急性腰痛症

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急性腰痛症（きゅうせいようつうしょう）とは突然、腰部に疼痛が走る疾患である。俗にぎっくり腰と呼ばれる。

[編集] 原因

腰痛とは腰背部に疼痛が起こることである。一般に腰背部痛の場合は後腹膜臓器の障害、運動器、皮膚の障害などが考えられる。後腹膜臓器の内科的な疾患の場合は重篤な場合が多く、腰痛の患者を見たらまずは内科的な疾患の否定を行うべきである。目安として視診で異常がない皮膚の疾患はほとんどない。後腹膜臓器の疾患の場合は安静時痛であり、体動で痛みが軽減しない（例外が膵炎で丸まった方が楽になる）のが特徴である。運動器の疾患の場合は運動痛がメインになるのが特徴である。整形外科に腰痛を主訴に外来受診をする患者は非常に多い。しかし発症時の症状が強烈な割に予後が良好であり1週間で約半数が、2週間から1か月で約9割が回復してしまうのが特徴である。家庭医を受診した急性腰痛患者の70％が診断不能で予後が良好でありヘルニアや圧迫骨折などの疾患が約15％であり癌や感染症が原因となるのは1％以下であるという統計がある。即ち、腰痛のみで運動器の疾患であろうと考えられたら急性腰痛症という診断でNSAIDsを2週間ほど処方し経過観察をするのが一般的である。

整形外科領域で腰痛を起こす疾患

[編集] 赤旗徴候

可能性が低いとはいえ重大疾患を初診時に見落とすわけにはいかないので赤旗徴候(red flags)となるエピソードを探すのが基本である。赤旗徴候としては以下のものが知られている。

1か月以上続く腰痛
夜間の安静時痛（寝返り時は除く）
50歳以上は癌、70歳以上は圧迫骨折の頻度が高い
癌の既往
体重減少
脊椎の叩打痛
発熱、細菌感染
外傷の既往
馬尾神経圧迫症状（膀胱直腸障害）
ステロイド使用

これらの徴候が見られた場合はさらなる精査が必要だが、該当がなければ画像診断なども不要と考えられている。一月経過して疼痛が持続したら精査を行うという形で十分である。

[編集] 内科的な疾患の除外

急性腰痛症として扱うには、腰背部痛を起こす内科学的疾患を除外できればよい。ここではそのアプローチを示す。それ以外の病歴によってその他の疾患が疑えた場合はそれぞれの項目を参照する。癌の既往などは非常に重要なエピソードである。

腰背部痛

腰背部痛のアプローチ: 基本的には皮膚、筋骨格系、後腹膜臓器、全身性の疾患を想定し診断していく。絶対に見逃してはならない疾患は内科学的な疾患が多く、整形外科の疾患としては致死的な疾患は少ない。全身性疾患としては、感染性心内膜炎や多発性骨髄腫、急性溶血反応（血液型不適合輸血）などがあげられる。
見逃してはならない腰背部痛を起こす疾患: 急性圧迫症状を伴う骨疾患や骨髄AVM破裂によるクモ膜下出血、膿胸、感染性心内膜炎、胆嚢炎、総胆管結石、急性膵炎、腎盂腎炎、大動脈解離、腹部大動脈瘤、腎梗塞、急性溶血反応があげられる。整形外科疾患のうち見逃してはならないのは脊髄圧迫を伴うものである。脊髄圧迫は膀胱直腸障害で鑑別すると良い。しびれ位では根症状の可能性が高い。麻痺がある場合は腰痛が主訴にならない。緊急手術となるのは脊髄圧迫による脊髄損傷と馬尾症候群、腹部大動脈破裂と急性大動脈破裂である。基本的には腰背部痛では内科的疾患を見落とさないようにすれば良い。整形外科的な疾患ならば病歴（急性、慢性）や可動域制限（制限がなくても痛みが変化するのかなど）、骨叩打痛、ラセーグ徴候、X線写真などをみれば診断がつくことが多い。また、整形外科的な疾患ならば発熱、悪寒などは原則として存在しない。
緊急性はないものの注意すべき疾患: 癌の骨転移や腸腰筋膿瘍、椎間板ヘルニア、脊椎圧迫骨折、脊柱管狭窄症などがあげられる。

[編集] 神経学的診察

脊椎、脊髄疾患が想定された場合は神経診断学の知識を用いて解剖学的診断や画像診断を行う必要がある。下肢への放散痛が認められる場合は椎間板ヘルニアが疑わしくなる。腰椎椎間板ヘルニアは9割位がL4/L5椎間板かL5/S1椎間板に起こると言われている。脊髄の解剖学的な特性からL4/L5椎間板の障害ならばL5のみの障害かL5とS1の障害が考えられ、L5/S1椎間板の障害ならばS1のみの障害となる。障害された神経根を調べるには反射、知覚、筋力を調べるべきである。

反射: 膝蓋腱反射:L4神経根が関わっている。これが低下すればL4障害を考える。; アキレス腱反射:S1神経根が関わっている。これが低下すればS1障害を考える。
知覚: L4:脛骨稜（すね）の内側; L5:脛骨稜（すね）の外側。第1指と第2指の間; S1:足のうら、外果の下
筋力: L4:足関節の内反と背屈; L5:足趾の背屈; S1:足関節の外反と底屈、足趾底屈

これらの神経学的所見によって解剖学的診断を行うことができる。より定性的な所見としては根症状をみる誘発試験がある。もっとも有名なのがラセーグ徴候（SLRテスト）と呼ばれるもので仰臥位で膝を伸展した状態で下肢を挙上する。殿部から膝下に痛みを訴えたらL5,S1の根症状ありということになる。挙上した脚の反対側が痛むことがありCrossed SLRという。FNSテストと呼ばれるものもありうつぶせの状態で膝を屈曲し下肢を持ち上げる。L3,L4の神経根が障害されていると大腿前面に痛みがはしる。

鑑別診断

下肢放散痛を認める場合も椎間板ヘルニア以外の疾患を念頭に置く必要がある。想定する部位としては股関節や骨盤である。股関節疾患の場合は股関節が外旋で拘縮することが多く、仰臥位で内旋障害がある場合が多い。骨盤病変、特に仙腸骨関節を診るにはニュートンの試験が有用である。これは仰臥位で腸骨を左右後方へ圧迫し、恥骨を後方へ圧迫する、続いてうつ伏せで仙骨を圧迫するというものである。痛みを訴えたら陽性で仙骨病変が想定できる。

[編集] 治療

MRIなどで診断がついた場合は手術の適応などが考えられるが、急性腰痛症のみの診断の場合は次のような治療が考えられる。基本的には筋力を鍛えて、痛くならないようにする以外どうしようもなく、サポートをする以外にできることはない。

ベット上安静（2日以内）: 治療として意味はない。しかし腰痛が激しい場合は日常生活を送るのには無理がある。
NSAIDｓ処方: 場合によって筋弛緩薬の併用も考える。
整体
理学療法: 温める、冷やすということだが害はない。
コルセット: 治療効果はないがこれがないと動けない患者もいる。
硬膜外注入: 仙骨ブロックはあくまで椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性脊椎症などの根症状に適応がある。
椎間関節ブロック

[編集] 参考文献

研修医当直御法度　ISBN 4895902668
CBR　手・足・腰診療スキルアップ　ISBN 4902470063
問題解決型　救急初期診療　ISBN 426012255X
骨太! Dr.仲田のダイナミック整形外科（上巻）ISBN 4903331288
骨太! Dr.仲田のダイナミック整形外科（下巻）ISBN 4903331296

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