DSM-IV(第4版)でもMental Disorderという用語を採用している[3]。単なる不安などと区別するために重症度の概念があるため、持続的な症状の経過があり、症状が著しい苦痛や機能障害をもたらしている場合に精神障害である[27]

最新のDSM-5(第5版)による定義において、精神障害は社会的、職業的また他の重要な活動における著しい苦痛や機能の低下と関連しており、よくあるストレスや死別のような喪失による予測可能な反応や、あるいは文化的に許容できる反応は精神障害ではないと定義されている[28]

訳語について挙げる。DSMの邦訳は、滋賀医科大学の高橋三郎を中心として行われ[29]、DSM-III(第3版)では精神障害の訳語であったものが[30]、DSM-IV(第4版)では精神疾患の訳語となった[7]。DSM-5(第5版)では、精神疾患の訳語である。

2014年、DSM-5日本語版の「訳者の序」で、最大の課題は用語統一だが、DSM-IVの翻訳作業と違って日本精神神経学会の支援を得られたと説明している。日本精神神経学会が編集した「DSM-5 病名・用語翻訳ガイドライン(初版)[注 3]」や『精神神経学用語集改訂6版[注 4]』に準拠しており、その他の新用語は監訳者の責任で訳している[31]。ただし、邦訳されたDSMの書籍名の『精神疾患の診断・統計マニュアル[32]』と、日本精神神経学会の用語集にある『精神障害の診断と統計の手引き[33]』のように、準拠していない用語もある。

日本医学会及び分科会[編集]

2007年、日本医学会は医学用語の標準化に向けて『日本医学会医学用語辞典英和第3版』を出版した[注 5]。同書は「Mental Disorder」「Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder」を「精神障害」「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、「Mental Disease」「Mental Illness」を共に「精神疾患」と訳している。日本医学会分科会の日本精神神経学会も作成に参加している[35]

2008年、日本精神神経学会は精神科学術用語を収載した『精神神経学用語集改訂6版』を出版した。同書は「Mental Disorder」「Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders」を「精神障害」「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、「Mental Disease」「Mental Illness」「精神疾患」という学術用語はない[36]日本神経学会の『神経学用語集改訂第3版』も同じである[37]

医学大辞典[編集]

『最新医学大辞典第3版』『医学書院医学大辞典第2版』『南山堂医学大辞典第19版』の外国語索引に「Mental Disease」「Mental Illness」はない[38][39][40]。『最新医学大辞典第3版』『医学書院医学大辞典第2版』には「精神障害(Mental Disorder)」の項目はあるが、「精神疾患」の項目はない[38][39]。『南山堂医学大辞典第19版』も同様だが、「精神障害(Mental Disorder)」の項目内で「精神疾患」の語も使用している。精神障害は、精神病(psychosis)のような狭義の精神疾患だけでなく、精神発達障害のような精神状態の偏りや行動の異常も含むと説明している[41]

『ステッドマン医学大辞典改訂第6版』は「Mental Disorder」を「精神障害」と訳している。また、「Mental Disease」「Mental Illness」及び「Psychosis」を「精神病」と訳している[42]

文部科学省[編集]

2003年、文部科学省は医学用語の標準化に向けて『学術用語集医学編』を日本医学会との共編で出版した[注 6]。同書は「Mental Disorder」「Mental Disease」「Psychosis」を順に「精神障害」「精神疾患」「精神病」と訳している。また、「Mental Illness」という用語はない。[45][44]

文部科学省所管の科学技術振興機構は「精神障害(Mental Disorder)」を「精神病(Mental Disease、Mental Illness、Psychosis、精神疾患、こころの病気、精神病状態)」の上位語と説明している[46][47]

厚生労働省[編集]

2009年、厚生労働省の「精神障害等の労災認定に係る専門検討会」は、「精神疾患」「精神病」の語について、「厳密な定義を持たないまま使用されている」と説明している[48]

日本国法[編集]

1900年、精神病者監護法が制定された[49]

1950年、精神衛生法が制定された[50][49]。同法において「精神障害」の概念が提起され、精神障害の語は行政や医療関係者の間で法律用語として定着した[49]。「精神障害者」は「精神病者(中毒性精神病者を含む。)、精神薄弱者及び精神病質者」と定義された[51]。同定義は1993年6月の法改正まで使用された[52]

1987年、精神衛生法精神保健法に改称された[50]

1991年、国際連合総会において「Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care」が採択された[53]厚生省の厚生科学研究班は「精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスケアの改善のための諸原則」と訳している[注 7][55][56][57]

1993年3月、厚生大臣の諮問機関である公衆衛生審議会は、国際連合決議の「精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスケアの改善のための諸原則」(1991年)等を踏まえ、精神保健法の「精神障害者」の定義について、「近年における国際的な疾病分類や用語の慣行と照らして適切でなく、また、疾患・病態の範囲が不明確となったり、誤解を招いたりするおそれのあること等が指摘されている。…精神保健法上の施策の対象とするべき精神障害者の概念を明確化し、併せて、用語の適正化を図る観点から、例えば、『精神疾患を有する者』とすることについて検討する必要がある」と答申している[58]

1993年6月、厚生委員会において公衆衛生審議会の答申に基づいた法案が審議された[59][60]政府委員は、拡大解釈を生む懸念がある「疾患」という強調表現について、従来の対象範囲を変更するものではないと説明している[59]。同月、法改正によって精神保健法の「精神障害者」の定義が「精神分裂病、中毒性精神病精神薄弱精神病質その他の精神疾患を有する者」に変更され、「精神疾患」の語も使用されるようになった[52]

1995年、精神保健法精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)に改称された[50]厚生省は、法律上の「精神障害」の概念について、疾患(医学的側面)と障害(福祉的側面)の二面性があると説明している[61]

1998年、厚生労働省の「精神保健福祉法に関する専門委員会」は、同法の「精神障害者」の定義で使用される「精神疾患」の語について、「精神上、心理上及び行動上の異常や機能障害によって、生活を送る上での能力が相当程度影響を受けている状態を包括的に表す用語」と説明している。また、「精神疾患」の範囲について、基本的には世界保健機関(WHO)のICD-10第5章に準拠するが、完全に準拠するものではないと説明している[62]

2007年、『三訂 精神保健福祉法詳解[注 8]』は、精神保健福祉法上の精神障害者(Mentally Disordered)を保健医療施策における概念、障害者基本法上の精神障害者(Mentally Disabled)を福祉施策における概念と説明している。また、「Mentally Disordered」を「Mentally Disabled」の上位概念と説明している[65]

2010年、金城大学の小山善子教授は、精神保健福祉法の「精神障害者」の定義で使用される「精神疾患」の語について、「笠原も指摘するように、身体障害の対語としての精神障害は、平均から多少とも偏りを持つ全ての精神状態を包含する上位概念であり、そのうち医学的治療の対象となる場合が精神疾患と考えられる」と述べている[66][67]

障害分類[編集]

ICD-10 第5章:精神と行動の障害の一覧を参照。

精神症状[編集]

ヒトの精神機能には、意識、知能、記憶、感情、思考、行動など幾種類かの側面がある。精神疾患ではこれらのうち1つまたは多種類が障害されることで多彩な症状を呈する。以下、いくつかの分類に従って精神症状を記述するが、他にもたくさんの症状があり、また同じ症状でも個人差が大きく、○×式の症状記録では精神障害を正しく判断することはできない。

意識障害[編集]

「意識」と言う場合、2つの使われ方がある。1つ目は「自己を意識する」「考えていることを意識する」などと言う場合の、自己の主体としての意識であり、2つ目は「意識がはっきりしない」「意識レベル」などと言う場合の意識である。医療の臨床で「意識障害」と言う場合は後者をさす(「意識障害」参照)。

意識には「清明度」、「広がり」、「質的なもの」の三要素があるとされている。

「清明度」が障害されている場合、意識混濁といい、その程度により傾眠、昏睡という。「広がり」が障害されている場合、意識狭窄という。催眠状態、解離状態などで起こりうる。意識の質が変化している場合、意識変容という。朦朧(もうろう)状態、アメンチア等とも言う。せん妄酩酊などで起こりうる状態である。

知的機能の障害[編集]

知的機能とは、脳で様々な情報を適切に処理する能力のことである(知能参照)。知能が障害される疾患の代表は精神遅滞痴呆であるが、その他の精神疾患においても様々な程度に知的機能が低下することがある。例えばうつ病でも、うつ状態の時は計算や記憶意などの機能が一時的に低下する。ごく限局的な脳梗塞によく見られる病態に、失認失行・感覚性失語・運動性失語がある。

記憶障害[編集]

記憶とは、様々な情報を長期間または短期間、脳内に保存し再生する機能である。記銘、保持、追想、再認を記憶の四要素という。記憶は、上に述べたような知的機能や、後述の思考などのベースになる機能であるため、相互に重複する部分がある。痴呆性疾患、コルサコフ症候群などの変性疾患のみならず、うつ病、統合失調症などでも一時的、あるいは長期間の記憶障害が起こることがある。解離性障害でも健忘がみられることがある。

知覚障害[編集]

知覚とは、外界の情報を認識する機能のことである。

知覚系神経が過剰な活動を示したり、知覚情報の発生源を誤認したりすると錯覚幻覚などの症状を生じる。錯覚と幻覚は似ているようだが錯覚はある物を間違って捉えることであるのに対して、幻覚は無い物をあると捉えるという点で違いがある。錯覚は健常者でも日常的に起こる一時的現象であるが、幻覚は精神疾患の診断基準のひとつとなる。幻覚には幻視、幻聴、幻嗅、幻味、体感幻覚などがある。特殊なものに、四肢を切断した患者において、喪失したはずの四肢を感じたりする幻肢がある。これが痛覚である場合は幻肢痛である。

また、眼球や眼神経は正常であるにも関わらず心因性に物が見えなくなる心因性盲、痛みの原因となる身体的疾患がないのに痛みを感じる疼痛性障害などの症状も存在する。

思考障害[編集]

思考の障害には、思考過程の異常と思考内容の異常、思考の表現の異常がある。

思考過程の異常は、考える道筋や脈絡そのものが障害されている場合を指し、思考途絶(考えている途中に、突然内容を忘れたり考えが止まってしまう)、思考制止(考える力がなく、思考が進まない)、思考散乱、滅裂思考(思考がまとまらない)、観念奔逸(考えが次々湧き出して脱線してしまう)、思考保続(一旦考えたことが、その後の思考にも繰り返し現れる)、思考迂遠(結論を導き出すまでに脱線し時間がかかる)などがある。

思考内容の異常は妄想がある。妄想の内容によって被害妄想、誇大妄想、貧困妄想などに分類される。

思考の表現の異常には、強迫思考(〜をしなくてはならない)、支配観念がある。

感情・気分の障害[編集]

感情の異常は、様々な精神疾患でみられる。代表的なものはうつ状態においてみられる抑うつ気分や、躁状態における爽快気分であろう。他に感情鈍麻、興奮、不安怒り恍惚、両価性などがあげられる。

感情失禁
喜びなどが溢れ出して止まらなくなる障害。脳血管性痴呆で認められる。

行動にあらわれる症状[編集]

ヒト以外の動物においては、精神症状は行動を介して発現する。ヒトの場合、精神症状を評価する場合には言語を重視しがちであるが、ヒトにおいても精神と行動は密接に関連している。例えば、典型的なうつ病では、摂食、排泄、睡眠、性行為などの基本的機能が障害される。また別の疾患では暴力、多量飲酒などの衝動性として現れることもある。他にも以下のようなものがある。

摂食行動の障害として、うつ状態における食欲低下がまず挙げられるが、摂食障害では拒食や過食などの食行動の異常がみられる。

睡眠の障害としては不眠(入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒など)、過眠、睡眠リズムの障害などがある。

の障害として、性欲低下、性交疼痛症、陰萎などのほか、性対象の異常(自己性愛、小児性愛フェチなど)、性目標の異常(露出症窃視症サディズムマゾヒズム)などがある。

診断[編集]

厚生労働省世界保健機関(WHO)の『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』(ICD)を採用している[68][69]

アメリカ精神医学会(APA)は精神疾患の症状を分類し統計に役立てるための、DSM(『精神障害の診断と統計マニュアル』、Diagnostic and Statistical Manual)を纏めた。第4版の用語修正版 (DSM-IV Text Revision) に版を重ねており、世界でも広く使われている(2013年に改訂され、DSM-5となった)。精神医学的診断の有効性を調査した実験には、ローゼンハン実験などがある。

ICDやDSMは、症状の組み合わせからなる診断基準である。他には、ハミルトンうつ病評価尺度のような評価尺度は診断や重症度を数値化する際に用いられる。

日本での課題として他の診断との、適切な鑑別がされていないことが指摘されている[70]。他に起因する症状や、重症度などが考慮される必要がある。

原因によるカテゴリー[編集]

ICDとDSMでは診断において、先に医学的原因や、薬物誘発性の原因を除外することが必要である。それは多くの診断名の診断基準の1つとなっている。

外因・内因・心因[編集]

精神疾患は外因、内因、心因に分類され、この順番で鑑別することが基本であった[71]。外因とは、主に身体に由来する器質性、症状性、中毒性である[71]。心因が性格環境である[71]。内因は、外因でも心因でもないが明確にはよくわからないものである[71]。緊急度においてはこの順に考えることは必要だが、広く治療や対応を考えるとそうではないことに注意が必要である[71]

ICD-10においては、心因性の用語は意味合いが文脈によって異なるため用いられない[1]。そして、DSM-IVにおいては、DSM-III-Rまでの器質性の語を廃止し、ここに該当していたものは一般身体疾患による精神疾患と、物質関連障害へと分離された[72]。これら以外は非器質性であるために脳に要因がないとか[73]、生物学的な要因と関連がないということではないためである[72]

身体疾患による精神障害[編集]

大きく分けて、脳の機能不全による認知機能障害と、それ以外の身体疾患による精神障害の症状である[73]。前者は主に認知症である。アルツハイマー型だけでなく、事故による脳外傷(外傷性脳損傷)によるものも含まれる。精神障害の症状は、感染(例えば、単純ヘルペス麻疹ウイルスなどによる脳炎など)、脳卒中、代謝異常(尿毒症肝性脳症や先天性代謝疾患など)、甲状腺機能低下症、あるいは亢進症といったものが原因となる。

3人の精神科医がそれぞれうつ病と診断し、入院もすすめられたが、内科で血液検査を行うとバセドウ病であったため、精神科の薬が役に立たなかった理由が判明したというようなことも起こりうる[74]

ICDにおいては、F00-F09の「症状性を含む器質性精神障害」である。特に、F06が、「脳損傷、脳機能不全および身体疾患による他の精神障害」である。このICD-10の分類における器質性の用語は利便性のためであり、それ以外は非器質性であるということではない[73]。DSM-IVにおいては、一般身体疾患による精神疾患である[72]

薬物誘発性[編集]

アルコールなど薬物依存症[75]過剰摂取による中毒、あるいは依存形成後の減薬による離脱が原因となる。

日本では精神医療の専門家でも、薬物依存症についての正確な知識を学ぶ機会が乏しい[76]医療観察法によって入院となった者でも、入院前にアルコールや薬物の依存・乱用に気付かれていた者はその3分の1である[77]。2008年には日本の薬物問題の治療施設において鎮静剤の依存・乱用が第2位となり、自殺既遂者の46%を占める精神科治療歴のある者の多くが致死的行動の直前に薬を過剰摂取し、また過剰摂取による救急搬送も増加している[77]。国会でも取り上げられ、行政解剖された自殺者91%が精神科の薬を服用した上での自殺であり、作用等が原因となっているのではないかと報告されている[78]

ICDにおいては、F10-F19の「精神作用物質使用による精神及び行動の障害」である。DSMでは、物質関連障害の章が用意されている。

主診断とコモビディティ[編集]

ICDにおいては、臨床像を把握するためにできるだけ多くの診断名を記録し、受診が必要となった理由といった最良の1つに主診断を割り当てるとしている[1]。DSMにおいてもそうである[79]

この場合、記述症候群による診断でしかないため、互いに独立した診断であったり、各々の治療が必要であるということではなく、たとえばパニックと不安の症状が同一の原因による場合もある[80]。この解釈を誤ると、個々の診断に個々の治療を行い、多剤併用処方となりうる[80]。ある精神疾患を、他の精神疾患と区別するためのはっきりとした境界線はないというのが、DSMによる定義および注意である[2]。これは例として、物質による離脱が通常のものであれば単に離脱の診断名となり、不眠症が通常よりも強く生じた場合に物質誘発性不眠症に診断されるというようなことである。

DSMのような操作的診断基準は、チェックリスト型なのであまりに単純化されていると批判されてきたが、そのようなものは多軸におけるI軸のみの検討であってマニュアルの使い方を把握していないことが原因である[81][82]。DSMは多軸評定のシステムを持ち、III軸の一般身体疾患による精神障害、IV軸の心理社会的および環境的問題なども考慮して、1点に関心が絞られれば見過ごされがちな点へも注意を払い、総合的に評価が下される[83]。不適切な臨床を防ぐために、このように多軸評定、コモビディティ、また重症度を判断するなど適切に用いれば十分有用である[84]。1つの診断がついたので他は考慮しないというような思考過程では他の診断の見落としにつながりやすいが、このような短絡的な診断は行われがちであり、診断基準の誤った用い方である[84]

DSM-5の多軸システムでは、以前のI、II、III軸である診断軸と、以前のIV軸である重要な心理社会的要因、以前のV軸である能力障害にて記載される[85]

段階的な診断[編集]

精神障害の診断を正確かつ安全にするためには、診断を急がないことである[86]。治療法がない場合には診断は無益であり、不必要な診断が機会の損失を与えたり、また烙印を押すこともあり、このように診断が利益を与えるかどうかの考慮も必要である[87]。軽症なほど診断は困難であり、自然に軽快することもあり、過小診断したほうが安全で正確である[88]。診察の初回は症状が強い時期であり、診断を行わないようにしてもよく、特に高齢者や子供においてである[89]

薬物依存症や、特に医薬品の多剤併用者や高齢者では、精神疾患に似た副作用が生じやすいため、薬剤の影響を除外する必要がある[90]。薬物は精神疾患の症状を呈する頻度の高い原因であるが、意図的に尋ねるまで判明しないことがあり、特に初期の場合である[91]

次に医学的疾患を除外し、神経疾患などが精神医学的な症状を呈していないかを検討し、この目的のために一律に検査などを組み込んでもいい[92]。そして特に治療ががうまくいってない場合には、定期的な見直しも必要である[93]

重症度[編集]

重症度も診断基準の1つとなっていることが多い。ICD-10においては、苦痛や機能不全また症状のない、逸脱や葛藤だけがあるようなものは、精神障害ではない[1]

DSMにおいては著しい苦痛や機能の障害を伴うといったように、重症であることが診断に必要である[94]。重症度の判断には、症状の強さや、職業的、社会的機能の低下が考慮される[94]

軽症
軽症とは、診断基準を満たしているが社会的あるいは職業的機能の低下が軽度である[94]
中等症
中等症は、軽症と重症の中間である[94]
重症
重症とは、診断を下すために必要な数よりも多数の症状を満たし、いくつかの症状は特に重症であり、社会的あるいは職業的機能が著しく低下している[94]

DSM-IVの編集長であるアレン・フランセスは、過剰診断英語版に注意して診断するために、まず症状が疾患単位としての一群であることが必要であり、さらに「きわめて重要で中核かつ必須の事項[95]」として、症状が同定されたというだけでなく、それが持続的であり、臨床的に著しい苦痛や、社会的または職業上の機能に著しい障害がもたらされていることが必要であるとしている[96]

生物学的検査[編集]

これまでは問診でしか診断することができなかったが、光トポグラフィーを用いた脳血流検査法やエタノールアミンリン酸の濃度を測定する血液検査法が開発されてきた、と研究中の話が報じられることがある。診断法に関する主張は従来より諸外国でも散見され、試験的、補助的に導入されることはあるが、確立された診断法は存在しないのが現状である。脳スキャン技術による診断の目処も立っていない[97]

ニューヨーク州立大学トーマス・サズ英語版博士は「言うまでもなく、ほとんどの身体疾患に存在するような、心の病の有無を確かめる血液検査や他の生物学的検査は存在しません。もしそのような検査法が開発されたら、その後、前述したように、症状は心の病とは見なされなくなり、身体疾患の症状として代わりに分類されるでしょう[注 9]」と述べている[98]。実例として、「てんかん」「パーキンソン病」「アルツハイマー病」などは脳疾患brain disease)である[99][100][101]。「てんかん」は、DSM-III(1980年)で精神障害の一覧から除外され、ICD-10(1992年)では「精神及び行動の障害」から「神経系の疾患」に分類が変更された[102]。「パーキンソン病」「アルツハイマー病」は、DSM-IV-TRでは「一般身体疾患による認知症」に、ICD-10では「精神及び行動の障害」「神経系の疾患」の両方に分類されている。

ただし、日本の厚生労働省の統計では、「アルツハイマー病」は認知症の一部として、精神疾患として分類されている。

診断に関する問題[編集]

DSM-IVアレン・フランセス編纂委員長は、過剰診断、過剰治療に対し、「『ある診断が広く行われるようになったら、疑うべし』ということです。人間はすぐには変わりませんが、物の名前はすぐに変わります。もし突然多くの患者さんが同じ診断名を付けられるようになったら、それは患者さんが変わったからではなく考え方が変わったからであり、考え方が変わるのは、多くの場合、製薬会社が自社製品を売るためにその病気のマーケティングを動かしているからなのです」と述べている[103]うつ病抗うつ薬のない時代、当時メランコリアと呼ばれていた頃の罹患は100万人中50 - 100人に過ぎなかったが、現在の推算では100万人中10万人であり、1000倍に増加している[104]

疫学[編集]

2004年の神経・精神疾患における人口10万あたり障害調整生命年 (DALY)
  <2200
  2200-2400
  2400-2600
  2600-2800
  2800-3000
  3000-3200
  3200-3400
  3400-3600
  3600-3800
  3800–4000
  4000–4200
  >4200

精神疾患は一般的であり、WHOは世界多くの国々において、3人に1人が人生のある時点において精神疾患を経験するとしている[105]

OECD諸国においては、平均で市民の14%[106]、労働年齢人口の20%ほど[107]が精神保健問題にて医療機関を受診している。OECDの労働年齢のおおよそ20%が軽中程度の精神疾患の苦しみを抱えており[108]、また人口の約50%は人生のある時において精神疾患を経験するとされている[108]

年齢別の治療受給率(OECD6カ国の平均)[109]
18-24歳 25-34歳 35-44歳 45-54歳 55-64歳
罹患率 23% 20% 20% 21% 20%
治療受給率 8% 11% 14% 16% 17%
(オーストリー、豪州、デンマーク、ノルウェー、米国、英国)

複数国を対象として行われた研究によれば、不安障害の生涯有病率は16.6%であり、女性は平均値よりも高率であった[110]。同じく気分障害については、大うつ病の生涯有病は6.7%(いくつかの研究ではより高率、また女性も高率)、双極性障害I類については0.8%であった[111]

米国では市民の46%が人生のある時点で経験する[112]。米国で多い疾患は、不安障害(28.8%)、気分障害(20.8%)、衝動制御障害(24.8%)、物質乱用(14.6%)であった[112][113][114]

国際的調査によれば、統合失調症の生涯有症率は平均0.4%であり、貧困国についてはそれよりやや低かった[115]

治療[編集]

治療は大きく分けて3つである。身体的な治療(向精神薬による薬物療法、脳に直接働きかける電気けいれん療法など)、言語や行動を介した治療(認知行動療法などの心理療法作業療法など)、社会的な環境調整である。精神疾患の種類や重症度により治療法は異なる。患者本人や家族などの周囲の人間に協力を持ちかけることも治療法の一つである。各学会から出版されている診療ガイドラインには、こういった治療の選択肢のうち、症状の重症度に応じた最も適切な治療法や、治療法を組み合わせたら有効性と危険性のバランスはどう変わるか、といった根拠が分析されている。

日本での課題は、診断が適切に鑑別されていないことに加えて、適切な薬物療法がされておらず、薬物以外の対応も行われないことである[70]

ストレス脆弱性モデルは、個人の症状発生につながる何らかの弱さと、その個人にとっての強いストレスについてによって症状が生じているという理論である。ストレスの多い環境を改善することによって症状の軽減に繋がるとされる。ストレスの多い環境を調整したり、不要な対立や症状の悪化につながるような対応が起きないように、家族など周囲の人に理解と適切な対応を求めることもある。精神科医による精神療法である。

化学的不均衡の理論は、脳内の神経伝達物質のバランスが異常になったため、症状を発症しているという理論である。製薬会社の薬は、このバランスの異常を修正すると称して販売されている。化学的不均衡の理論の議論が存在する。

心理療法は主に心理士によって行われ、来談者中心療法といった会話を交わすことで問題に対処する能力を引き出していくものが多い。近年は、診療ガイドラインによって有効性が確認されている点から、認知療法といった根拠に基づいた心理療法を実施できる環境を増やすことが課題となっている[116]

運動療法は運動による健康効果を利用する。言語以外の表現を用いるアートセラピーが用いられることもある。重症となれば損なわれがちな生活技能能力を高めるためのソーシャルスキルトレーニング(SST)も用いられる。

1994年、世界精神医学会英語版ノーマン・サルトリウス英語版会長は「精神科医が精神病者を治療(cure)できると考えられた時代は終わりました。今後、精神病者は病気と共に生きる術を学ばねばならないでしょう[注 10]」と述べている[117][118]。1995年、アメリカ国立精神衛生研究所英語版レックス・コウドリー英語版代行所長は「私たちは(精神障害の)原因を知りません。私たちは未だにこれらの病気を『治療する(curing)』手段を持っていません[注 11]」と述べている[117][119][120]。2009年、アメリカ国立精神衛生研究所のトーマス・インセル所長は、30年前に精神科でレジデントとして学んだ多くのものが、科学的研究によって完全に間違っていると証明され、捨て去られているため、「おそらく、30年後の私たちの後任は、今日私たちが信じている多くのものを痛ましい認識だと顧みることになるでしょう[注 12]」と述べている[121]

診療科[編集]

OECD各国のメンタルヘルス問題時の受診先調査[122]
青は総合診療医、赤は精神科医、緑は臨床心理士

プライマリ・ケア[編集]

欧米ではプライマリ・ケアが定着している。日本の国立国語研究所によれば、プライマリ・ケアを分かりやすく言い換えると、「何でも診てくれ相談にも乗ってくれる身近な医師による、総合的な医療」だとしている[123]。そのような医師は、日本語で一般医(家庭医)などと呼ばれる[124]

精神疾患を持つ人々について、EU諸国においては過半数以上[122]、米国では約70%をプライマリ・ケア医が診療している。また、世界精神保健連盟によれば、うつ病不安障害だけで、プライマリ・ヘルス・ケア施設の全来訪者の1/4~1/3を占めている[125]。OECDはプライマリケアに携わる総合診療医に対して、市民の精神保健について中心的な役割を果たすことを期待している[126]。WHOによれば世界の約3分の1(36%)の国々において、公式承認された精神疾患の管理・治療マニュアルが、主なプライマリヘルスケア診療所にて存在している[127]

厚生労働省は、医療法上の総合科の創設と一定以上の能力を備えた総合医を国の個別審査によって認定することを検討している[128][129]。つまり、まだ日本では正式な制度としては検討状態であるが、かかりつけ医のような内科を受診することがある。うつ状態になった人々の最初の受診先は内科が約60%で、精神科は10%未満という報告もある[130]

精神科[編集]

精神科精神医学的な状態を扱う科である。神経科精神神経科などは精神科の別称と考えて差し支えない。

読売新聞によれば、各精神科病院、各精神科医の間には大きな力量差が存在する[131][132][133]。一因は、医師の勉強不足、経験不足である。

日本の医学生は主に統合失調症うつ病を教わり、他の精神症状はほとんど教わらない(医師国家試験にも稀にしか出ない)。多くは大学病院や関連病院で研修医として採用され、入院患者で研修する。修了後は病棟医として数年出向し、経験を積んで指導医となる。その後、出向元に戻って外来患者を担当することになるが、内科や外科などと異なり、精神科の入院患者はほとんどが統合失調症なので、病棟医の経験を外来患者に応用するのは難しい。その為、知識不足が原因で意味不明な診断がつくことがある。また、精神科では杜撰な診断や治療で患者が亡くなっても医師の責任を追及されることがないため、いい加減な診断や治療が蔓延している[134]

日本では精神科の治療責任を問うことは容易ではない。裁判においても「精神科は特別」だとしばしば言われる。精神医療被害連絡会の中川聡代表は「通常の医療過誤裁判は、外科手術時のミス(過失)や管理上のミスを問う場合が多い。あくまで、過失は過失である。しかし、精神科の被害は、全く事情が異なる。それは、過失ではなく、そもそもの常識が間違っているだ。本人達は、当たり前のことをやっていると思っている」と述べている。被告側に立つ医師の意見書には、日本の精神科では多剤大量処方も常識だと記載されている。被害者側に立つ医師はほとんどいない。ごく稀に意見書を引き受ける医師もいるが、極端に逸脱した例の場合だけである[135][136]

日本の精神科の診療報酬は、特に外来患者では保険診療上の「通院精神療法」が重要な報酬源となる。30分未満が330点、30分以上が400点であり、5分でも330点、60分でも400点である(1点=10円)。現行の診療報酬体系は「沢山の患者を診た方が儲かる」「丁寧にじっくり診ると儲からない」構造になっており、薬物療法に偏る一因になっている。時間の掛かる心理療法は儲からない[137]

心理療法科[編集]

欧米のように心理士が国家資格化されている国々では、上記のような精神科と、心理療法中心の心理療法科に分かれることがある。心理士は、精神医学だけではなく、臨床心理学の知識や技術を使う。アメリカでは、心理士にも法的に診療が認められており、保険対象になっている。また、精神科医は主に薬物治療を行い、心理療法のトレーニングはほとんど受けていない[138][139][140]

日本では心理職には民間資格しかなく、国家資格として医療心理師の創設が検討されているが、利害の対立によって実現には至っていない。そのため現行では、医師法第17条が「医師でなければ、医業をなしてはならない」の規定により、保険適用で心理療法を受けるには精神科医など、医師の診断が必要になる。

心療内科[編集]

心療内科心身医学を実践する科である。精神科医が心療内科を標榜することがあるが、日本の心身医学は内科から派生しており、本来、心療内科医とは内科医のことである[141][142]。本項では後者を説明する。

日本心身医学会は「心身症とは身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的因子が密接に関与し、器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし神経症うつ病など、他の精神障害に伴う身体症状は除外する」と定義している[143]

精神障害に伴う身体症状が除外されているが、実際の心療内科では、医療保護入院のような強制的な入院が必要になる可能性がある症状以外は大体扱っている。強制的な入院には、精神保健指定医という精神科医の資格が必要である[144]

神経内科[編集]

神経内科は物質的な神経を扱う科であり、精神的な病気は扱わない。逆に、神経内科で扱うパーキンソン病アルツハイマー病など、身体疾患に伴う精神症状は、精神科でも診ることがある。この二つは、DSM-IV-TRでは「一般身体疾患による認知症」に、ICD-10では「精神及び行動の障害」「神経系の疾患」の両方に分類されている。

その他[編集]

日本精神神経学会は、生活上の問題が精神的な不調の背景にある場合、精神医療以外の選択肢も勧めている。家庭内暴力問題などは、女性支援センターや男女共同参画事業(市区町村が主体)の相談窓口がある[145]。日本の各県に設置されている精神保健福祉センターでは、精神的な健康について相談が可能である。

精神疾患と社会[編集]

精神疾患の治療などへの社会的支援がある。日本では、精神障害者保健福祉手帳療育手帳障害年金障害者自立支援法など。

欠格条項[編集]

精神障害者に対して下記の欠格がある。

スティグマ[編集]

日本では、昔から精神障害者は「きちがい」と呼ばれ、他の障害者と比べると、強い差別偏見の対象になっている(スティグマ)。現在では身体障害者・知的障害者と同様の障害者として扱うべきとされている。しかし、今でも根強い偏見が存在するため、当事者の中には就職などでの不利益な扱いを嫌って障害を持つことを隠す例や、精神障害者手帳そのものを失効させる例も珍しくない。働いていたとしても本当の診断名を隠すように医師から指導されることもある[147]

カナダ人においては、精神疾患を持つ友人をどう接したらいいか分からない(42%)、精神疾患を持つ人とパートナー関係になる可能性は低いだろう(55%)、彼らが悪い行動をとった時は疾患を言い訳に使うだろう(46%)、深刻な疾患を持つ人の周囲の人々は恐怖を感じるだろう(27%)、同僚が疾患を持っていたら仕事への影響を懸念する(64%)、疾患経験があったらそれを雇用主に言わない(39%、オンタリオ州)といった統計であった[148]

ナチス・ドイツでは1930年代、統合失調症患者等をユダヤ人と同等に見なし虐殺した(T4作戦)。1940年1月~1942年9月の間に70,723人の精神科患者がガス室送りになった[149]

触法精神障害者[編集]

精神障害者で犯罪を起こした者を触法精神障害者と呼ぶ。特に殺人など重大な犯罪を犯した者に対して使われることが多い[150]。日本でのこの節でいう『重大な犯罪(重大な他害行為)』とは、「殺人、放火強盗強姦強制わいせつ傷害」である。そのうち傷害以外のものは未遂も含まれる。精神障害で善悪の区別がつかないなど、刑事責任を問えない状態で重大な他害行為をした触法精神障害者向けには「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律(医療観察法)」に基づき、厚生労働大臣が指定した指定医療機関(入院の場合は指定入院医療機関、通院の場合は指定通院医療機関)にて適切な医療を提供し、社会復帰を促進されることがある[151]。この制度は欧米、特にイギリスの司法精神医療をモデルにした[150]

日本の触法精神障害者に対する法の不備については日本精神科病院協会が指摘し、新法制定を訴えてきたいきさつがある。日精協誌上で何度か特集を組み注意の喚起を行ってきていた[152]。一方、日本弁護士連合会(日弁連)は閣議決定されたこの法律案に対し反対声明を出している[153]。 

処遇の詳細については責任能力の頁を、保安処分導入の議論については保安処分#日本における保安処分導入の動きの項を、関連法令は心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律の項、医学については司法精神医学の頁を参照のこと。関連する項目には無罪#日本法に基づく概要の中の責任能力が欠落していると判断された場合の「無罪」の節がある。

日本での統計[編集]

精神障害者等の犯罪の数値を挙げると「精神障害者をどう裁くか(岩波明)」によれば検挙人数総数に対する精神障害者等の割合は0.6~0.7%となっている[154]。精神障害者の犯罪率は健常者の3分の1と極めて低い[155][156]。2大精神病のひとつである統合失調症患者が起こす交通事故も極めて少ない[157]。一方、同書30頁の「精神障害者等の一般刑法犯罪名別検挙人員(平成18年)」では殺人が全体の9.6%を占める。

平成10年版犯罪白書によると法務省刑事局のまとめによれば、平成5年~9年の累計で不起訴処分となった精神障害のある者は89.8%でうち殺人84.6%、強盗85.9%、傷害93.9%、傷害致死71.3%、強姦・強制わいせつ79.5%、放火87.9%。無罪となる精神障害者は0.5%であった[158]

平成13年版犯罪白書によると法務省刑事局のまとめによれば、平成8年~12年の累計で検察庁で精神障害のために心神喪失と認められた者、心神耗弱と認められた者、第一審裁判所で心神喪失を理由に無罪となった者、心神耗弱により刑を減軽された者が起こした殺人事件の被害者親族等が70.0%を占め、知人は16.9%、第三者は13.1%である[159]

暴力被害者としての精神障害者[編集]

精神疾患者が暴力被害に合うリスクは健常者より高いことが様々な研究で知られている。英国での研究では罹患者が暴力被害に遭うリスクは健常者の約4倍であった[160][161]。スウェーデン全成人を対象とした研究では、罹患者が殺人被害者になるリスクは5倍であった[162]。平成24年10月1日には、障害者虐待防止法が施行された。

関連団体[編集]

関係する団体としては精神障害者本人による患者会、精神障害者の家族らによる家族会などが存在する。

注釈[編集]

  1. ^ 原文: “An imprecise term designating any disorder of the mind,” [18]
  2. ^ DSMの前身は『Statistical Manual for the Use of Hospitals for Mental Diseases』である[25]
  3. ^ 日本精神神経学会精神科病名検討連絡会「DSM‒5 病名・用語翻訳ガイドライン(初版)」、『精神神経学雑誌』第116巻第6号、日本精神神経学会、2014年、 429‒457。
  4. ^ 日本精神神経学会・精神科用語検討委員会編 『精神神経学用語集』 (改訂6版) 新興医学出版社、2008年6月15日。ISBN 978-4880026817
  5. ^ 医学・医療関係者による教育、研究、診療、医療行政等における利用を想定しているが、一般利用に向けて一般社会(雑誌、新聞、ラジオ、テレビ、インターネット等)で使用される医学用語にもできる限り対応している[34]
  6. ^ 一般社会の人々を対象とした用語集であり、法令、学会、新聞等で使用される医学用語を収載している[43][44]
  7. ^ 国際連合広報センターは「精神病者の保護と精神保健ケアの改善のための原則」と訳している[54]
  8. ^ 政府刊行物である[63][64]
  9. ^ 原文: “Of course, there is no blood or other biological test to ascertain the presence or absence of a mental illness, as there is for most bodily diseases. If such a test were developed (for what, theretofore, had been considered a psychiatric illness), then, as I noted earlier, the condition would cease to be a mental illness and would be classified, instead, as a symptom of a bodily disease.” [98]
  10. ^ 原文: “The time when psychiatrists considered that they could cure the mentally ill is gone. In the future, the mentally ill will have to learn to live with their illness.” [117]
  11. ^ 原文: “We do not know the causes (of psychiatric disorders). We don’t have methods of ‘curing’ these illnesses yet.” [117]
  12. ^ 原文: “Perhaps our successors 30 years from now will look back on much of what we believe today with the same rueful perspective.” [121]
  13. ^ 第66条 (省略)精神病者は選挙権及び被選挙権を有しない。

脚注[編集]

[ヘルプ]
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  3. ^ a b American Psychiatric Association 1996, pp. xxi-xxii.
  4. ^ a b c d 日本精神神経学会/精神科病名検討連絡会「DSM‒5 病名・用語翻訳ガイドライン(初版)」 (pdf) 、『精神神経学雑誌』第116巻第6号、 429-457頁。
  5. ^ “Council for Evidence-based Psychiatry launches today with data showing dramatic rise in mental health disability” (プレスリリース), Council for Evidence-based Psychiatry, (2014年4月30日), http://cepuk.org/2014/04/30/council-evidence-based-psychiatry-launches-today-data-showing-dramatic-rise-mental-health-disability/ 2014年6月4日閲覧。 
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  7. ^ a b アメリカ精神医学会 2004.
  8. ^ うつ病対策の総合的提言」『日本生物学的精神医学会誌』(21巻3号)、2009年7月11日、158頁(2010年11月1日改訂)。
  9. ^ 島悟、厚生労働科学研究費補助金(労働安全衛生総合研究事業)「うつ病を中心としたこころの健康障害をもつ労働者の職場復帰および職場適応支援方策に関する研究」平成14年度~16年度総合研究報告書休業者の実態調査および事業場の意識調査」16-17頁。
  10. ^ 竹島正 et al. 2007
  11. ^ 世界保健機関 1992, p. 11 (翻訳書は 世界保健機関 2005, p. 5)
  12. ^ 清水栄司 et al. 2014, pp. 116-117
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参考文献[編集]

関係学会のマニュアル
国際機関
関係学会の用語集
医学辞書
その他

関連項目[編集]

外部リンク[編集]