健康保険制度

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健康保険被保険者証。いわゆる保険証。
政府管掌健康保険のもの。
（上：表、下：裏）

健康保険制度（けんこうほけんせいど）とは、日本の公的医療保険制度、すなわち社会保障のうち社会保険（医療保険）に分類され、健康保険に加入する被保険者が医療の必要な状態になったとき医療費を保険者が一部負担する制度をいう。

日本では「国民皆保険」とされ、生活保護の受給者などの一部を除く日本国内に住所を有する全国民（および日本に1年以上在留資格のある外国人）が何らかの形で健康保険に加入するように定められている（≠強制保険）。

[編集] 沿革

日本で最初の健康保険制度は、第一次世界大戦以後の1922年（大正11年）に初めて制定され、1927年（昭和2年）に施行された。

元は鉱山労働などの危険な事業に就く労働者の組合から始まったこの制度は徐々にその対象を広げ、市町村などが運営する国民健康保険制度の整備により国民皆保険が達成されたのは1961年（昭和36年）である。

[編集] 健康保険の種類

狭義には、政府管掌健康保険と組合管掌健康保険を指して健康保険という。

政府管掌健康保険（政管健保） - 健康保険組合を持たない企業の従業員で構成される。社会保険庁が運営。
組合管掌健康保険（組合健保） - 企業や企業グループ（単一組合）、同種同業の企業（総合組合）、一部の地方自治体（都市健保）で構成される健康保険組合が運営。平成20年4月1日現在、1502の健康保険組合が存在する。設立には厚生労働省が定めた設立認可基準に適合していることが必要である。健康保険組合は、本来、従業員である被保険者の利益・福利厚生の充実を図ることを目的に企業が設立するものであるが、従来より企業価値を高めるためのツールとして利用されるケースが多く、政治献金と引き換えに族議員らを介した不当な圧力・口利きが横行するなど、政治腐敗の温床ともなってきた。近年の少子高齢化等の影響による拠出金の負担増や、企業の経営合理化等による解雇や給与水準（標準報酬月額）の引き下げに伴う保険料収入の減少等により、赤字経営に陥る健康保険組合も多い。ひとたび解散ともなれば、市場における企業価値の低下を招き、連鎖的に企業本体が倒産するケースもある。特に、後期高齢者医療制度がスタートする2008年4月以降は、健康保険組合の解散が多発することが予想されることから、一部の投資家や市場関係者の間では、負の遺産と捉えて敬遠する動きも見られ、皮肉にも企業にとってマイナス効果を与える要因ともなりつつある。

広義では、企業の従業員以外の個人事業者および退職者、無職者等を対象としている国民健康保険や、船員保険、日雇保険、共済組合（公務員と私立学校教職員が対象）なども含む。

[編集] その他被雇用者が対象のもの

船員保険 - 船舶の船員。健康保険・雇用保険・労災保険を一つの制度で行っている。社会保険庁が運営する。
共済組合 - 国家・地方公務員、一部の独立行政法人職員、日本郵政グループ職員、私立学校教職員。民間で言う厚生年金制度も併せ持っている。

[編集] 国民健康保険

国民健康保険（国保） - 市区町村が行っている。
国民健康保険組合 - 自営業であっても同種同業の者が連合して、国民健康保険組合を作ることが法律上認められている。しかし、市町村国保の成立後（1959年）は、原則として新規設立を認めておらず、1972年の沖縄復帰以降は新規設立は1件もない。
- 国民健康保険は被保険者の払う保険料のほか、国庫支出金、都道府県支出金、組合保険からの老人保健拠出金や退職者給付拠出金などでまかなわれている。年齢構成的に高齢者が多いため、保険料（保険税）は高く、市区町村によって大きな差がある。
- 国民健康保険の保険料は所得等によって保険料が変わり、その計算方法は以下のような場合が多い。
  - 【保険料】＝【（前年世帯総所得－基礎控除額）×所得割保険料率】＋【均等割額×被保険者人数】＋【世帯平等割額】
  - 保険料率は各地方自治体によって異なるが、概ね5～10％程度である。
  - 賦課限度額や保険料軽減制度が設定されていることが多い。

[編集] 後期高齢者医療制度

詳細は後期高齢者医療制度で

75歳以上の者と後期高齢者医療広域連合が認定した65歳以上の障害者を対象とする医療保険制度であり、2008年 4月1日からスタートした。

保険者は各都道府県ごとの全市町村で構成される後期高齢者医療広域連合がであり、財源は被保険者の払う保険料、健康組合等が拠出する後期高齢者交付金、国、都道府県、市町村の補助や負担金ににより担われる。

ここでは、仕組みについては組合健康保険（組合健保）と政府管掌健康保険（政管健保）を対象に記載する。保険診療に際しては、組合健保や政管健保以外の健康保険も基本的に同一のルールに基づいている（医療機関を受診した際の本人の自己負担比率などの細部は異なる場合がある）。

[編集] （狭義の）健康保険の対象

健康保険（組合健康保険と政府管掌健康保険）は、一般企業の被雇用者（従業員）を対象としている。

[編集] 適用事業所

健康保険への加入は事業所（本社、支社、工場など）単位で行われ、健康保険が適用となる事業所は、加入が義務付けられている事業所(強制適用事業所)と、許可を受けて加入する事業所(任意包括適用事業所)がある。

強制適用事業所　
- 法人事業所
- 個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等を除く一般の事業所で従業員が5人以上の事業所
任意包括適用事業所
- 個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等の事業所
- 個人事業所のうち、飲食業・サービス業・農林漁業等を除く一般の事業所で従業員が5人未満の事業所

政府管掌健康保険の場合は事業所単位で適用されているが（内部の人事異動で転勤になった場合には管轄の社会保険事務所が変わるので、保険証を交換する）組合健康保険の場合は法人（企業）一括の単位で適用されている。

[編集] 被保険者

事業所が健康保険の適用を受けた場合、そこで使用されている被雇用者は原則として被保険者となる。

以下の場合は原則として日雇特例被保険者となる。ただし、適用事業所等において引き続く2月間に通算して26日以上使用される見込みのないことが明らかであるときとして社会保険事務所長等の承認を受けた場合はこの限りではない。詳細は、日雇健康保険で。

日々雇用される者で1ヶ月未満の者
2ヶ月以内の期間を定めて使用される者
季節的業務(4ヶ月以内)に使用される者
臨時的事業の事業所(6ヶ月以内)に使用される者

なお、健康保険の加入者は退職後も「健康保険任意継続被保険者」として最長2年間は被保険者となることができる。ただし、資格喪失の日の前日までに2月以上被保険者であり、資格喪失後20日以内に届出する必要がある。また任意継続被保険者の保険料は全額自己負担となり、納付期限までに納付しなかった場合は資格が喪失する。

短時間就労者(パートタイマー)として使用される者の加入については、身分関係ではなく、常用的使用関係の有無により判断される。具体的な取扱い基準については、次のようになっている。

1日又は1週間の勤務時間が、その会社で働いている一般の社員(従業員)の勤務時間の概ね4分の3以上であること。
1ヶ月の所定勤務日数が、その会社で働いている一般の社員(従業員)の概ね4分の3以上であること。

上記のいずれにも該当する場合、被保険者となる。

[編集] 給付内容

下記に掲げるもののほか、健康保険組合の場合は付加給付がある場合がある。

[編集] 被保険者本人

療養の給付
入院時食事療養費の支給
入院時生活療養費の支給
保険外併用療養費の支給-保険医療機関等で評価療養や選定療養を受けた場合（混合診療が例外的に認められる場合）に支給
療養費の支給-被保険者証を保険医療機関等に提示できないなど保険診療を受けられない場合に、上記の給付に代えて支給を受けられる制度
訪問看護療養費の支給
移送費の支給
傷病手当金の支給-療養のため労務に服することができない場合の所得保障として1日につき標準報酬月額の30分の1の額の3分の2に相当する金額を支給
埋葬料の支給-死亡時に5万円を支給
出産育児一時金の支給-出産時に35万円を支給
出産手当金の支給-出産のため労務に服することができない場合の所得保障として原則出産日の42日前から出産後56日の期間1日につき標準報酬月額の30分の1の額の3分の2に相当する金額を支給

[編集] 被扶養者

家族療養費の支給-療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び療養費の支給の家族版
家族訪問看護療養費の支給
家族移送費の支給
家族埋葬料の支給
家族出産育児一時金の支給

[編集] 自己負担金軽減のための支給

高額療養費の支給-療養の給付等の自己負担金が著しく高額になる場合に支給
高額介護合算療養費の支給-介護保険の自己負担金とあわせて自己負担金が著しく高額になる場合に支給

[編集] 保険料

健康保険は、厚生年金保険料と同様、事業主と被保険者で保険料を負担（折半負担）する。組合健保は、政管健保に比べ保険料率が低い組合が多いが、中には政管健保の保険料率（82‰）を超える財政基盤の脆弱な組合が存在する。保険料は被保険者の標準報酬月額及び標準賞与額に保険料率を乗ずることにより計算される。

保険料額＝報酬×保険料率

健康保険法で、報酬とは「通勤交通費、賃金、給料、俸給、手当、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働者が労働の対償として受けるすべてのものをいう。（健康保険法第３条第５項）

※給与所得が同額の場合、通勤交通費が多いほど、保険料が上がり、実質の手取りが減少する。

標準報酬月額

被保険者の報酬月額に基づき、標準報酬月額等級表の等級区分によって定められる。

（平成19年４月現在：58,000円～1,210,000円の47等級。）

標準賞与額

被保険者の賞与(ボーナス等で3ヶ月を超える期間ごとに支給されるもの)に基づき、千円未満端数を切り捨てて決定する（上限額あり）。

※全てを報酬と扱う反面、上限を設定

賞与額が年度累計額５４０万円を超えた場合は、超過分について保険料賦課の対象になりません。

全給与が賞与として支払われる場合は、年度累計額が５４０万円を超過した部分につきましては保険料賦課の対象となりません。

[編集] 保険診療

※ここからは広義の健康保険（国保、船員保険、共済組合含む）についての内容である。

広義の健康保険を利用し医療を受ける「保険診療」は、被保険者が保険者から発行された被保険者証を保険指定された医療機関等に提示し、保険医指定された医師や歯科医師や柔道整復師によって行われる。はり師、きゅう師、あん摩マッサージ指圧師は医師の同意書により行うことが可能。保険診療には「診療報酬」が定められている。保険診療を受ける被保険者は診療報酬の一部を医療機関に支払い、残りの診療報酬は保険者から医療機関へ支払われる。このとき医療機関が保険者に請求する診療明細をレセプトと呼ぶ。

病院と診療所の役割分担の推進を図る観点から、一定規模の病床を有する病院は、他の保健医療機関からの紹介なしに初めてその病院を受診した患者から、初診料に相当する特別料金を徴収することができる。患者が自己の選択により保険制度の想定を超えたサービスを求めたと解釈されることが徴収の根拠であり、厚生労働大臣が認めるものである。この料金は社会的にみて妥当な範囲で病院が定めることができるため、一般に通常の初診料よりは高く、病院ごとに異なっているが、社会保険事務局への届出が必要であることから、健康保険制度の枠組み内の制度であり、病院が自由裁量によって定めるプレミアム料金、ブランド料というわけではない。

保険で認められていない治療法（未認可の治療薬など）や、要医療状態以外に対する医療行為（通常の歯列矯正や美容整形など）では健康保険は利用できない。また、保険で認められている治療法であっても、保険を利用せずに治療することが可能である。これらの場合、診療報酬は医療機関の裁量で設定することができ、全額患者の自己負担となる。このような診療を自由診療（保険外診療）と呼ぶ。

一連の医療行為の中で保険診療と自由診療が混在することは、混合診療と呼ばれ一部の例外を除いて認められていない（2004年現在、解禁について政府内で検討中である）。事実上の運用としては、診療の一部でも保険で未認可の医療行為が含まれていれば、それは自由診療として全額自己負担となっている。しかし医学は日進月歩であり、未認可であっても学問的には確立された治療法も存在するため、保険制度とつじつまを合わすため、架空の病名をレセプトに記載する「レセプト病名」という行為が半ば常識となっている。

なお、通常の出産（自然分娩）は保険の適用にならないが（申請して、後日、出産育児一時金として1児あたり35万円が支給される）、何らかの事情で帝王切開などの異常出産を行ったり、母体に異常が発生したような場合では保険の対象である。

また、労災保険の対象となる仕事上の病気やけがについては、健康保険は適用されない。健康保険法第95条により、他者の行為による疾病（暴力、傷害、交通事故、献血副作用）について健康保険で支払った場合には健康保険組合に求償権が生じる。

[編集] 交通事故と健康保険

交通事故の場合も労災等に該当しない限りは健康保険の対象になる（労災等の対象になる場合は、労災等の対象）。もっとも、この場合、健康保険組合や社会保険事務所に第三者行為による傷病届を遅滞なく提出しなくてはならない。窓口では本人が3割の負担金をいったん支払わなければならない。そして、後日加害者に7割が請求されることとなっている。

相手がある場合には、レセプト（診療報酬請求書）に「第三者行為」であることを記載しなければならない。この記載がないと、保険者は負担した医療費を交通事故の過失割合に応じて、加害者に請求することができない。

病院側としては自由診療の方が診療報酬が高いため、健康保険の利用を基本として嫌がる。逆に、加害者（保険会社）側としては、賠償金を低く抑えたいため健康保険の利用を奨める傾向がある。保険者（政府・健康保険組合）は、健康保険を交通事故には使用して欲しくないという状況にはある（任意保険未加入加害者への請求ができない場合や請求のコストがかかるため）。

被害者は自由診療によるメリットとして十分な初期医療行為を受かられる点がある。しかし、自賠責の上限が120万円までなので、入院費などそれを超える治療費がかかり、相手が任意保険に加入していない場合や被害者側の過失が大きい場合などは、健康保険を利用した方が被害者としての自己負担は抑えられることにはなる。ただ、病院側が事故での健康保険による診療をいやがるという面ではデメリットということができる。

医療機関経営から言えば、わざわざ高収入の自由診療を捨て、低収入である保険診療を選ぶ理由は無い。また、交通事故は手続きが煩雑で利害関係も複雑であり、保険会社によっては支払いが滞ったり遅れる場合がある。医療機関側としては、その交渉に難渋している例が多く見られるのが実情である。

[編集] 鍼灸治療と健康保険

鍼・灸・マッサージも健康保険で治療を受けられる場合がある。

ただし、医師からの、神経痛、リウマチ、腰痛、頸椎捻挫などの適応疾患である旨の診断結果を記載した同意書の交付が必要で、また施術者が各都道府県の保険鍼灸マッサージ師会に所属していなければならない。詳しくは、保険鍼灸マッサージ師会を参照。

[編集] 外国の医療保障制度

ドイツは世界で初めて公的医療保険制度を導入した国として知られるが、西欧の先進諸国では、加入者の範囲や保険料の高低、税金の投入率等は様々であるがほとんどの国で公的医療保険制度がある。先進国で例外的なのがアメリカとイギリスである。アメリカ合衆国の公的医療保険制度はメディケアと呼ばれる高齢者対象の制度で、高齢者以外は自由診療である。そのため、医療費の窓口負担は非常に高額で、多くの国民は民間保険会社の医療保険に加入している。イギリスはNHS（国民保健サービス）と呼ばれる租税を財源とした医療制度を実施しており、社会保険ではないのが特徴である。

[編集] 外国で病気やけがで医療機関を受診する場合

外国では日本の健康保険は使えないが、外国でけがや病気になって現地の医療機関を受診した場合、国外で支払った医療費について、帰国してから加入している健保組織に請求することのできる海外療養費という制度がある。ただし、手続きには診療内容明細書（診療の内容、病名・病状等が記載された医師の証明書）と領収明細書（内訳が記載された医療機関発行の領収書）、およびこれの和訳文が必要となる上、健康保険から支給される金額は日本での同様の病気やけがの医療費（標準額）を基準に算定されるため、外国でかかった医療費が高額な場合は健康保険から戻される割合が低いことがある。

また、救急車代（外国では基本的に救急車は有料）などは対象にならないことや、一時的に医療費を立替払いする必要が生じるため、海外旅行傷害保険を契約（クレジットカードによっては標準でセットされていることも多い）しておくと、医療費の請求を保険会社に回すことができ、主要国では現地での日本語によるサポートが受けられることが多い。海外旅行傷害保険から医療費が保険金の形で降りても、健康保険の海外療養費の支給額が減額されることはないとのこと。[1]

[編集] 退職後の健康保険

2ヶ月以上の健康保険の加入期間のある人は、退職の翌日から20日以内に住所地を管轄する社会保険事務所又は健康保険組合に申請する事によって最高2年間引き続き健康保険に加入する事ができる。

必要な書類は印鑑・身分証明書（前保険証の記号番号がわかる場合にはその物）・被扶養者がいれば所得確認のできるもの又は離職票。義務教育までの子・学生については不要。同居が条件の被扶養者については住民票が必要である。前年の所得で保険料の決まる国民健康保険と比べて、保険料が割安になる場合がある。

保険料は事業主負担がなくなるので基本的に天引きの金額の2倍になる(ただし上限あり)。

保険料は毎月10日が納付期限となり（土日祝の場合は翌営業日）、未納であれば翌日から資格喪失となる。資格喪失する条件として滞納喪失以外に、死亡・就職がある。滞納喪失後納付することはできないが保険者が未納について相当な理由があると認めた場合にはこの限りでないが、原則天災地変等が理由としての未納以外は許容されない。納付後、同月内に健康保険の被保険者となった場合には後日還付される。

[編集] 保険診療の問題点

保険証を使っての治療全般に言えることであるが、健康保険証不正使用による診療費(療養費)詐欺問題がある。例えば、従事者や来院していない患者の健康保険証を使用しての患者水増しである。また無免許施術者の治療行為での不正請求が問題視されている。
病院・診療所・接骨院では、保険請求ができる制度を利用したマッサージ等の行為をする者がある。これについてあん摩マッサージ指圧師の側からの不満や批判が高まっている。

[編集] 関連項目

[編集] 外部リンク

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このテンプレートは分野別のスタブテンプレート（Wikipedia:スタブカテゴリ参照）に変更することが望まれています。ただし、サーバー負荷軽減のため、スタブテンプレートの変更は加筆とともに行ってください。

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カテゴリ: 社会保険 | 医療 | スタブ