びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫

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びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫
分類及び外部参照情報
Diffuse large B cell lymphoma - cytology low mag.jpg
ICD-10 C83.3
ICD-O: M9680/3
eMedicine article/202969
MeSH D016403
プロジェクト:病気Portal:医学と医療
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びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫(びまんせいだいさいぼうがたBさいぼうせいリンパしゅ、: diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)は、小型リンパ球の2倍を超えた、あるいは正常の組織球の核と同等かそれ以上の大きさの核を有する大型のB細胞性の腫瘍細胞が、びまん性の増殖を示す疾患である。生物学的・臨床病理学的に異種なものを包括した疾患概念のため、後述するようにさらに細かな分類がなされている。

一部のDLBCLは、低悪性度リンパ腫(主に濾胞性リンパ腫)からの組織学進展から形質転換したものである。

疫学[編集]

本邦では全悪性リンパ腫の33.3%を占める[1]

病因[編集]

一部のDLBCL(高齢者EBV陽性DLBCL, 慢性炎症関連DLBCLなど)はEBウイルスによるB細胞の腫瘍化が病因とされるが、それ以外のほとんどのDLBCLの病因は不明である。

組織学的分類[編集]

WHO分類第4版[2]での分類を示す。

  • Diffuse large B-cell lymphoma, NOS
    • Common morphologic variants ― 以下の3種の区分は1988年に提唱されたupdated Kiel分類を踏襲した分類
      • Centroblastic
      • Immunoblastic
      • Anaplastic ― 上記2種類に該当しないほど強い異型性の巨核・多核細胞からなるもの。
    • Rare morphologic variants
    • Molecular subgroups
      • Germinal center B-cell-like (GCB)
      • Activated B-cell-like (ACB)
    • Immunological subgroups
      • CD5-positive DLBCL ― DLBCL全体の10%程度を占め、CD5陰性DLBCLと比べて予後が悪い[3]
      • Germinal center B-cell-like (GCB)
      • Non-germinal center B-cell-like (GCB)
  • Diffuse large B-cell lymphoma, subtypes
    • T細胞組織球豊富型LBCL (T-cell/histiocyte-rich LBCL: THRLBL)
    • 中枢神経原発DLBCL (Primary DLBCL of the CNS)
    • 皮膚原発びまん性大細胞型B細胞性リンパ腫, 足型 (Primary cutaneous DLBCL, leg type: PCDLBCL, leg type)
    • 高齢者EBV陽性DLBCL (EBV positive DLBCL of the elderly)

他の大細胞型B細胞性リンパ腫[編集]

これらはWHO分類第4版では独立した疾患分類となっている。下記に該当しないものが、上記の狭義のDLBCLである。

  • 慢性炎症関連DLBCL (DLBCL associated with chronic inflammation)
  • 縦隔(胸腺)原発DLBCL (Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma: PMBL)
  • 血管内大細胞型B細胞性リンパ腫 (Intravascular large B-cell lymphoma)
  • Lymphomatoid granulomatosis: LYG
  • ALK陽性大型B細胞リンパ腫 (ALK-positive LBCL) ― 通常CD20陰性のためリツキシマブ無効
  • 形質芽球性リンパ腫 (Plamablatic lymphoma: PBL)
  • HHV8関連多中心性キャッスルマン病に生ずる大細胞型B細胞性リンパ腫 (LBCL arising in HHV8-associated multicentric Castleman disease: LBCL in HHV8 MCD)
  • 原発性滲出リンパ腫 (Primary effusion lymphoma: PEL)

境界型[編集]

他のリンパ腫との中間的な特徴を有し分類不能なもの

  • B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma
  • B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma

検査所見[編集]

病理組織所見[編集]

  • 組織像
    • 典型像ではリンパ節の正常構造が消失し、大型の腫瘍細胞がびまん性に増殖する。
  • 免疫学的表現型
    • B細胞マーカー(CD19, CD20, CD22, CD79a, PAX5[注釈 1])が陽性となるが、症例によってはいくつかが陰性になる。
    • Anaplasitc variantはCD30陽性が多い。
    • CD5陽性DLBCLはサイクリンD1陰性という点でマントル細胞リンパ腫のblastoid variantとは区別される。
    • Ki-67の陽性率は通常40%以上と高いが、バーキットリンパ腫(99%以上)ほどは高くないので鑑別点となる[4]
  • 遺伝子検査 ― 病理組織のFISHなどで検査を行う
    • 濾胞性リンパ腫で見られるt(14;18)BCL2-IgHが約30%に見られる。
    • BCL6遺伝子を含む3q27領域の異常を約30%で認める。

一般検査所見[編集]

  • 血液検査所見ではLDHの上昇を認めることがある。予後因子の一つである。また可溶性IL-2受容体が上昇することが多い。
  • 画像検査所見(CT, FDG-PET)は病期分類に不可欠である。

診断[編集]

  • 病変の生検などで上記の組織学的所見を認めれば本症と診断される。
  • 他の一般的な悪性リンパ腫と同様に、病期分類はAnn Arbor分類が、予後予測は国際予後因子を用いる。

治療[編集]

病期・部位や年齢・合併症に応じて治療を決定するが、主に以下の治療が選択される。

  • 限局期であれば、化学療法であるCHOP療法リツキシマブを加えたR-CHOP療法を3コースまたは6コースの後、放射線照射を行う[5](高齢者ではCHOP療法のドキソルビシンを、より心毒性が少ないとされるピラルビシンに替えたTHP-COPが用いられることがあるが、コンセンサスが得られている訳ではない)。CHOP療法よりリツキシマブ追加療法の方が6年無増悪生存率、6年総生存率が有意に高いと示されている[6]が、3コースでは晩期再発が多いとの報告もあるため、今後の報告が待たれる。
  • 進行期であれば、R-CHOP療法を6コースまたは8コース[注釈 2]行う。これもリツキシマブ併用療法の方が奏効率、無増悪生存率、総生存率いずれも優れていることが示されている[6][7]が、国際予後指標の予後不良群においては再発が多いため、若年者においてはR-CHOP療法6コース後に自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行う事が検討される[8]
  • 再発・難治例にはR-ESHAP、R-ICEなど、CHOPとは異なる抗腫瘍薬の組み合わせによる化学療法を行う。自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法も推奨される[9]
  • 中枢神経原発または浸潤(脊椎原発あるいは視神経を含む脳神経浸潤など)がある場合は、CHOP療法の抗腫瘍薬は血液脳関門を通過しないので、シタラビン大量療法、メトトレキサート大量療法(メトトレキサート・ロイコボリン救援療法)などが行われる。なおリツキシマブも併用されるが、血液脳内関門を通過しないので中枢神経以外に伝播した可能性のある病変に対しての効果を期待して投与される。リツキシマブの髄注投与は臨床試験は行われている[10]ものの標準的な治療ではない。
  • 精巣原発の場合は中枢神経再発および対側での再発が多い[注釈 3]ため、R-CHOP療法6コースまたは8コースにメソトレキセート髄腔内投与4回および対側精巣への放射線照射が行われる[11]
  • 胃原発の場合は、Lugano分類のI期、II1期を限局期、II2期以降を進行期として扱う。限局期、進行期それぞれの治療は通常のDLBCLに準じる[12][13]

予後[編集]

  • 初発限局期の低リスク若年者(60歳以下)にR-CHOPを行った予後は5年全生存率は80%程度[6]である。
  • 初発進行期の70歳以下の患者にR-CHOPを行った8年生存率は60%弱である[14]
  • 若年者の再発・再燃症例に対し自己末梢血幹細胞移植併用大量化学療法を行った3年全生存率は約50%である[9]

脚注[編集]

注釈[編集]

  1. ^ 伊藤智雄. “PAX5”. 免疫組織データベース~いむーの. 神戸大学病院病理部. 2014年3月11日閲覧。
  2. ^ これはこれまでに行われたCHOP療法の比較試験が、6コースのものと8コースのものがあることによる。6コースと8コースの比較試験は行われていないため、このような記載となる。
  3. ^ 10年間累積の中枢神経再発が10%

出典[編集]

  1. ^ “The world health organization classification of malignant lymphomas in japan: incidence of recently recognized entities. Lymphoma Study Group of Japanese Pathologists.”. Pathol Int. 50 (9): 696-702. (2000). PMID 11012982. 
  2. ^ Swerdlow SH, et. al WHO classification of Tumours of Haematpietic and Lymphoid Tissue. IRAC Press, Lyon, 2008
  3. ^ Yamaguchi M (2002). “De novo CD5+ diffuse large B-cell lymphoma: a clinicopathologic study of 109 patients.”. Blood 99 (3): 815-21. PMID 11806981. 
  4. ^ Nakamura N (2002). “The distinction between Burkitt lymphoma and diffuse large B-Cell lymphoma with c-myc rearrangement.”. Mod Pathol. 15 (7): 771-776. PMID 12118116. 
  5. ^ Persky DO (2008). “Phase II study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-field radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-cell lymphoma: Southwest Oncology Group study 0014.”. J Clin Oncol. 26 (14): 2258-63. doi:10.1200/JCO.2007.13.6929.. PMID 18413640. 
  6. ^ a b c Pfreundschuh M (2006). “CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group.”. Lancet Oncol. 7 (5): 379-91. PMID 16648042. 
  7. ^ Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol. 2005 Jun 20;23(18):4117-26. Epub 2005 May 2.
  8. ^ Stiff PJ, et al. ASCO 2011. Abst. 8001.
  9. ^ a b Gisselbrecht C (Sep 2010). [http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=3664033 “Salvage regimens with autologous transplantation for relapsed large B-cell lymphoma in the rituximab era.”]. J Clin Oncol. 28 (27): 4184-90. PMC 3664033. PMID 20660832. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=3664033. 
  10. ^ 非ホジキンリンパ腫”. がんプロ.com. 2014年3月11日閲覧。
  11. ^ Vitolo U (Jul 2011). “First-line treatment for primary testicular diffuse large B-cell lymphoma with rituximab-CHOP, CNS prophylaxis, and contralateral testis irradiation: final results of an international phase II trial.”. J Clin Oncol. 29 (20): 2766-72. PMID 21646602. 
  12. ^ Wöhrer S (2004). “Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone (R-CHOP) for treatment of early-stage gastric diffuse large B-cell lymphoma.”. Ann Oncol. 15 (7): 1086-90. PMID 15205203. 
  13. ^ Tanaka T (2012). “Retrospective analysis of primary gastric diffuse large B cell lymphoma in the rituximab era: a multicenter study of 95 patients in Japan.”. Ann Hematol. 91 (3): 383-90. doi:10.1007/s00277-011-1306-0. PMID 21822617. 
  14. ^ Ohmachi K (2011). “Phase III trial of CHOP-21 versus CHOP-14 for aggressive non-Hodgkin's lymphoma: final results of the Japan Clinical Oncology Group Study, JCOG 9809.”. Ann Oncol. 22 (6): 1382-91. doi:10.1093/annonc/mdq619. PMID 21196441. 

関連項目[編集]